作者：王浩辰，滨州医学院第二临床医学院；关英超，王晓东，山东大学附属威海市立医院麻醉科

舒适化诊疗是指患者在安全、舒适的状态下接受医学检查和治疗，包括无痛胃肠镜、无痛人流、无痛支气管镜等。近年来舒适化诊疗技术不断进步，其普及率在全国不断提高。随着患者对各项诊疗的舒适化需求日益增加，进一步提高舒适化诊疗麻醉方式的安全性成为麻醉医生面临的又一难题。诊疗性操作的镇静与麻醉由麻醉医生主导，是舒适化诊疗的主要内容。

相对于传统的手术室麻醉，舒适化诊疗大多要求麻醉医生在手术室外使用麻醉药品，这不可避免地带来了环境和药物两方面的挑战。手术室外麻醉环境和条件相对受限的特点使手术室外麻醉的管理工作更为困难，危险性更高。此外，阿片类药物具有强效的镇痛作用，与苯二氮䓬类药物联合应用是手术室外麻醉静脉镇痛、镇静的主要方式，但也存在呼吸抑制、循环抑制、恶心呕吐、成瘾性等不良反应。因此，去阿片化麻醉(opioid-free anesthesia，OFA)在舒适化诊疗麻醉领域中日益得到关注。

OFA 是一种结合多种非阿片类药物和/或技术的多模式麻醉策略，最早于2017年被系统性描述分析，旨在提供有效镇痛的同时降低和避免阿片类药物所造成的不良反应的发生，减少围手术期阿片类药物的应用和术后阿片类药物的流动。OFA 应用于舒适化诊疗有减少呼吸循环抑制等诸多益处，但也存在缺少一定的镇痛强度、需要考虑多种类用药时多种不良反应等争议。本文就OFA 在舒适化诊疗中的研究进展做一综述。

1. OFA 可行性分析及常用药物与技术简介

阿片类药物镇痛效果出色，在手术室外麻醉中被广泛应用。2023年诊疗性操作的镇静与麻醉方案指导意见在各项诊疗性操作的中、深度镇静麻醉方案中均推荐了阿片类药物的应用，但也着重表明应警惕阿片类药物呼吸抑制等不良反应。在近年研究中，多模式镇痛扩展了平衡麻醉的概念，许多非阿片类镇痛药物和镇痛技术可针对不同神经解剖回路和多种神经生理机制减少伤害性刺激的产生，从而达到OFA 的作用。

OFA 可通过非阿片类药物和有创镇痛技术实现。目前常用的有创镇痛技术包括椎管内麻醉、伤口局部浸润和外周区域阻滞麻醉等，其镇痛效果明显，已在临床中广泛应用。可部分替代阿片类药物功能的非阿片类药物有N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗药物、中枢性α受体激动剂、血管活性药物、非甾体抗炎药、局部麻醉药等。需要注意的是，OFA 强调多种药物联合使用，近几年多采用艾司氯胺酮、右美托咪定、利多卡因等。

艾司氯胺酮是一种非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，且对循环和呼吸的影响较小。右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感神经的作用。相比于其他麻醉药物，右美托咪定没有明显的呼吸循环抑制作用，且与其他麻醉药配伍可明显减少镇静镇痛药物的用量。利多卡因作为酰胺类局部麻醉药，最早于1951年被发现静脉注射时具有镇痛效应。

在一项关于无痛人流的研究中发现，静脉注射利多卡因不仅将阿芬太尼抑制无痛人流的体动反应所需的95% 有效剂量[(effective dose，ED)95]从8.24 μg/kg降低至6.55μg/kg，同时减少了静脉注射痛的发生，缓解了术后短期急性疼痛。OFA 在各项外科手术中均表现出可靠的应用效果。但目前尚未有不同舒适化诊疗中应用OFA的规范或指南，其实施方案尚处于探索阶段。

