临床资料

【实验室检查】

【辅助检查】

首次造血干细胞移植治疗及抗真菌治疗：预处理方案：FlU+TBI，GvHD预防方案：PTCY+ATG。2025年2月11日输注供者细胞，供者为其父亲。+11d：粒细胞、血小板植入。+14d：血常规示WBC 4.82×10⁹/L，N 3.81×10⁹/L，Hb 67 g/L，PLT 67×10⁹/L，头颅CT、胸部CT未见明显异常，予办理出院。+17d：发热，体温39℃，伴腹泻，再次收住。SAA 249.17 mg/L，CRP 54.13 mg/L，PCT 0.232 ng/mL，B19(-)，EB 2.28+1 copy/mL，CMV阴性，LDH 433 U/L。大便细菌病毒阴性。胸部CT：未见明显异常。铁蛋白>10000 ng/mL,。凝血四项：D-二聚体>20000 ug/mL，FIB 1.81 g/L，PT 15.7 s，APTT48.5 s。sCD25 959 U/mL。细胞因子：IL-6 138.72 pg/mL，IL-10 92.53 pg/mL，IFN-r 11.17 pg/mL。aGVHD六因子检查提示综合aGVHD和肠道aGVHD高风险，肠镜病理提示符合aGVHD表现，考虑急性GVHD和感染性发热，予抗排异治疗及抗感染治疗。经治疗，发热及腹泻好转。但血象进行性下降，至+37d复查骨髓嵌合下降，考虑排斥，准备二次移植

二次移植治疗及抗真菌治疗：预处理方案：BU+miniCTX+ATG。先后予卡泊芬净、伏立康唑、泊沙康唑抗真菌预防性治疗。4月9日输注非血缘供者干细胞。+2d：右下肢皮肤疼痛，后出现皮下结节、红斑，伴局部红肿、疼痛，换用两性霉素B脂质体100 mg/d（患者体重52 kg）抗真菌治疗。+6d：外周血NGS回报黄曲霉、烟曲霉，BK多瘤病毒，定植/共生微生物：糠秕马拉色菌。联合伏立康唑抗真菌治疗。+13d：皮下结节增多，皮肤穿刺培养、活检（见图1）。质谱检测报产菌核枝顶孢感染。增加两性霉素B脂质体剂量至150 mg/d，联合治疗药物换用艾沙康唑。至5月27日，皮肤红斑及皮下结节逐渐消退（见图2），右下肢疼痛缓解，停用两性霉素B脂质体。5月30日出院，予艾沙康唑口服治疗。6月3日再次入院。6月10日复查CT示左下肺病灶增加（见图3），予两性霉素B脂质体+两性霉素B雾化治疗。至6月26日停用艾沙康唑

图1.治疗前皮下结节及活检镜下

图2. 治疗后皮肤转归情况

图3. 治疗前胸部CT影像资料（6月10日检查结果）

图4. 治疗后肺部病灶转归情况（左为7月7日检查结果，右为7月19日检查结果）

资料分析

本资料报道了一例allo-HSCT后产菌核枝顶孢菌属感染。患者短期内进行两次allo-HSCT治疗，术后免疫功能低下，是发生IFD高危因素。二次移植前使用三唑类药物进行抗真菌预防性治疗，预防后发生突破性产菌核枝顶孢感染。产菌核枝顶孢感染是allo-HSCT术后少见的致命真菌感染，常累及皮肤、肺部等，与皮肤红斑、肺部病灶等症状相符。本例患者经皮肤穿刺培养及活检、质谱检测明确产菌核枝顶孢感染，给予足剂量两性霉素B脂质体等抗真菌药物治疗后，皮肤感染及肺部病灶逐渐好转，疗效较为理想。

HSCT后预防后突破性IFD的诊疗要点

少见真菌感染的诊疗要点：

总结

对于HSCT患者，随着抗真菌预防的广泛应用，临床需时刻警惕由少见真菌引起的预防后突破性IFD的发生。预防后突破性IFD患者，应根据患者危险程度及既往预防用药情况，尽早启动治疗。本资料中通过皮肤病变组织穿刺涂片、培养明确产菌核枝顶孢感染，给予两性霉素B脂质体等抗真菌药物治疗后疗效理想。这提示临床对于少见真菌感染，可考虑尽早启动足剂量两性霉素B脂质体治疗，以获得良好的治疗效果。

专家简介

王顺清 教授