作者：沈健，王志坚，武汉市中心医院妇产科；广州医科大学附属第三医院妇产科 

HELLP综合征（HELLP syndrome）是一种妊娠相关性肝病［1］，其特征是存在溶血、肝酶升高和血小板减少，15%的患者可以没有高血压或者蛋白尿的存在［2］，影响0.17%~0.85%的妊娠女性［3-5］，并且20%的严重子痫前期会并发HELLP综合征［6］，母儿病死率分别高达1%~24%［4，7］和6.7%~70.0%［8］，70%的病例发生于产前，以27~37孕周较为常见［9-10］，偶见20孕周以前发生的病例［11-12］。HELLP综合征发生后，如诊治不及时，母儿预后差。

爆发性HELLP综合征较普通HELLP综合征发展更为迅猛和危重，这一概念最早由Catanzarite在1995年提出，他报告了一组患有爆发性溶血、肝酶升高、低血小板计数综合征的患者，表现为天冬氨酸转氨酶（AST）＞2000 U/L和乳酸脱氢酶（LDH）＞3000 U/L，二者水平极度升高以及精神状态异常的疾病，在其10年间接诊的4例爆发性HELLP综合征患者中，虽均经过积极治疗，但仍有2名产妇死亡［13］，美国妇产科医师学会（ACOG）发布的“妊娠期高血压与子痫前期2020年指南”中明确指出：AST＞2000 U/L或LDH＞3000 U/L，母体死亡风险增加［2］。国内外学者也逐渐使用爆发性HELLP综合征这一概念来描述部分伴有严重并发症，特别是严重肝病的HELLP综合征患者［14-17］。然而，学界目前对爆发性HELLP综合征尚未形成完全统一的定义，但结合文献与临床实践，可从临床病程的急剧性、实验室指标的严重性与动态变化、器官功能障碍的叠加及对治疗的反应性等进行综合判断。

1HELLP综合征的病理生理机制

HELLP综合征的确切病因尚不完全清楚。研究表明，年龄≥35岁、农村生活、初孕、胎次≥4次、妊娠前和妊娠期高血压或糖尿病史、辅助生殖技术受孕、慢性心脏疾病、系统性红斑狼疮、肥胖、慢性肝病、胎体输血和胎儿先天性异常为高危因素［4，18］。主要病理改变包括血管痉挛、内皮损伤、血管纤维蛋白沉积伴血小板聚集和消耗［19］。von Salmuth等［20］首次提出“胎盘-免疫-内皮-肝脏轴”概念：功能失调的胎盘释放抗血管生成因子、坏死胎盘碎片和游离DNA，共同引起全身强烈内皮毒性效应和炎症反应，后者进一步加剧血管系统的内皮毒性效应，放大已增加的血液高凝状态，在肝窦等剪切力极低的微循环中，内皮在抗血管生成因子和促炎因子的双重打击下，促使血小板微血栓形成和纤维蛋白沉积，最终导致肝窦等微循环阻塞，造成肝细胞缺血损伤并逐渐导致肝细胞死亡。肝组织病理学表现为血管内纤维蛋白沉积、肝内血管充血、肝细胞坏死、肝实质和包膜下出血甚至包膜破裂［21］，类似于肝窦阻塞综合征（sinusoidal obstruction syndrome，SOS）的病理生理学［20］。超声影像为肝充血提供了间接证据［22］。

2爆发性HELLP综合征的临床表现与诊断要点

爆发性HELLP与普通HELLP综合征相比，常表现为突发右上腹或上腹痛（肝包膜下血肿或梗死）、恶心呕吐、头痛、视觉异常及全身水肿［5，23］，部分患者可能缺乏典型高血压或蛋白尿表现（非典型HELLP综合征），易被误诊为胃肠炎、胆囊炎或病毒性肝炎［21］，也有以大量腹水为首要表现的爆发性HELLP综合征患者［15］，爆发性病例可能表现出更严重的症状，可从以下几方面进行综合判断。

2.1  临床病程的急剧性与早发性  “爆发性”通常指病情在极短时间（如24~48 h）内迅速恶化，伴随多器官功能衰竭（如肝、肾、凝血系统）或严重并发症［如弥散性血管内凝血（DIC）、肺水肿、脑出血］［13，24-25］。70%的HELLP综合征发生在晚孕期［10］，罕有20孕周以前发病者［16］，但目前已有早至16孕周就开始出现爆发性HELLP综合征的病例［26］。

2.2  实验室指标的严重性与动态变化

2.2.1  血小板计数  持续下降至＜50×109/L（部分研究将＜20×109/L视为“爆发性”阈值）。

2.2.2  肝酶水平  AST或丙氨酸转氨酶（ALT）显著升高（AST＞2000 U/L）或短期内急剧上升（如24 h内翻倍）。

2.2.3  溶血证据  LDH＞1400 U/L、外周血涂片见破碎红细胞、结合珠蛋白显著降低［13，15，27-28］。

2.3  器官功能障碍的叠加  急性肝损伤、肝包膜下血肿或自发性肝破裂。CT或MRI对肝包膜下血肿及肝梗死的检出率优于超声［29］，DWI序列可早期发现肝实质损伤，其范围与AST水平显著相关［30］。Nelson等［31］报道了16例HELLP综合征孕产妇MRI检查结果，14例（88%）肝脏信号强度增加，提示急性肝脏损伤，AST平均值为103（36~1426）U/L，说明MRI的肝脏异常表现和血清AST水平显著相关，对HELLP综合征诊断有帮助。在肝损伤同时出现肾衰竭（肌酐＞106 μmol/L或尿量＜400 mL/24 h［15］）和（或）神经系统受累（子痫、意识障碍或卒中）是爆发性HELLP综合征的常见表现。

