IgA血管炎（IgAV）是儿童时期常见的血管炎，目前临床治疗主要依赖糖皮质激素及免疫抑制剂，随着对发病机制研究的深入，治疗理念正从传统免疫抑制向精准调控特定免疫环节转变。双靶点生物制剂泰它西普在儿童IgAV的临床应用中逐渐崭露头角。基于此，本期内容特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科周建华教授围绕儿童IgAV治疗现状、当前治疗困境与新进展以及靶向治疗药物泰它西普的临床优势及应用前景，分享宝贵意见，为我国儿童IgAV的临床管理提供新的见解。

Q：IgAV是儿童时期常见的血管炎，我国儿童IgAV治疗现状如何？您认为目前普遍存在的临床困境是什么？

周建华教授：

IgAV是一种由IgA型抗体介导的免疫复合物型血管炎，其特征为紫癜，皮损初为红色斑疹、丘疹，一般在24小时内发展为针尖至黄豆大小的紫癜，可触及性为其特点，也可有瘀斑，部分紫癜有融合倾向。单个皮损大约在5～7日内消退，但数周内可成批出现新的皮损。病程长短不一，可持续数月或1～2年，且易复发^[1]。

皮损可见于所有IgAV患者，仅累及皮肤者称为“单纯型”。IgAV还可伴有关节痛、腹痛和肾脏病变。50%～75%的患者出现关节肿痛，称为“关节型”，以大关节为主，通常呈一过性。近50%出现腹痛，主要是脐周和下腹部疼痛伴恶心、呕吐甚至消化道出血，称为“腹型”，个别患者可出现肠套叠或穿孔。一旦发生则后果严重，大多数患者需要急诊手术治疗。20%～80%会出现肾炎/肾病综合征的临床表现，从镜下血尿、大量蛋白尿到快速进展性肾小球肾炎不等，即IgA血管炎相关性肾炎（IgAVN）^[1,2]。IgAV短期预后与胃肠道病变有关，长期预后与肾炎的严重程度密切相关，影响肾脏预后的危险因素为起病时的肾功能、蛋白尿程度^[3]。儿童IgAV的肾脏表现85%发生在４周内，几乎100%会发生在６个月内^[4]。

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目前，儿童IgAV的治疗已从过去的经验性、单一激素治疗，转向个体化的治疗策略。无严重器官受累，仅有皮肤表现一般不需要特殊治疗，以对症、支持性治疗为主；对于严重胃肠道和肾损伤通常需根据患者个体情况，全面、综合考虑用药方案。但IgAV的治疗仍面临多重困境：

(1)发病机制有待深入研究^[2]。IgAV所产生的异常免疫应答广泛而复杂，需要进一步理清各类异常免疫应答之间的相互关系，这对于未来强化治疗的靶向性具有重要意义。

(2)不同个体所累及的主要靶器官各有不同，其严重程度及远期预后也不尽一致，这可能是罹患个体基因背景不同，也可能是致病因素不同造成的。而目前缺乏理想的血清学指标或生物学标志物来进行早期预测^[3]。

(3)在关键药物的选择上尚存争议^[4]，缺少大样本随机对照试验（RCT）研究及确切的循证依据，使临床医师有时会对关键药物的应用、疗效和不良反应方面有踌躇和犹豫。

临床建议对IgAV患儿的尿液监测至少持续６个月，国际儿科肾脏病学会（IPNA）指南也强调了对所有IgAV患者进行肾小球滤过率（GFR）和尿蛋白主动监测的重要性，尽早识别那些最终可能发展为慢性肾脏病（CKD）的患者在疾病过程中至关重要，以避免永久性肾损伤，如有肾损伤发生，则随访时间须更长^[2,5]。

Q：目前临床上主要使用哪些药物治疗IgAV？生物制剂在该疾病领域的治疗中扮演了怎样的角色？请您简要分享一下。

周建华教授：

目前，IgAV的临床治疗一般为对症治疗，治疗药物主要包括糖皮质激素与免疫抑制剂，以及静脉注射丙种球蛋白（IVIG）、生物制剂等^[4]。

从IgAV类型来说，单纯型IgAV大多数具有自限性，通过休息和外用糖皮质激素即可。关节型IgAV疼痛明显时可给予非甾体抗炎药。腹型IgAV和IgAVN需积极治疗，可系统给予糖皮质激素或联合免疫抑制剂^[1]。临床需注意监测这两类药的副作用。随着治疗药物不断革新，靶向治疗如泰它西普应用越来越广泛。

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-糖皮质激素的应用仍然存在争议^[3,4]。对于严重的胃肠道受累，糖皮质激素疗效显著，可考虑使用糖皮质激素（泼尼松龙1~2mg/kg/d，持续1~2 周）^[6]。但对“无肾或轻微蛋白尿”患儿，早期口服泼尼松并不能减少6~12个月时肾损伤发生率^[4]。

-免疫抑制剂（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、他克莫司等）虽然是国内较多选择的治疗方案之一，但部分合并严重肾损伤患儿对传统免疫抑制剂治疗应答不佳，而且患儿长期使用传统免疫抑制剂可能引发感染、代谢紊乱、生长障碍等一系列副作用^[7]。