2. OFA 在舒适化诊疗中的应用

2.1 OFA 在无痛胃肠镜中的应用

无痛胃肠镜指应用麻醉药物使患者在麻醉状态下接受胃肠镜检查和治疗，常用的麻醉方式为监测下麻醉。呼吸抑制为我国监测下麻醉在结肠镜应用中的最大风险，发生率高达13.4%。艾司氯胺酮对呼吸循环的影响小，在镇静、镇痛和麻醉方面具有协同作用，在无痛胃肠镜的使用中备受青睐。张忠其等研究发现，丙泊酚复合0.3mg/kg艾司氯胺酮时，抑制患者胃镜置入反应的艾司氯胺酮的ED50、ED95分别为1.691、2.032 mg/kg，此方案中丙泊酚用量明显少于单用丙泊酚时的用量，患者苏醒质量更高，无明显不良反应。说明艾司氯胺酮在无痛胃镜的应用中具有安全性，可提供令人满意的镇痛镇静效果。

ZHAN 等在无痛胃镜操作中分别使用0.05、0.10、0.20 mg/kg的艾司氯胺酮复合丙泊酚，结果使用0.10、0.20 mg/kg艾司氯胺酮时分别减少了13.92%和18.76%的丙泊酚用量，缩短了诱导时间，降低了内镜检查期间咳嗽和身体运动的发生率。两项研究均表明，亚麻醉剂量的艾司氯胺酮复合丙泊酚在无痛内镜中安全、有效。赵克非等研究发现，在结肠镜检查中采用0.25 mg/kg的艾司氯胺酮复合环泊酚诱导时，艾司氯胺酮与舒芬太尼诱导时间、完全清醒时间、麻醉成功率和苏醒质量相近，且呼吸抑制和低血压的发生率更低，环泊酚用量更少。说明OFA 方案在无痛肠镜的应用中优势明显，在保证麻醉效果的同时比阿片类药物更加安全。

不仅是普通患者，应用艾司氯胺酮的OFA 方案还在特殊患者的无痛内镜诊疗中显现出了明显优势。有研究在肥胖患者的无痛胃镜检查中采用0.25 mg/kg艾司氯胺酮复合丙泊酚的OFA 方案，结果显示OFA 方案低氧血症、低血压、心动过缓发生率明显低于丙泊酚，表明了艾司氯胺酮在无痛胃镜中应用具有更高的安全性。儿童对于胃镜舒适化、安全性的要求更高。针对儿童不耐受缺氧等特点，应用OFA 方案成为麻醉医生的选择之一。SU 等研究发现，当丙泊酚的剂量为3.0 mg/kg时，0.143 mg/kg的艾司氯胺酮在儿童无痛胃镜检查中安全、有效，未发生呼吸暂停，在保证儿童心肺稳定性的同时，减少了丙泊酚注射痛的发生，证明了OFA 方案安全、有效，能加强儿童胃镜检查的舒适性。以上研究说明不同类型舒适化诊疗患者采用OFA 方案时，都具有更好的安全性、舒适性。

除新药外，表面麻醉是OFA 方案中重要的一环，采用表面麻醉可以明显提高安全性。《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识》指出，表面麻醉可以有效抑制咽反射，利于内镜操作的同时减少了静脉药物的使用。有研究人员对比了表面麻醉复合丙泊酚的OFA 方案和芬太尼复合丙泊酚的传统麻醉方案，探讨二者在无痛胃镜中的应用效果，结果显示OFA 方案镇痛效果明显更强，且低氧血症和呛咳等不良反应的发生率明显更低。因此，在与阿片类药物的无痛内镜麻醉方案的对比下，OFA 方案具有更高的安全性，在提供满意的麻醉效果的同时表现出了呼吸循环的稳定性，故OFA方案在无痛内镜的麻醉中值得应用推广。

2.2 OFA 在经内镜逆行性胰胆管造影术(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)中的应用

ERCP作为胃肠道最复杂的内镜检查，尚缺少合适的麻醉方案共识。传统的ERCP麻醉方案是丙泊酚复合阿片类药物，此方案可提供令人满意的镇静效果，但也增加了术中血流动力学不稳定、呼吸抑制等不良事件的风险。目前，国内外对于ERCP 的麻醉方案研究多集中于艾司氯胺酮或右美托咪定复合丙泊酚的麻醉效果。

