滑膜软骨瘤病（SC）是一种以滑膜或关节囊内软骨结节形成为特征的疾病，临床中需区分原发性与继发性两类，前者多无系统性炎症表现，病理以化生软骨形成为主；后者常继发于其他关节疾病，其发生与基础疾病引发的关节内慢性炎症、组织损伤相关。类风湿关节炎（RA）是常见的自身免疫性关节病，典型表现为多关节受累、晨僵及自身抗体（如类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体抗-CCP）阳性，常伴随炎症标志物（血沉ESR、C反应蛋白CRP）升高，长期可致关节骨侵蚀、功能障碍。
既往研究显示，RA继发SC的病例报道较少，且患者发病年龄多集中于49.38±12.21岁，RA病程平均达9.96±4.89年，临床认知中多认为SC在RA患者中好发于病程长的中老年群体，年轻患者早期RA合并SC的情况尚未见报道。此外，SC的发病机制尚未完全明确，有研究指出机械应力（如创伤）可能是其发生的促进因素之一，而RA患者本身存在关节内炎症与结构异常，创伤是否会进一步增加RA继发SC的风险，仍需更多病例验证。
一、患者基础信息
28岁女性患者，因右膝关节疼痛进行性加重2个月就诊，伴关节肿胀及活动受限。
1年前，该患者被诊断为非典型RA，初始表现为单纯右膝关节受累，同时实验室检查显示高滴度类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（抗-CCP）抗体阳性，血沉（ESR）升高。此后，患者不规则服用甲氨蝶呤（MTX），每周12.5mg。值得注意的是，因胃肠道不耐受，患者停用甲氨蝶呤4个月，随后疾病出现明显加重。就诊前1个月，患者重新启动甲氨蝶呤治疗，剂量增至每周15mg，但临床疗效仍不理想。患者无发热、体重下降、乏力、食欲减退等全身症状。
二、临床检查结果
（一）体格检查
（二）实验室常规检查
炎症标志物显著升高，其中血沉为54mm/h，C反应蛋白（CRP）为28.9mg/L；此外，还检测到高滴度类风湿因子（1701 IU/mL）及抗环瓜氨酸肽抗体（202 RU/mL）。基于28个关节的疾病活动评分（DAS28-CRP）为4.74分，提示疾病处于中度活动期。
（三）影像学检查
1. X线检查（右膝关节）
存在关节旁骨质疏松、多发骨侵蚀，且关节内可见游离体（图1A、B），提示关节结构破坏及异常组织形成。
2. 磁共振成像（MRI，右膝关节）
明显关节积液、显著滑膜增生，股骨远端及胫骨近端存在多发软骨下骨髓水肿（图1C、E）。
髌上囊、髌下囊及膝关节后方可见多发圆形或椭圆形结节，多数结节在各序列上信号强度与骨组织一致，提示骨化（图1D、F）。
图1 术前的影像学资料
右膝关节影像学评估显示典型特征：前后位（A）和侧位（B）X线片均可见关节旁骨质疏松、多发骨侵蚀及关节内游离体（箭头所示）。后续磁共振成像（MRI）检查中，脂肪抑制T2加权序列（C、E）和T1加权序列（D、F）均显示关节内存在多发游离体（箭头所示）。
（四）手术与病理检查
1. 关节镜手术
患者接受了关节镜下滑膜切除术。术中关节镜检查显示，右膝关节腔内广泛滑膜增生，且存在滑膜包裹性结节（图2A）。
2. 病理检查（切除组织）
滑膜组织：可见明显纤维素样渗出及炎症细胞浸润（图2B，HE染色）。
结节组织：
HE染色、甲苯胺蓝染色显示骨化的骨细胞及骨小梁（图2C、D）。
番红O-固绿染色可见未骨化的软骨细胞（图2E）。
（A）关节镜下所见，可见软骨瘤病的特征性病灶。采用多种染色技术进行组织病理学评估：苏木精-伊红染色（H&E染色）（B、C）、甲苯胺蓝染色（D）、番红O-固绿染色（E）及TRAP染色）（F）。显微镜检查显示边界清晰的未矿化软骨结节，其中圆形区域为未骨化软骨细胞簇。值得注意的是，在软骨结节中观察到TRAP阳性的多核破骨细胞（箭头所示）。
三、诊断
确诊结果：非典型RA继发滑膜软骨瘤病。
非典型RA诊断：1年病史，初始单纯右膝关节受累，高滴度RF、抗-CCP阳性，ESR、CRP升高，DAS28-CRP提示疾病活动，符合RA诊断标准且表现“非典型”（仅单关节受累，无全身症状）。
滑膜软骨瘤病（继发于RA）诊断：
影像学：X线见关节内游离体，MRI示滑膜增生、关节内骨化结节；
病理：滑膜炎症、结节内骨细胞/骨小梁、未骨化软骨细胞及TRAP阳性破骨细胞；
鉴别要点：排除原发性滑膜软骨瘤病（无全身炎症、无自身抗体阳性，无法解释患者RA相关表现），结合家族史、RA病史及术后指标变化，确诊为“继发于RA的滑膜软骨瘤病”。
四、治疗方案与随访
图3 术后1年的影像学资料
关键诊断难点
本例诊断的核心挑战在于区分滑膜软骨瘤病（SC）的类型。仅依靠组织病理学表现无法明确鉴别，需结合多维度证据综合判断：
影像学特征：患者存在关节旁骨质疏松、多发骨侵蚀及骨髓水肿，符合类风湿关节炎（RA）相关关节病变特点，为“继发性”提供依据；
实验室指标动态变化：滑膜切除术前术后，患者自身抗体（RF、抗-CCP）水平及炎症标志物（ESR、CRP）的变化，与RA病情活动度相关，支持SC继发于RA；
家族史：患者母亲患干燥综合征、祖母患RA，存在自身免疫病家族易感性，进一步提示SC与自身免疫背景相关。
而原发性SC的病理生理特征为单纯化生软骨形成，无系统性炎症，无法解释本例患者的血清自身免疫异常、关节外表现及进行性关节破坏，故最终倾向诊断为“非典型RA继发SC”。
打破既往认知
年龄与病程突破：截至目前，尚无年龄低于30岁的RA继发SC病例报道。既往研究显示，此类患者平均发病年龄为49.38±12.21岁，RA平均病程为9.96±4.89年；而本例患者仅28岁，RA病程仅1年，表明RA合并SC并非仅见于长病程中老年患者，年轻患者疾病早期也可能发生。
临床警示作用：提示临床医生，当RA患者（尤其年轻患者）疾病早期出现大关节反复肿胀、疼痛时，需警惕继发性SC的可能，避免因年龄或病程局限漏诊。
发病机制相关发现与探讨
机械应力的潜在作用：SC确切发病机制尚未完全明确，有研究指出创伤引起的机械应力可能为诱发因素。本例患者关节炎发作前曾有右膝关节跌倒外伤史，提示机械应力在RA继发SC中的作用值得进一步研究。
病理新发现挑战传统观点：病理检查发现SC结节内存在破骨细胞，提示结节存在类似正常骨组织的动态重塑过程。该发现不仅为继发性SC发病机制研究提供了基础，还对“SC为自限性疾病”的传统观点提出挑战。
总结与诊疗建议
即使在疾病早期，年轻RA患者也可能发生继发性SC，表现为大关节反复肿胀、疼痛，且RA与SC的共存可能比以往认知更普遍。临床需通过综合评估患者临床表现、影像学特征及病理学表现，实现继发性SC的准确诊断与个体化治疗，以优化疗效、改善患者诊疗结局。
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