作者：成都体育学院附属体育医院     申杰

随着人口老龄化程度的不断加剧，骨质疏松性骨折的患病率逐年上升，骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）的发生率也逐渐升高，已成为我国目前重要的公共健康问题，给患者和社会带来了沉重的经济负担。根据病情，OVCF可选择保守、微创或开放手术治疗。微创手术包括椎体成形术（PVP）和椎体后凸成形术（PKP）。开放手术常见的是骨水泥强化椎弓根螺钉内固定术（CAPSI）。骨水泥的注入，在治疗疾病的同时，还能极大地减少卧床相关并发症的发生，但其他相关并发症的报道也逐渐增加，其中骨水泥肺栓塞（PCE）为最严重的并发症之一，一旦出现临床症状，其危害是极其严重的，甚至危及生命。因此，必须引起临床医生的足够重视。现就PCE的相关研究进展进行综述。

PCE的发生率

骨水泥强化技术最常报告的并发症是骨水泥渗漏，而关于骨水泥渗漏率的报告中，各研究的结果差异较大，波动在13.6%~93.6%。一旦骨水泥渗漏到椎体静脉丛，最后可能迁移到肺动脉并诱导最严重的并发症之一——PCE。据大量文献统计，在PVP/PKP的病例中，PCE发生率为0.9%~26.0%，CAPSI为2.3%~28.6%，癌症患者发生率更高。而许多学者认为，因缺乏术后常规的肺部影像学筛查，或术后仅行胸部X线片而非CT检查，PCE的实际发病率被忽视和低估了。虽然PCE患者大多是无症状的，但致命性PCE的报道越来越多，包括急性呼吸窘迫综合征、肺梗死、高碳酸血症等，甚至心脏骤停和死亡。这些严重并发症的出现，让我们有理由认为PCE的风险可能被低估了。而骨水泥渗漏率和PCE的发生率的报告差异较大，可能正说明了相关研究的局限性，以及学者们对相关危险因素认识和探索的不足。因此，必须认识到这种潜在致命并发症，意识到不断提高对PCE危险因素的认识，改进术前计划并降低PCE的发生率，对于提高手术的安全性、降低医疗成本等方面的重要意义。

PCE的发生机制

椎体静脉系统由椎内、硬膜外和椎旁3套无瓣膜的静脉网组成；椎体静脉丛向前走行，汇入椎体前外静脉丛，进入下腔静脉；或向外走行汇入腰升静脉或肋间静脉，通过奇静脉或半奇静脉汇入上腔静脉。正是由于椎体静脉丛汇入了腔静脉，当骨水泥渗漏入椎体静脉系统后往往容易引发肺栓塞。Kim等重点分析了发生PCE的危险因素，认为骨水泥渗漏入下腔静脉是其重要的危险因素。Venmans等的研究显示，奇静脉中的骨水泥渗漏也是发生PCE的危险因素。这与目前大多数研究结果相一致，认为静脉骨水泥渗漏与PCE之间存在着必然相关性。

PCE的临床表现

PCE可分为周围栓塞和中心栓塞，其临床症状轻重不一。PCE患者大多是无症状的，但出现呼吸困难、咳嗽、咳血、胸闷、胸痛、心律失常、发热等症状，甚至危及生命的重症报道逐渐增多。此外，PCE的发生还可能引发血氧饱和度、血压、动脉血气以及心电图异常改变等。尤其合并心、肺功能障碍的患者，一旦发生PCE，可能导致严重后果。因此，术中、术后需密切观察患者的病情变化，一旦疑为PCE，需要尽早明确诊断。必要时迅速进行抗栓和支持性治疗。

PCE的诊断

PCE的诊断主要依赖于影像学检查和临床表现。肺纹理密度增高影是PCE的影像学表现，脂肪栓塞、血栓栓塞、肿瘤栓塞等其他原因导致的肺栓塞，由于栓子密度较低，常规胸片和CT的检查中栓子并不显影，并不难与PCE进行鉴别。而与CT相比，X线片对骨水泥渗漏检出率相对较低，因此，目前CT检查仍是明确骨水泥渗漏的最佳影像学方法。此外，在是否有必要行肺部增强CT扫描检查以明确PCE的问题上，Kim等认为，胸部CT平扫足以明确肺动脉分支内的高密度骨水泥栓子，增强扫描高密度对比剂反而可能掩盖骨水泥栓子，从而影响PCE的诊断。综上，虽然有学者提倡PVP后常规行CT检查以明确是否有骨水泥渗漏及渗漏部位。但考虑患者临床症状、所接受辐射量、医疗费用等多方面因素，建议术后可常规行胸部X线检查以助早期发现PCE，而对于有肺栓塞相关症状或/和大量骨水泥渗漏的患者，需进一步完善胸部CT以明确诊断，尽早予以干预治疗。此外，虽然不如CT直观清晰，超声心动图和核磁共振成像等辅助检查也有助于PCE的诊断。

