作者：王歆卫，曾丹，宋祖华，唐茁月，重庆市人民医院放射科

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化道肿瘤，起病隐匿、预后极差，死亡率居恶性肿瘤第三位，5 年生存率仅为10% 。目前，根治性切除是胰腺癌最有效的方法。但约85%的胰腺癌患者在初诊时已发生瘤周重要血管侵犯或转移而丧失手术机会。根据有无远处转移及肿瘤与血管的关系，胰腺癌可分为：可切除性胰腺癌(resectable pancreaticcancer，RPC)、临界可切除性胰腺癌(borderline resectable pancreatic cancer，BRPC)、局部进展期胰腺癌( locally advanced pancreatic cancer，LAPC)及转移性胰腺癌。

新辅助治疗(neoadjuvant treatment，NAT)可通过缩小肿瘤体积、改善肿瘤与周围血管的关系，提高R0 切除率。术前行NAT可显著提高胰腺癌患者的总生存时间(overall survival，OS)，但肿瘤自身异质性及患者个体差异等会造成NAT 疗效不一。

可切除性作为疗效评估的重要方面，早期准确评估NAT 后的可切除性有助于辅助临床治疗决策。由于胰腺癌的可切除性与肿瘤和周围血管的关系紧密相关，而CT 具有较高的时间和空间分辨率，能够清晰显示病灶及其与周围血管的关系，已成为胰腺癌诊断、分期及可切除性评估的重要成像方式。本文拟从胰腺癌的NAT、胰腺癌可切除性的标准以及基于CT 的胰腺癌NAT 后可切除性评估进行综述，以提供有效的评估策略及后续研究思路。

1. 胰腺癌的NAT

NAT 是指术前接受放化疗等相关治疗，以降低肿瘤负荷、提高R0 切除率， 最终使患者获得长远的术后生存期。相比于术后行辅助治疗，术前肿瘤血供未受破坏，可使NAT 药物在肿瘤内达到较高的浓度，从而抑制肿瘤细胞生长及肿瘤反应性增生，有效降低淋巴结转移率并可提高R0 切除率。

美国国立综合癌症网络(NCCN) 指南推荐BRPC 及LAPC 患者接受NAT，合并高危因素的RPC 患者也建议接受NAT。胰腺癌的恶性程度极高，早期即可发生远处转移，导致患者失去手术机会或术后短期内复发，而有效的NAT 能控制隐匿的微小转移灶，提高手术概率以及降低术后复发率，为临床提供更大的价值。Roland 等将NAT 后手术与接受传统手术的胰腺癌患者预后进行对比，发现接受NAT 的胰腺癌患者较接受传统手术的患者具有更长的OS 和无病生存期(disease free survival，DFS)，且发生淋巴结转移的风险更低(P <0. 01)。

2. 胰腺癌可切除性的标准

目前，国内外评估胰腺癌可切除性的标准多来源于NC-CN 指南、MD Anderson 癌症中心(MDACC)、美国肝胆胰协会(AHPBA)等，其中以NCCN 指南应用最广泛。2023 版NCCN 指南指出：同时符合以下条件的患者推荐行手术切除：(1)无远处转移。(2)无腹腔干(celiac axis，CA)、肝总动脉(common hepatic artery，CHA)、肠系膜上动脉(superiormesenteric artery，SMA)、肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)和门静脉(portal vein，PV) 等重要血管的侵犯。(3)肿瘤标志物CA19-9 稳定或下降；对于BRPC，患者经治疗后CA19-9 下降超过50%，且临床症状稳定。(4)以影像学为基础，肿瘤未见明显进展。

3. 基于CT 的胰腺癌NAT 后可切除性评估

3. 1 胰腺癌肿瘤CT 征象

有研究发现胰腺癌肿瘤CT 征象可用于评估NAT 后胰腺癌的可切除性，主要是通过肿瘤最大径、肿瘤CT 值等征象进行定量评估。Kim 等回顾性评估77 例接受NAT 胰腺癌患者术前CT 图像，研究表明可以通过肿瘤最大径区分可切除或临界可切除胰腺癌与不可切除胰腺癌，受试者工作特征曲线(ROC)曲线下面积(area under the curve，AUC)为0. 89，且6 名观察者之间的一致性也很高(Gwet 系数为0. 89)。