因此，临床迫切需要疗效与安全性兼具的新型药物来治疗IgAVN。随着对该病背后的发病机制相关研究不断进展，诸多重要免疫通路及分子靶点相继被发现并用于临床试验或实践中。虽然IgAVN的病理生理机制尚未完全明了，但考虑到其多层次的发病机制，即使是轻微的病例也应及早治疗^[2]。

近年来，生物制剂在IgAVN的治疗中的应用越来越广泛，尤其在解决重症、难治性IgAVN方面发挥了积极的作用。这些药物直接靶向参与IgAVN发病机制的不同介质和途径，为肾脏疾病治疗提供了更多的选择。其中，B细胞消耗/调节剂等在IgAVN治疗方面已经取得了显著进展。泰它西普已在多种免疫相关疾病中（如儿童狼疮肾炎、IgAN、IgAVN等）展现出良好治疗潜力，已被推荐用于治疗儿童免疫性肾小球肾炎^[7]。

Q：近年来，泰它西普在儿童IgAVN的治疗中逐渐崭露头角。您认为该药具有怎样的临床优势及应用前景？未来还有哪些研究方向值得进一步探讨？

周建华教授：

泰它西普是由我国自主研发的Ⅰ类创新双靶生物制剂，可同时特异性结合B淋巴细胞刺激因子（BLyS）及增殖诱导配体（APRIL）：通过阻断BLyS信号，抑制未成熟B细胞发育和存活；通过抑制APRIL介导的成熟B细胞向浆细胞分化，从源头上减少致病性IgA抗体的产生，特别是可能减少异常糖基化的IgA1，从而直接干预IgAVN的核心致病环节，为该药在IgAVN领域的治疗提供了理论依据^[7]。

一项泰它西普治疗儿童难治性IgAN/IgAVN患者的多中心回顾性临床研究显示，泰它西普起效迅速，患儿在治疗期间蛋白尿均逐渐减少，大部分（62.5%）患儿获得完全缓解^[7]。值得一提的是，泰它西普有助于儿童患者减少糖皮质激素的应用，且副作用少，患者耐受性良好，是一个具有极大潜力的IgAV治疗药物。

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泰它西普独特的精准靶向作用为IgAV的临床治疗奠定了坚实的理论基础。在上述研究的IgAVN患儿亚组中，泰它西普治疗4周、12周、24周、36周和48周，24小时尿蛋白分别较基线降低65.1%、77.2%、91.2%、84.7％和85.8％，尿蛋白肌酐比值（UPCR）较基线分别降低41.3％、65.4％、77.9％、82.2％和87.8%^[7]。同时，糖皮质激素的中位剂量从基线时的25mg/d降至随访结束时的2.5mg/d，剂量减少了85.7%，其中50%患儿完全停止了使用糖皮质激素，为激素耐药或依赖型患儿的治疗提供了有力循证支持^[7]。这些优势使其成为IgAV（尤其是肾脏受累）领域一种非常有前景的治疗选择。需要强调的是，在临床实践中，需根据疾病治疗目标，按照药物副作用逐步减停糖皮质激素和（或）免疫抑制剂。此外，泰它西普治疗前需全面筛查潜在感染，治疗期间需动态监测患者的免疫状态^[7]。

我国最新版《泰它西普在儿童免疫性肾小球肾炎中的应用专家建议》推荐泰它西普用于传统治疗效果不佳或不耐受儿童 IgAVN的治疗，降低患者尿蛋白水平，稳定肾功能，减少激素用量，也可作为临床或病理表型较重IgAVN患者早期联合用药的选择^[7]。但目前关于泰它西普在儿童IgAVN中的疗效和安全性的高质量、大规模随机对照试验数据仍然有限。现有证据主要基于病例报告、小样本量观察性研究或从成人数据外推而来。未来还需更长时间的随访研究来验证其长期疗效和安全性，特别是对儿童生长发育的潜在影响。

另外，泰它西普在IgAV领域还有诸多方面值得深入探讨。比如腹型IgAV，泰它西普通过抑制BLyS/APRIL通路，减少致病性B细胞和浆细胞数量，降低异常IgA1（尤其是IgA1免疫复合物）的产生，从而减少其在胃肠道血管壁的沉积所引起的血管炎，理论上能够减轻腹型IgAV的胃肠道症状，未来在治疗腹型IgAV方面或将展现出非常广阔的应用前景。

结语

IgAV在儿童群体的治疗正经历一场深刻的范式转变——从广泛免疫抑制向精准靶向调控演变。双靶点生物制剂泰它西普等新型疗法的涌现，不仅为临床提供了更具选择性的干预武器，更标志着临床对该病发病机制的理解已转化为切实的治疗策略。“缓解”是核心，“精准”是路径，前者定成败，后者决高低。泰它西普凭借独特的作用机制和良好的临床疗效与安全性，为改善儿童IgAV的治疗提供了新路径，有望引领儿童IgAV治疗迈入更精准、更个体化的新时代。

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