核心要点梳理

（一）膈肌脚缝合方法及材料选择

间断缝合技术：采用非吸收多股编织缝线（如1-0或2-0号），从远心端向近心端间断缝合关闭两侧膈肌脚，最上方一针距离食管下端0.5~1.0cm，避免术后狭窄。这种技术操作相对灵活，可以根据实际情况调整缝合间距，适用于多种情况。

连续缝合技术：采用单股不可吸收缝线（如聚丙烯或聚四氟乙烯）或不可吸收倒刺缝线进行全层贯穿缝合，起始于左右膈肌脚底部，向头侧连续缝合至食管。连续缝合可显著缩短手术时间，且张力分布更均匀，但需注意线结滑脱风险，建议首尾两端各加固一针。

缝合材料选择：优先选用不可吸收缝线，如2-0 Prolene 缝线、2-0 Ethibond 缝线、2-0 Spiral Polypropylene 缝线等。这些缝线具有良好的组织相容性和长期稳定性，能够有效降低术后复发风险。

（二）HH手术应用补片修补的指征

常规应用补片的局限性：目前在HH 修补术中常规应用补片进行加强修补缺乏强有力的循证医学证据支持。多项研究显示，使用补片修补与单纯缝合修补在复发率、生活质量及满意度等方面差异无统计学意义。

特殊情况下的补片应用：

巨大HH（缺损面积>10cm²、裂孔直径≥5cm 或超过1/3胃体进入胸腔）和复杂型HH：使用补片修补可显著降低复发率。例如，一项随访3.3年的RCT研究显示，使用补片修补的巨大HH患者术后复发率为0，而单纯缝合修补术后的复发率为22%。

复发型HH：复发型HH患者多存在膈肌脚薄弱、缺损较大或裂孔张力较大等情况，使用补片进行加强修补可降低复发风险。

膈肌脚薄弱：膈肌脚薄弱时，使用补片修补能够提供额外的支撑，减少术后复发。

（三）HH补片材料的选择

不可吸收的合成补片：具有优异的力学强度，适合巨大及复杂HH。常见的合成补片包括胶原膜聚酯防粘连补片、钛化聚丙烯防粘连补片以及L-丙交酯-己内酯共聚物膜防粘连补片。这些补片能长期保持修补部位的强度，并避免补片与脏器之间的粘连。

可吸收的生物补片：具有良好的相容性和可降解等优势，可避免补片相关并发症。生物补片主要来源于猪小肠黏膜下层、猪真皮胶原基质、牛心包和膀胱基质等。一项RCT研究显示，使用生物补片和合成补片修补HH，在术后1年的复发率、改善术后症状及提升生活质量方面具有相似效果。

生物可吸收合成补片：兼具力学强度与可吸收特性，安全性较好。例如，P4HB补片在复发HH中的应用显示，术后随访>5年，复发率较低，且未出现补片有关的并发症。

（四）补片的形状和覆盖范围

U型补片：应用最为广泛。U型补片可以半环绕食管放置于食管下方，固定于膈肌脚上，覆盖食管后方和侧方区域。其形状设计与食管裂孔及周围组织的解剖结构更为匹配，能更好地贴合食管裂孔的轮廓，术中操作简单，可提供更稳定的修补效果。

Keyhole型补片：可360°覆盖食管周围，但可能引起吞咽困难或补片侵蚀食管等并发症。一项研究显示，Keyhole型补片组的术后吞咽困难发生率高于U型补片组。

（五）补片固定方法及材料选择

钉枪固定：使用钉枪固定补片具有高效稳定的固定效果，钉合点分布均匀，能分散腹腔内压力，减少补片移位风险。常用的钉枪包括可吸收钉枪，固定方法可采用“对位对线”法，减少钉的使用数量。

缝线固定：是一种经典且灵活的补片固定方式，尤其适用于需要精准解剖复位、精细张力调控或复杂解剖条件的病例。不可吸收缝线持久锚定，适用于巨大疝患者，可促进补片与宿主组织融合。

医用胶固定：常用的医用胶包括纤维蛋白胶、氰基丙烯酸酯胶等。医用胶可减少组织损伤，通过分子间作用力黏合补片与组织，避免缝线或钉枪对膈肌或迷走神经等的损伤，尤其适合修补膈肌薄弱或解剖结构复杂的病例。

（六）折叠瓣的缝合以及材料选择

胃底折叠方式：根据食管pH值测定和食管下端括约肌的压力进行选择，常见的术式包括Nissen、Toupet和Dor胃底折叠术。Nissen胃底折叠术将胃底围绕食管下段360°，Toupet胃底折叠术形成270°的“半环绕”结构，Dor胃底折叠术包绕食管180°。

折叠瓣的固定：用2-0 Prolene缝线将折叠瓣缝合固定在补片和膈肌脚上面，形成“四位一体”的稳定抗反流结构。这种结构能够有效恢复食管下端括约肌压力，限制反流。

缝线选择：胃底折叠环需长期维持张力，优先选择不可吸收缝线，如单股不可吸收缝线（如Prolene）及多股编织不可吸收线（如Ethibond），避免因缝线降解导致折叠失效。

小结

《腹腔镜食管裂孔疝修补手术材料选择及操作方法专家共识》为临床医生提供了详尽的指导，从补片应用指征到材料选择，从补片形状到固定方法，再到折叠瓣的缝合，均给出了明确的建议。共识强调，在补片应用指征方面，对于巨大HH、复杂型及复发HH以及膈肌脚薄弱患者，建议放置补片以加强修补、降低复发率。在补片材料选择方面，合成补片力学强度优异，适合巨大及复杂HH；生物补片相容性好，可降解，能避免补片相关并发症；生物可吸收合成补片兼具力学强度与可吸收特性，安全性较好。对于补片的形状，U型补片因贴合解剖结构、操作简便且修补稳定，应用最多。补片的固定方法包括钉枪、缝线和医用胶，各有优势与适用场景，需依据患者情况选择。膈肌脚缝合是核心步骤，连续缝合可缩短时间，均匀张力；间断缝合在巨大疝及老年患者中复发率更低，均推荐使用不可吸收缝线。这些指导意见将有助于降低术后复发风险，规范临床操作，提高手术疗效。

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