作者：黄靖锐，张卫社，中南大学湘雅医院产科 生命早期发育与疾病防控湖南省工程研究中心

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠晚期特有的产科危急重症，发病率约为1/20 000~1/7000，占妊娠期肝病的3%~5%，其病理特征为肝细胞内微泡性脂肪变性，临床表现为肝功能损害、凝血功能障碍及多器官功能衰竭。AFLP的病因尚未完全明确，目前认为与线粒体脂肪酸氧化障碍相关［1］。由于AFLP多发生在妊娠晚期，疾病进展迅速，病情危急，早期识别并及时终止妊娠是挽救生命的重要手段。发展至晚期的AFLP患者，多并发器官损坏，需要借助多学科团队（MDT）的救治，以改善其预后，因此，临床工作中，早期识别、及时判断AFLP发展至重症的关键指标，并适时启动MDT救治是挽救AFLP母儿生命的关键。

01早期识别

AFLP缺乏特异性的临床表现，应结合孕周、发病的高危因素、临床表现、实验室指标及影像学等检查进行综合判断，尽可能在发病早期进行识别。

1.1  危险因素  AFLP目前暂无明确的危险因素，但初产妇、多胎妊娠、子痫前期、体重指数异常等可能增加AFLP的发病风险。多因素logistic回归分析显示，初产妇、血小板计数（PLT）低是AFLP的独立危险因素（P＜0.05），联合预测模型的灵敏度为92%，特异度为68.4%［2］。其他危险因素包括多胎妊娠、肥胖、潜在代谢紊乱和其他肝脏疾病等；有研究表明，子痫前期也与此病相关，但其因果关系尚不清楚［3-4］。

1.2  临床表现  AFLP多发生于妊娠晚期，早期有乏力、食欲不振等非特征性的先兆表现。研究显示，AFLP患者母体前驱症状通常不明确，可表现为恶心和呕吐（64%）、上腹痛（61%）、疲劳（61%）、低血糖（57%）、高血压（55%）、皮肤瘙痒（54%）、黄疸（45%）、出血倾向（25%）、腹泻（16%）、水肿（7%），其他症状包括烦渴、瘙痒、脑病、扑翼样震颤等［5-7］。

1.3  实验室指标  AFLP常见的实验室异常指标包括血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖等。研究显示，AFLP的早期实验室检查结果以肝衰竭的早期实验室指标异常为主，主要表现为肝功能、凝血功能的异常，随病情进展可出现低血糖、高血氨及其他器官损害［2，5，8］。

1.4  影像学检查  超声检查提示腹水或明亮肝，但敏感性较低；CT或MRI肝脏密度降低提示脂肪浸润。肝活检病理学检查是金标准，但AFLP的诊断以临床诊断为主，有创肝组织活检不作为必须诊断依据［9］。

02诊断及重症识别

2.1  AFLP的诊断标准  AFLP的诊断以临床诊断为主，为保持诊断标准的一致性和国内外的通用性，专业版和基层版指南均推荐使用Swansea标准进行诊断［6，9］，该标准包含14个临床和实验室条目，符合6项即可诊断。研究表明，Swansea标准与临床评估的符合率为97%（κ=0.78），其与国内诊断标准在AFLP孕妇中的一致率为91.89%［10-11］。对不能满足诊断标准的疑似孕妇，应尽快在24 h内复查肝功能及凝血功能。