PCE的危险因素

手术    骨水泥的注入量   OVCF患者行PVP/PKP时，骨水泥的注入量并非一成不变。理论上讲，随着骨水泥注入量的增加，椎体内压力升高，骨水泥渗漏的风险逐渐增大。Barr等研究发现，当胸椎注入2~3mL、腰椎注入3~5mL骨水泥时，绝大部分患者疼痛得到缓解。并且相关的体外生物力学研究表明，注入2mL骨水泥即可恢复椎体强度。正如Sun等的研究显示，术后效果与骨水泥体积之间没有必然的关系，因此无需冒PCE的风险去追求更好的骨水泥分散。同PVP/PKP的相关研究结果，Guo等的研究表明，CAPSI后骨水泥渗漏与骨水泥剂量呈正相关。在大多数的研究中，当骨水泥注入量为1~3mL时，椎弓根螺钉的抗拔出力可显著提高。在Frankel等的研究中，每个椎弓根内骨水泥注入量<2.8mL与>5.5mL同样有效，建议在椎弓根螺钉强化过程中使用较低剂量的骨水泥，这与Chang等研究结果相一致。因此，术中在权衡诸多因素后，需严格控制骨水泥的注入量，以降低术后PCE的发生率。

治疗椎体数量和螺钉的数量   从理论上讲，随着治疗椎体及置入螺钉数的增多，对骨质及周围软组织的损伤增加，势必增加了骨水泥渗漏的风险。在Sun等和Potet等关于PVP/PKP的研究中显示，术中治疗椎体的数量与骨水泥渗漏呈正相关。Zou等的研究认为，3个或3个以上椎体骨折的患者发生PCE的风险显著增加。而与CAPSI相关的研究表明，骨水泥渗漏、PCE风险也随着置入骨水泥及螺钉数量的增加而增加。因此，术中不能一味追求内固定的稳定。

胸椎  对于胸椎进行骨水泥强化手术治疗，也被认为是发生PCE的风险因素。Janssen等认为，胸椎和胸腰段的强化固定是PCE发生的风险因素，这可能与此节段的螺钉数量多、靠近肺静脉和心脏等因素相关，而与腰椎相比，胸椎行骨水泥强化后PCE的风险进一步增加，这与骨水泥强化术的多项研究结果相符。因此，在进行胸椎强化的时候，更需要仔细操作、密切监测，高度警惕骨水泥的渗漏以及PCE的发生。

其他   在手术时机选择方面，Zou等认为，骨折2周内手术PCE的风险显著高于骨折2周后手术的患者，这方面的报道相对较少，仍需进一步探索与研究。此外，从理论上讲，注射速度过快、注射压力过大、手术技术不熟练或手术经验不足都更容易引起骨水泥渗漏，从而诱发PCE。因此，手术的制定与操作都需要经验丰富的医生和医疗团队，在确保术中安全的同时，做好术后的安全保障。

骨水泥材料     骨水泥的黏度也被认为是PCE的重要风险因素。骨水泥黏度是其本身的硬度和流动性结合的体现，它对于骨水泥的使用效果以及渗漏风险都具有重要影响。目前聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）作为临床上常用的骨水泥置入材料，具有黏度低、易注射、固定稳定、强度高和止痛迅速等多种优点，得到广泛的临床应用。不同黏度的骨水泥在水粉混合的要求上也有所不同，Krueger等建议，骨水泥在注射前应该具有黏稠的“牙膏状稠度”，使用太薄或液化的PMMA可能会有渗漏的风险。Bohner等和Baroud等的实验模型和结果表明，通过增加骨水泥黏度可以大大减少骨水泥的外渗。因此，骨水泥作为骨科手术常用的医用材料，应根据具体的手术需求和患者的具体情况，选择合适的黏度类型，并严格按照操作规范进行，以尽可能降低渗漏的风险，避免PCE等相关并发症的发生。

