冠状动脉旁路移植术（CABG）作为
遗憾的是，我国长期以来缺乏针对CABG术后再次血运重建的权威指南或共识，导致临床决策缺乏统一标准，治疗策略差异较大。为此，首都医科大学附属北京安贞医院史冬梅教授等作为通讯作者在系统梳理《2021 ACC/AHA/SCAI 冠状动脉血运重建指南》、《2018 ESC血运重建指南》及国内相关共识的基础上，结合最新循证证据与临床实践经验，共同制定了《冠状动脉旁路移植术后患者血运重建策略专家共识（2022版）》并且发布在《中华心血管杂志》。
本共识从“心脏团队决策”出发，系统阐述了再次血运重建的指征、策略选择、桥血管与自然冠状动脉的介入治疗细节，以及再次外科手术的适应证，旨在为心血管内、外科医师提供实用、规范的临床参考，推动我国CABG术后管理的标准化与精细化。
➤心脏团队决策
➤CABG术后再次血运重建指证
➤CABG术后再次血运重建策略
➤CABG术后桥血管介入治疗策略
➤CABG术后自然冠状动脉介入治疗策略
➤CABG术后再次外科血运重建
➤心脏团队应对患者的当前主要症状、冠心病史、既往血运重建治疗经过、CABG手术方式、心肌缺血程度、心脏功能及其他重要脏器功能进行回顾分析和评估。
➤根据
➤团队需共同讨论再次血运重建的必要性、可行性，进行风险与获益评估，最终制定最适合患者的再次血运重建方案，包括意外情况处理预案及定期治疗随访计划。
根据时间发生的早晚，桥血管失功可分为早期（6个月内）及晚期（6个月后）。
➤CABG术后早期再次血运重建的指征：
桥血管失功引起的围术期心肌梗死并伴有血流动力学不稳定
➤CABG术后晚期再次血运重建的主要指征：
自然冠状动脉病变加重和远期桥血管失功引起的
（一）CABG术后早期缺血和桥血管失功
➤临床表现为心电异常、心肌损伤、节段性室壁运动异常和血流动力学不稳定。
➤依据临床情况进行综合评估制定决策，若出现血流动力学不稳定，尽快行冠状动脉造影检查，否则直接开胸探查。
➤CABG后出现早期缺血的患者，首先考虑PCI，如果进行PCI，首先尝试开通自然冠状动脉或乳内动脉桥血管。
➤如果静脉桥血管病变引发急性冠状动脉综合征同时自然冠状动脉病变复杂，可考虑先处理桥血管病变。然后于数周或数月后再行处理自然冠状动脉病变。
➤对于解剖结构不适合行PCI治疗的患者，推荐再次CABG手术治疗。
（二）CABG术后晚期桥血管与自然冠状动脉病变
➤CABG术后晚期只有在优化药物治疗后仍出现严重症状或广泛心肌缺血，方可再次进行血运重建治疗。
➤在血运重建策略的选择上，PCI应作为首选的血运重建方式，而非再次CABG。
➤首选对自然冠状动脉进行PCI，若失败或开通困难则考虑行桥血管PCI。
➤对于病变和解剖结构复杂不适合进行PCI的患者，特别是首次CABG未使用乳内动脉的情况下，可以考虑再次CABG。
（一）桥血管介入治疗的入路选择
➤经桡动脉与股动脉入路行桥血管PCI总体成功率相似，经桡动脉入路患者舒适度较高、血管并发症风险较低，但造影剂用量和X线照射时间比较长。
➤若选择经桡动脉入路，应优选左侧桡动脉，以便对左乳内动脉及其它静脉桥进行选择性造影和治疗；若经桡动脉入路治疗困难应及时更换为经股动脉入路。
（二）指引导管选择
➤推荐根据桥血管近端吻合口在主动脉的位置及术者习惯选择导引导管：右冠状动脉静脉桥可选择JR（Judkins right）指引导管可作为首选；左冠状动脉桥可选择JR、MP、Hockey Stick、AL、AR指引导管；乳内动脉桥推荐选择JR导管。桡动脉入路也可以采用桡动脉入路专用指引导管，如Runway系列导管，也可根据情况应用桥血管专用指引导管。