2.2  病情严重的关键指标  AFLP一旦诊断，重症和非重症的区分直接关系到其预后，故有必要提高对重症AFLP的警惕性并纳入重点管理，两部指南均建立了分层管理策略。如下几个指标需重点关注。（1）凝血功能：研究显示，凝血酶原活动度（PTA）＜40%的AFLP孕妇发生低蛋白血症、凝血功能障碍、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能障碍综合征等并发症的风险高于PTA 40%~75%的孕妇［12］，国际标准化比值（INR）＞1.5（OR=0.719）是影响妊娠期急性脂肪肝患者预后的危险因素［13］。因此，PTA及INR均能够反映AFLP的严重程度，作为推荐指标之一。（2）肝功能：总胆红素（TB）＞171 μmol/L的AFLP孕妇肾功能不全、肺部感染及低蛋白血症的发生率高于TB≤171 μmol/L者［14］，所以能够作为判断预后依据之一。（3）血乳酸：乳酸是碳水化合物和非必需氨基酸代谢过程中重要的中间代谢产物之一，在体内几乎完全以离子化的乳酸根和氢离子状态存在。临床测定的是血乳酸根浓度，并以此代表血乳酸浓度，正常值为0.5~1.5 mmol/L。血乳酸水平增高常见于危重症患者，动态监测乳酸变化有助评估预后。研究显示，入院时血乳酸≥5 mmol/L为1年病死率的重要预测因子［15］。因此，推荐以血乳酸≥5 mmol/L作为重症AFLP判断的指标。（4）病程：研究显示，如果AFLP患者从出现症状到终止妊娠间隔时间少于1周，其生存率可达100%；而发病2周以上病死率达30%［16］。病程长短直接影响AFLP的预后。（5）其他指标：研究发现，TB、INR、血清肌酐（Scr）增加，PLT减少及出现严重肝性脑病是AFLP患者死亡的独立危险因素［17］。产后72 h的TB、INR、Scr和PLT是AFLP患者3个月内病死率的重要预测因素［18］。所以，入院时及终止妊娠72 h上述指标的转归情况也纳入危重的判断依据。

因此，建议将入院时PTA＜40%或INR＞1.5、TB＞171 μmol/L、PLT≤50×109/L、Scr≥15 mg/L（132.6 μmol/L）、血乳酸≥5 mmol/L和病程超过1周的患者作为重症妊娠期急性脂肪肝进行管理［9］。将终止妊娠后72 h上述指标无好转者作为死亡高风险人群进行预后管理。动态监测AFLP预后的变化，及时启动多学科协作进行综合救治，是挽救重症AFLP的关键。

03重症AFLP患者的管理策略及MDT启动

3.1  非重症AFLP的管理  对于非重症AFLP患者的管理，一旦诊断，应尽快终止妊娠。对于期待治疗，要全面评估病情进展及预后之后慎重选择。产前监测生命体征、血常规、肝肾功能、凝血功能及胎儿宫内状况［6，9］。终止妊娠后上述指标一般3~4 d恢复，对于产后持续出现上述指标恶化者，需纳入重症管理。

3.2  重症AFLP的管理及MDT启动

3.2.1  就诊医院选择  基层版指南明确推荐确诊的妊娠期急性脂肪肝患者，尤其是重症患者，尽快转至具备血浆置换能力和多学科联合救治的综合性危重孕产妇救治中心［6］。确诊AFLP患者病情危重或产后出现严重并发症如凝血功能异常、严重产后出血需大量输注血制品，肝衰竭需血浆置换、人工肝或肝移植，多器官功能障碍等情况时，建议及时至有相关救治条件的综合性医院就诊或转诊。

3.2.2  组建多学科会诊团队  AFLP作为一种致命的产科急症，其往往累及全身多个系统器官。因此，尽快建立快速反应的MDT可以更好地对AFLP孕妇进行全程管理，改善母儿结局。AFLP患者可伴发DIC、多器官功能障碍、肝性脑病、低血糖、多重和严重感染等严重危及患者生命的并发症，故需要联合产科、重症医学科、内科、感染科、麻醉科、输血科、新生儿科等综合治疗［19-21］。