2.4  对治疗的反应性  有时爆发性HELLP综合征即使及时终止妊娠并给予了支持治疗（如输血、血浆置换），病情仍持续进展。大部分分娩前诊断的HELLP综合征，终止妊娠后病情会迅速好转，一般不需要输血、血浆置换等治疗，而目前已经报道的爆发性HELLP综合征，大部分病例在终止妊娠后病情反而快速进展，尤其是终止妊娠后才发生的爆发性HELLP综合征，更易出现病情急剧进展，血液制品亦不能缓解病情［27］，母体病死率升高［32］。国外报道了1例38孕周双胎病例，产前血压150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无其他临床表现，终止妊娠后19 h内出现少尿、嗜睡和凝血功能障碍，检验结果提示LDH 8748 U/L、血肌酐190.5 μmol/L，诊断产后爆发性HELLP综合征，并发DIC和急性肾功能衰竭，该病例在剖宫产手术后仅20 h便因这些并发症迅速死亡，组织学检查显示门静脉周围肝细胞坏死、肾小球缺血伴毛细血管内细胞肿胀空泡化，以及肾脏、肝脏和脾脏出现融合性出血灶，死亡归因于HELLP综合征引起DIC致多器官功能衰竭，其妊娠过程没有发生其他的并发症［25］。

3爆发性HELLP综合征的鉴别诊断

爆发性HELLP综合征除了与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）、非典型溶血尿毒症综合征（aHUS）等相鉴别外，还需与导致溶血、肝功能异常的寄生虫、病毒感染、肿瘤及Wilson病鉴别［33］。

3.1  寄生虫  Pashankar等［34］在LANCET报道了1例44岁双绒毛膜双羊膜囊孕妇，在35孕周出现发热、溶血、转氨酶升高、血小板降低、胆红素升高、尿蛋白（+++），具有与HELLP综合征相同的实验室检查结果，但该患者AST（110 U/L）、血压水平（110/60 mmHg）伴发热等表现与HELLP综合征不一致。孕妇与新生儿外周血涂片均显示红细胞内寄生虫-微巴贝斯虫（Babesia microti）。该报道指出，在流行地区，巴贝斯虫病应被考虑列入HELLP综合征样表现的鉴别诊断清单，外周血涂片可以明确诊断。我国尚未见该寄生虫病例报道。

3.2  病毒  播散性单纯疱疹病毒2型（HSV-2）若未被识别，在孕妇中具有较高的病死率。其常表现为持续不退的发热和肝炎。由于症状模糊且可能与其他疾病重叠，诊断颇具挑战。另有学者报道了1例年轻初产妇，症状类似HELLP综合征，最后诊断为播散性HSV感染，经过静脉注射阿昔洛韦病情好转［35］。2025年Ajazaj-Berisha等［36］报道了1例疑似HELLP综合征的发热孕妇，最后诊断为由克里米亚-刚果出血热（CCHF）病毒感染引起CCHF。这些病例提示病毒性肝损伤与HELLP综合征的鉴别也十分重要。

3.3  肿瘤  Grewal等［37］报道了1例妊娠20周右上腹痛患者，最初考虑为HELLP综合征，但引产后肝功能继续恶化，随后经肝活检诊断为高级别神经内分泌肿瘤（NET），最后因心力衰竭死亡。

3.4  Wilson病  Wilson病是一种常染色体隐性遗传病，可导致铜毒性积累，主要发生在肝脏和大脑，也可影响角膜和肾脏。Wilson病的肝表现多样，包括无症状转氨酶升高、慢性肝炎、肝硬化或急性/爆发性肝衰竭［6］。Wilson病急性肝衰竭时伴有血小板减少和急性血管内溶血性贫血，与HELLP综合征极易混淆。已有学者报道妊娠期出现HELLP综合征临床症状并在产后发展为急性肝衰竭的Wilson病患者［38］。

4爆发性HELLP综合征的治疗

爆发性HELLP综合征的治疗原则是分秒必争，多学科联动，注重并发症的治疗［39］。需产科、血液科、ICU联合多学科制定方案，目标为稳定母体状况、保护重要器官功能、适时终止妊娠。血压控制、预防和治疗急性肾损伤、护肝、针对严重血小板减少（血小板计数＜20×109/L或有出血倾向）使用大剂量糖皮质激素（地塞米松10 mg，1次/12 h）和静脉输注丙种球蛋白（IVIG）或输注血小板均非常重要。ICU可提供血压控制、细致的液体平衡和可能升级至肾脏替代治疗、机械通气、神经保护、癫痫控制和肝衰竭相关并发症的管理［7］。一旦确认为爆发性HELLP综合征，需立即剖宫产终止妊娠。产后继续严密监测，积极进行血浆置换，对于血浆置换无效的病例可以考虑使用埃库利珠单抗治疗。合并多器官衰竭时，连续性肾脏替代治疗（CRRT）优先于传统透析。爆发性HELLP综合征易合并肺水肿与心功能不全，需限制液体入量，利尿剂（呋塞米）联合无创通气支持也至关重要。

5结语

爆发性HELLP综合征是产科急危重症，其诊治需以“早期识别、快速终止”为核心，联合多学科精准支持［40］。临床医生需突破传统诊断框架，对非典型病例保持高度警惕。未来研究应聚焦于生物标志物的开发、靶向治疗及产后长期管理，以进一步改善母儿结局。临床医师应结合最新证据，制定个体化诊疗方案。

利益冲突  所有作者声明均不存在利益冲突

作者贡献声明  沈健：研究概念生成、文献检索、论文初稿撰写；王志坚：研究概念生成与确立、研究资金获取、论文审阅与修订

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年9月 第41卷 第9期

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