（三）无创功能学评估
➤对于CABG术5年后无症状患者可考虑常规评估。
➤初次CABG未实现完全血运重建、CABG围术期出现并发症、
➤轻度负荷试验即可诱发心肌缺血、超声提示心肌多部位室壁运动异常和严重可逆性心肌灌注缺损者，推荐尽早行冠状动脉造影检查。
（四）桥血管血流储备分数（FFR）
➤在桥血管PCI中对FFR的使用应该慎重，因为采用FFR来评估冠状动脉桥血管病变严重程度和指导介入治疗的可行性还有待进一步证实。
（五）腔内影像学评估
➤OCT和IVUS相结合以明确病变性质，可能对支架型号的选择、是否应用远端保护装置等桥血管病变治疗策略的制定有指导意义。OCT分辨率高，更容易判断病变性质、血栓负荷及无复流风险。IVUS更适用于心功能不全及血管直径较粗的桥血管病变治疗。
（六）远端栓塞的预防和处理
➤远端保护装置
远端保护装置可以显著降低静脉桥血管PCI术后30 d的心血管事件
远端保护装置不建议用于远端吻合口病变
Y型桥及序贯桥血管能否使用远端保护装置，则需考虑病变具体特点
➤血栓抽吸
急性桥血管闭塞且血栓负荷重时，可考虑行血栓抽吸
➤PCI策略
直接支架置入可避免反复球囊扩张、较血管直径小的支架置入可避免过度挤压桥血管病变进而减少远端栓塞可能的风险；亦可考虑分次PCI方案，即先行小球囊扩张及强化抗凝治疗，2周后再次复查造影以决定继续抗凝治疗或支架置入
➤准分子激光
推荐在血栓负荷较重或合并钙化等球囊难以扩张的病变中应用准分子激光治疗。需要注意的是桥血管病变常常过曲合并狭窄，应用激光消融可能会增加血管夹层及穿孔风险，推荐有经验的术者进行操作
➤术中及围术期药物
术中及围术期抗凝可选择普通
围术期用药除抗凝药物外，还包括抗血小板及血管活性剂等药物治疗，可根据患者临床情况、术中介入策略等因素再结合指南制定个体化方案
（七）静脉桥血管介入治疗策略
➤支架植入类型
DES和BMS行静脉桥血管PCI远期主要不良心血管事件、靶病变血运重建、靶血管血运重建、支架内血栓和全因死亡发生率无显著差异。覆膜支架因增加6个月内靶血管再狭窄及心肌梗死风险已不推荐常规应用。可降解支架在桥血管中的应用目前缺乏研究证据支持，亦不推荐常规应用
➤置入支架尺寸
桥血管PCI与自然冠状动脉不同之处在于过大的支架在静脉桥血管治疗中会增加围术期心肌梗死及栓塞发生率，且并不显著改善远期通畅率。在选择支架时可考虑选择与靶血管直径相当或略小尺寸支架
（八）动脉桥血管介入治疗策略
在PCI术前应全面评估动脉桥血管解剖特点，特别是极度迁曲且管腔细小的病变，此类病变易
早期乳内动脉桥狭窄多数为吻合口病变，对低压球囊扩张反应较好，若乳内动脉内径较小，单纯经皮
对于近端及体部病变的动脉桥血管，若管腔大小合适可考虑行支架置入治疗，由于既往研究显示药物涂层支架及金属裸支架并无显著差异，故术者可根据患者临床情况选择合适的支架
对于CABG术后早期桡动脉桥狭窄，可考虑单纯PTCA治疗。同时PCI前应注意鉴别血管痉挛、夹层、导丝牵拉导致的"假性狭窄"
（九）特殊桥血管病变
➤CTO病变
由于静脉桥再狭窄风险较大，闭塞病变开通成功率低，因此除非没有其他治疗选择，否则不主张开通静脉桥CTO病变。但对于解剖条件适合的特定患者，静脉桥CTO开通后亦可用于处理自然冠状动脉病变的逆向路径