3.2.3  围术期管理及多学科协作  AFLP患者围术期应从改善凝血功能、麻醉选择、及时终止妊娠、人工肝治疗、动态监测相关指标及并发症等方面综合管理。（1）积极改善凝血功能：AFLP孕妇出血的主要原因是凝血功能障碍，术中、术后出血风险增高，故应根据孕妇的病情积极输注凝血因子，改善凝血功能［22］。（2）麻醉选择：凝血功能的评估为选择麻醉方式的主要依据，建议INR≤1.2的孕妇可行单次椎管内麻醉，INR在＞1.2~＜1.5范围的孕妇可行单次蛛网膜下腔阻滞麻醉及局部神经阻滞，INR≥1.5或循环功能不稳定的孕妇可行全身麻醉［9］。而且考虑到围术期病情进展的可能性，建议由操作熟练的麻醉医师单次穿刺，不留置硬膜外镇痛管。（3）终止妊娠：尽快终止妊娠是改善母儿结局的惟一手段。因此，一旦确诊AFLP，应采取最快的分娩方式终止妊娠［9］。研究显示，AFLP患者从发病至各项指标严重恶化的时间为7（2~10）d ［23］，提示需尽可能在各项指标恶化前终止妊娠。终止妊娠24 h后丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、Scr水平均显著下降，且显著低于入院时［24］。（4）人工肝治疗：人工肝支持系统治疗，简称人工肝治疗。非生物型人工肝技术是一整套包含血浆置换、血液透析、血液滤过、血液/血浆灌流、分子吸附循环系统、连续性血液净化治疗等治疗模式。对于重症AFLP、终止妊娠后预后判断指标迅速好转的产妇，可以暂缓人工肝治疗；入院时已是预后不良的产妇，如处于PTA＜20%、DIC、多器官功能衰竭和意识改变等危急状态，肝脏的替代治疗是缓解肝衰竭疾病进展、清除体内毒素，改善循环和挽救生命的必要手段，应在术后尽可能短的时间内采用无肝素化的人工肝治疗。对于终止妊娠后轻症转为重症或重症产妇产后病情进展者，均建议采用人工肝辅助治疗。研究显示，上述各种类型人工肝技术均对重症AFLP产妇有一定疗效［25-26］。（5）动态监测相关指标：建议产后常规监测血常规、肝肾功能、凝血功能。重症者建议每12~24 h监测相关指标，早期识别轻症转为重症和重症产妇的病情恶化，根据病情变化调整监测的频次，适时启动MDT诊疗［9］。肝功能衰竭患者的产后恢复时间显著延长［27］。（6）并发症：AFLP围产期常见并发症包括急性肾功能不全、DIC及多器官功能障碍综合征（MODS）等，术后PTA、血清TB、PLT、Scr可作为AFLP孕妇预后的评估指标，指标持续异常或终止妊娠1周后仍无恢复趋势的AFLP孕妇纳入死亡高风险重点人群进行MDT管理，必要时可考虑肝移植治疗［9］。急性肝衰竭时脑病可能是首发症状；脑水肿和颅内压增高的发生会带来很高的死亡和发病风险；感染包括脓毒症、肺炎、尿路感染、艰难梭菌和腹膜炎［28］。此外，AFLP可导致急性胰腺炎，被认为是一种预后不良情况［29］，可能存在多器官功能障碍，导致母儿死亡［30-31］。

3.2.4  出院后管理  AFLP患者出院后2周复查血常规、肝肾功能、凝血功能和超声检查。研究显示，多数AFLP产妇在终止妊娠后3~4 d内可观察到临床指标恢复，检验学指标恢复则相对滞后，终止妊娠后各种标志物的综合恢复时间为5~20 d［10，32］。

04结语与展望

AFLP的管理已从经验性救治迈向基于循证医学的精准化、MDT协作模式。两版指南的发布，不仅规范了早期筛查、诊断标准和重症评估体系，还强化了MDT在救治中的核心作用［33-34］。未来可探索AFLP早期生物标志物和基因检测在早期识别中的应用，以提高诊断灵敏度［35-37］。基层版指南虽针对基层优化了筛查流程，但一些关键指标的快速检测能力在偏远地区可能仍待普及。随着多学科协作模式的深化和精准医学的发展，AFLP的诊疗将进一步规范化，最终改善AFLP孕妇母儿预后。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  黄靖锐：查阅文献、构思并撰写文章；张卫社：对文章进行指导及审阅

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年9月 第41卷 第9期

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