个体差异     某些基础疾病可能影响骨水泥的渗漏而导致PCE。Ren等和Janssen等认为有心肺系统疾病史是骨水泥渗漏的危险因素。Mansour等分析了102例接受PVP治疗的癌症患者，结果显示，多发性骨髓瘤患者最有可能发生PCE，其次是乳腺癌患者，然后是淋巴瘤。Guo等研究结果表明，在接受CAPSI的患者中，既往PVP/PKP也是PCE发生的危险因素。而与接受PKP手术的患者相比，接受PVP手术的患者PCE风险显著增加。此外，椎体壁的不完整也被认为是骨水泥渗漏的危险因素，如果椎体壁受到破坏，就会为骨水泥提供一个潜在的渗漏通道，使骨水泥在注射过程中或注射后沿着这些通道渗漏到椎体外。另有研究表明，合并椎体裂隙征也是骨水泥渗漏的危险因素。当然，骨质疏松的程度、体重指数、椎体静脉系统的变异等因素都可能影响骨水泥的渗漏，从而诱发PCE。因此，对于拟行骨水泥强化手术的患者，医疗团队需在术前全面评估患者的身体状况，做好充分的术前准备和术中、术后应对措施，尽量避免骨水泥渗漏及PCE相关并发症的发生，并达到个体化的治疗目的。

PCE的治疗

目前PCE的治疗仍存在一定争议，尚缺乏标准的治疗方案。PCE大多是无症状的，重者可出现呼吸困难、咳嗽、咳血、胸闷、胸痛、心律失常等，再甚者可出现呼吸衰竭等危及生命的临床表现。对于无症状性外周栓塞患者，目前尚不清楚抗凝以及相关的治疗是否合理，建议保守观察和定期的临床随访。若术中突然出现呼吸急促、血压下降、心律失常、心脏骤停等心肺栓塞症状，应马上停止灌注骨水泥，协助患者取仰卧位，密切监测生命体征、心电图、血气分析等；发生低氧症者，给予高浓度氧气吸入，必要时行气管插管和机械通气；严重胸膜性疼痛和肋间神经痛者，给予镇痛剂止痛；支气管痉挛者予以茶碱类等支气管扩张剂；合并感染者及时应用抗生素控制感染。PCE的发生可能是致命性的，因此抢救必须争分夺秒，对于休克患者立即予以升压、抗休克治疗；对于心脏骤停患者立即予以心肺复苏等抢救支持治疗。对于有症状的外周骨水泥栓塞，建议采用肺血栓栓塞的标准治疗指南。Sun等认为，对于中枢性栓塞、有症状的栓塞患者，在对症处理的同时，应首先进行静脉肝素化，然后进行6个月的连续香豆素治疗，以促进PMMA栓子上皮化，防止潜在的血栓形成，从而防止闭塞进展的危险，并及时请多科联合诊治。对于有症状的中央栓塞、存在严重临床症状或经保守治疗症状无缓解甚至加重者，应及时进行手术治疗。对于肺内栓子或下腔静脉中滞留的骨水泥栓子，可采取介入取栓。近年来脊柱内镜技术发展迅速，可优先考虑椎间孔镜下使用磨钻清除骨水泥，或联合手术微创治疗。这些方法更为微创，但存在栓子碎裂、栓子残留、血管内皮损伤、继发血栓形成等风险。因此，对于效果欠佳者，虽然手术创伤大、风险高，但开放手术取栓或肺叶、肺段切除仍是可靠且有效的治疗手段。综上，对于发生PCE的患者，需结合临床表现的具体情况，全方位分析评估，制定适宜的个体化治疗方案。

PCE的预防

PCE并发症的严重后果，说明了PCE预防措施的必要性和重要性。基于发生PCE相关风险因素的分析，为降低PCE的发生率，术前应对患者身体的基本情况、椎体壁的完整性、椎体裂隙征以及椎体静脉系统的变异等各方面进行全面的评估，明确手术指征，做好充分的术前准备和术中、术后应对措施。手术应由经验丰富和技术成熟的团队完成，术中使用合适的骨水泥黏度，根据骨水泥的黏度控制骨水泥的注射速度和压力，采用阶梯推注骨水泥，在透视辅助下控制骨水泥的注入量。在涉及胸椎强化的时候，更应严格把控强化椎体的数量和椎弓根螺钉固定的节段长短。一旦发现渗漏，应立即暂停注射，重新综合评估后，再考虑是否继续注入骨水泥。

小结

骨水泥注入时的流动特性使得其渗漏成为了必然的问题，虽然肺部的骨水泥渗漏绝大多数没有症状，但越来越多的文献表明，PCE可能导致严重的后果。因此，必须密切关注骨水泥临床应用中的相关并发症，认识PCE的相关危险因素，在手术方案、手术技术、材料选择、术中术后的监测和处理等各方面不断进行优化，降低骨水泥肺部渗漏的发生率，以减少出现症状性甚至死亡性PCE。不断提高手术安全性的同时，降低医疗成本及医源性损伤。

来源：中国矫形外科杂志2025年10月第33卷第20期

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