➤临界病变
静脉桥血管临界病变是否应该干预目前存在争议。因此对于临界桥血管病变可考虑药物保守治疗并定期随访
➤Y型桥及序贯桥吻合口
对于桥血管吻合口狭窄的处理，可参考自然冠状动脉分叉病变的处理策略
➤管腔直径较小的桥血管
单纯PTCA可能会导致斑块脱落，增加远端闭塞的风险，因此建议仅在管腔直径较小的桥血管病变中行单纯PTCA治疗。值得注意的是，对静脉桥进行PTCA治疗时，未发现使用药物球囊能明显获益
➤桥血管可用于自然冠状动脉逆向PCI通道，但经移植血管远段逆行操作导丝和器械时有一定难度，有时也可因前血管过长而无相应的加长器械使用而导致手术失败
➤当桥血管作为引起急性冠状动脉综合征的"罪犯"血管且自然冠状动脉病变复杂时，可先处理桥血管病变，但应尽量避免对桥血管远段置入支架，否则可能影响后期经桥血管逆向对自然冠状动脉PCI
➤因血栓导致桥血管闭塞经PCI开通后应早期（几周或几月）完成自然冠状动脉PCI，以防止桥血管再次闭塞
➤若桥血管血栓负荷过重而无法开通时，则根据情况可优先对自然冠状动脉行PCI
➤对闭塞桥血管行PCI时，应注意血栓对桥血管及远端自然冠状动脉的影响，尽量避免因PCI手术导致
➤对于桥血管尤其是乳内动脉通畅的患者，不建议轻易对相应的自然冠状动脉进行介入治疗，否则竞争血流将很快使桥血管失功
再次外科血运重建通常适用于：
➤无法介入治疗的左主干和多支血管病变
➤首次手术未使用乳内动脉，而且靶血管条件良好
➤可接受外科手术风险患者
➤随着CABG不断增多，接受冠状动脉血运重建治疗患者的也不断增多，CABG术后桥血管及自然冠状动脉远期通畅率及病变进展目前仍然是不容忽视的问题
➤CABG再次血运重建策略需要由心脏内、外科医生等组成的心脏团队共同决策。根据桥血管失败的时间和原因，首选采用PCI的方式，首选处理自然冠状动脉
➤随着手术器械、手术方式及临床药物的不断创新发展，更多大规模、高质量临床研究的开展，CABG术后再次血运重建治疗必将迎来新的里程碑
北京安贞医院冠心病中心为国内首批专注于冠心病系统化诊疗的专科中心，是国家心血管病临床医学研究中心核心单元、国家卫健委冠心病介入诊疗培训基地及中国 专家简介 史冬梅 教授 主任医师、副教授、硕士生导师 主要研究方向：冠心病血运重建、心脏起搏与再同步治疗 北京安贞医院老年心血管中心执行主任 美国心脏病学院(FACC)及美国影像及介入学会 (SCAI)会员，欧洲心脏病学会员（FESC），国际女医师协会会员，中国心脏内外科医师沙龙秘书长，中华医学会心血管分会介入学组委员、北京医学会心血管分会，内科分会、罕见病学会委员、中国老年保健协会心血管专业委员会主任委员、北京 北京市科委多项科研基金承担者，获得国家及北京市科技成果三等奖 《中华医学杂志》、《中国实用内科学杂志》编委，《心血管病研究》编委，《中华临床医师杂志》编委，《国际循环杂志》编委 主要从事老年冠心病、 主持和参与3项国家自然科学基金、北京市自然科学基金、市科委专项基金并参与863和十四五重大项目的研究，在国内外的SCI杂志上发表论文论著100余篇，主编及参与多部论著、专家共识与操作规范 对于心血管疾病危重症疾病的管理，多学科交叉管理，尤其是心脏病的介入治疗，永久起搏器植入术，
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