艾司氯胺酮的研发极大地促进了OFA 方案在舒适化诊疗中的应用。BAHRAMI等研究了艾司氯胺酮复合丙泊酚麻醉方案在ERCP中的应用效果，结果表明其呼吸暂停的发生率低，但镇痛效果明显低于复合传统阿片类药物的麻醉方案。还有研究探讨了低剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚相较于传统的阿芬太尼复合丙泊酚的麻醉效果，结果显示相较于阿芬太尼，艾司氯胺酮在使用过程中的丙泊酚用量更少，呼吸暂停事件减少了33%，且不影响术后复苏时间，二者术后不良反应发生率比较差异无统计学意义(P >0.05)。

这一结论同样被其他研究证实。说明应用低剂量艾司氯胺酮的OFA 方案在ERCP的应用效果优于传统复合阿片类药物麻醉方案，且不会产生艾司氯胺酮的拟精神反应。也进一步说明近年来临床新药的不断研究突破提升了OFA 实施的优势，促进了OFA 研究的发展。同样，右美托咪定的应用使得ERCP的麻醉更加安全可靠。李其沛等对比了右美托咪定和舒芬太尼用于老年患者ERCP麻醉时的效果，结果显示，在呼吸稳定性方面，右美托咪定的低氧血症发生率降低了20%，气道干预率降低了37%，低血压发生率降低了26%。表明应用右美托咪定的OFA 方案在呼吸循环方面具有更高的安全性，在保证镇静深度的同时保障了老年患者ERCP的安全性和舒适性。

SUN 等研究发现，相较于单纯使用丙泊酚，右美托咪定在老年人ERCP麻醉方案中应用的术后认知功能障碍发生率降低了22.5%，且明显提高了术中平均动脉压，保证了老年患者的循环稳定性。因此，在ERCP的麻醉中，应用OFA 方案相较于应用阿片类药物的传统麻醉方案在呼吸循环方面具有更高的安全性，也避免了阿片类药物呼吸循环抑制的缺陷。

2.3 OFA 在无痛支气管镜检查中的应用

纤维支气管镜检查是一项侵入性检查，会对咽喉部产生较大刺激，不仅使患者产生生理、心理上的不适，还会导致呛咳、支气管痉挛等不良反应发生。无痛支气管镜是使患者在一定的镇静下保持自主呼吸的支气管镜检查，能改善患者的就医体验，为术者提供便于操作条件的同时降低呛咳、支气管痉挛等不良反应的发生率，推动舒适化诊疗的发展。

TOSUN 等研究发现，在儿童支气管镜检查中，艾司氯胺酮替代芬太尼作为麻醉辅助用药，在诱导后1 min内追加丙泊酚的次数与术中儿童发生躁动的次数均明显减少，但艾司氯胺酮的咳嗽、头晕、呕吐等并发症发生率明显高于芬太尼。表明艾司氯胺酮作为麻醉辅助用药在维持术中呼吸循环稳定方面表现优异，镇静深度更深，但相应的术后并发症发生率也更高，会增加检查难度。而随着新药的研发，艾司氯胺酮在替代舒芬太尼时展现出了更高的安全性与舒适性。

张影采用艾司氯胺酮对比舒芬太尼、复合丙泊酚在无痛支气管镜中的麻醉效果，结果表明艾司氯胺酮的血流动力学更稳定，麻醉清醒时间更短，且不良反应发生率更低。姬丽婷等研究表明，艾司氯胺酮的低氧血症发生率明显低于舒芬太尼，艾司氯胺酮还可减少老年患者术中缺氧的发生，缩短复苏时间，并维持更稳定的血流动力学，改善早期认知功能。

同年，一项关于儿童气管镜麻醉方案的研究发现，亚麻醉剂量的艾司氯胺酮不仅明显减少了丙泊酚和阿片类药物用量，还在呼吸保护方面展现出了明显的优势。以上研究不仅证明了艾司氯胺酮的拟交感与舒张支气管的作用，还在保留自主呼吸的麻醉中具有明显优势，且在老年人和儿童中更加明显。OFA方案在理论上不会发生阿片类药物呼吸循环抑制、恶心呕吐等不良反应，因此应用艾司氯胺酮的OFA 方案在无痛支气管镜中也表现出了更高的安全性、更好的舒适性。

在无痛支气管镜的研究中，右美托咪定也显示出较高的安全性。张进等研究表明，应用右美托咪定的患儿术中不良反应发生率(40%，23/58)低于对照组(52%，31/60)。还有研究比较了无痛支气管镜检查中右美托咪定复合瑞马唑仑与单用丙泊酚、单用瑞马唑仑的麻醉效果，结果显示右美托咪定复合瑞马唑仑的OFA 方案安全、有效，但缺乏与阿片类药物的对比，今后仍需要更多的相关研究来佐证这一观点。因 此，OFA 方案对于循环呼吸的保护进一步提高了无痛支气管镜检查的安全，在各类患者中均表现出了安全优势，极大地推动了舒适化诊疗的发展和应用。

2.4 OFA 在无痛人流中的应用

人流是的主要避孕方式之一，以往人流手术常不实施麻醉，这使大部分患者在手术时疼痛难忍，且人流综合征的发生率较高。为了解除患者的痛苦，出现了静脉麻醉下的无痛人流手术。无痛人流的常规麻醉方式为阿片类药物复合丙泊酚，但会加重呼吸抑制，在提供足够镇静深度的同时产生呼吸循环抑制。艾司氯胺酮应用于无痛人流时，不仅保证了安全性，还提高了患者的舒适性。有研究发现，艾司氯胺酮相较于传统麻醉方案明显降低了术后焦虑的发生率。

还有研究比较了0.20、0.25、0.30 mg/kg艾司氯胺酮与1 μg/kg芬太尼复合丙泊酚在无痛人流中的麻醉效果，结果显示艾司氯胺酮3种浓度均无血压降低事件的发生，而使用芬太尼的血压降低发生率高达20.0%，且艾司氯胺酮的缺氧发生率较芬太尼降低8.7%。因此，OFA 方案避免了阿片类药物的不良反应，尤其是减少了呼吸循环的抑制，保障了无痛人流的安全。此外，艾司氯胺酮减轻了抑郁，提高了患者的术后恢复质量，推进了舒适化诊疗的发展。

目前，右美托咪定替代阿片类药物可提供更高的安全性。黄俊明等研究表明，相较于瑞芬太尼，应用右美托咪定时，无痛人流中丙泊酚用量与不良反应的发生率明显降低，对呼吸循环的抑制作用减弱。WU 等研究也表明右美托咪定复合丙泊酚相对于传统的麻醉方案在无痛人流中表现出更低的不良反应发生率。

3. OFA 在舒适化诊疗中应用的局限性

OFA 方案相对于传统阿片类药物方案优势明显，但仍然存在局限性。(1)OFA 方案中枢性镇痛作用较差，镇痛效度无法量化。疼痛是第五大生命体征，伤害感受输入中枢神经系统会引起中枢敏感化，导致急性和持续性术后疼痛伤害，而阿片类药物可通过阻断疼痛在中枢的产生从而抑制伤害性刺激。(2)缺少OFA 在舒适化诊疗中应用的共识。临床实践中这需要麻醉医生凭借自身经验判断，进一步增大了OFA 方案在舒适化诊疗中实施的风险。(3)在舒适化诊疗的研究中，OFA 方案因其药物多样化，须充分考虑各种药物特有的不良反应。多种药物综合使用时，会导致不良反应叠加，增加了风险。

来源：王浩辰，关英超，王晓东.去阿片化麻醉在舒适化诊疗中应用的研究进展[J].重庆医学，2025，54(08):1952-1957.