Michelakos 等对141 例接受NAT 的BRPC 及LAPC 患者进行基线及术前CT 扫描检查，结果显示术前肿瘤最大径较基线时缩小的患者具有更高的R0 切除率(P =0. 03)。还有研究表明上述患者接受了FOLFIRINOX 治疗后，肿瘤缩小的患者R0 切除率为83. 9%，但尚未确定肿瘤缩小程度的临界值。

Park 等进一步对比分析了189例接受NAT 的胰腺癌患者基线和术前CT 测量的肿瘤最大径，发现肿瘤缩小程度的最佳临界值为22. 2% (AUC 为0. 914，特异度为75%，敏感度为100%)，即肿瘤缩小程度>22. 2%的患者更可能实现R0 切除，但肿瘤最大径> 4 cm 与不可切除及切缘阳性(R1 )切除显著相关(P =0. 02)。然而，部分学者对NAT 后肿瘤缩小与可切除性的相关性提出了不同的观点。

Ahmed 等前瞻性研究了90 例接受NAT 的BRPC 患者，结果显示肿瘤最大径缩小(中位数：3. 0 cm vs.2. 3 cm，P =0. 03)，但这部分患者中只有49%最终实现了R0切除，故NAT 后肿瘤最大径缩小不能成为可切除性的有效预测因子。Marchegiani 等将59 例接受NAT 的胰腺癌患者分为R0 切除(A 组)和不可切除/ R1 切除(B 组)两组，通过研究基线及术前CT 图像发现两组的肿瘤最大径均显著减小，得出NAT 后胰腺癌的可切除性与肿瘤最大径缩小无明显相关性。

上述研究结果存在差异可能的原因是NAT 后胰腺癌肿瘤细胞受损，并会诱发肿瘤间质纤维化、水肿及炎症反应，使肿瘤与胰腺及其周围结构分界不清，从而导致肿瘤直径的测量存在误差，因此可能无法准确评估肿瘤大小的变化。双能CT 虚拟单能量图像可更好区分病灶与周围组织，使得病灶轮廓更清晰，在胰腺癌病灶最大径评估上具有一定潜力。此外，肿瘤的CT 值也被证实与可切除性密切相关。

大多数胰腺癌在增强扫描中呈轻度强化，导致肿瘤的评估变得困难，这可能与肿瘤结缔组织增生引起的肿瘤早期灌注不足有关。有研究发现胰腺癌患者NAT 后动脉期和门静脉期肿瘤CT 值升高与R0 切除呈正相关。Shin 等进一步分析139 例接受NAT 的胰腺癌患者多期增强CT 图像，研究发现RPC 的CT 值在动脉期和门静脉期中显著高于BRPC/ LAPC[动脉期：(94. 5 ±27. 5) HU vs. (60. 7 ± 19. 6)HU，P <0. 001；门静脉期：(101. 5 ± 27. 5) HU vs. (75. 5 ±25. 9) HU，P <0. 001]，这表明具有高CT 值的胰腺癌肿瘤具有更高的可切除率。由于不同的NAT 药物对肿瘤血供的破坏程度不同，故利用NAT 后肿瘤CT 值变化评估可切除性仍存在争议。

影像组学通过对从图像中提取的高通量信息进行深层次分析，建立相关模型以预测临床疗效，随着影像组学的快速发展，CT 影像组学在NAT 疗效评估中发挥着重要作用。Rossi 等基于71 例接受NAT 的胰腺癌患者的门静脉期影像组学特征和临床特征分别建立了预测NAT 后可切除性的影像组学和临床模型，最终结果表明联合影像组学和临床模型有助于预测NAT 后胰腺癌的可切除性(AUC=0. 94)。

另外，Wang 等进一步应用了引入时间成分的Delta 影像组学技术，将89 例接受NAT 的胰腺癌患者的门静脉期Delta 影像组学和临床模型联合，预测NAT 后的可切除性，最终结果也显示结合患者临床模型及Delta 影像学模型能够很好地预测肿瘤的可切除性(AUC 为0. 73，敏感度为73%，特异度为80%)。可见基于门静脉期CT 图像的影像组学特征在评估NAT 后胰腺癌的可切除性方面具有很大潜力，有望为临床评估及进一步个体化治疗提供依据。综上所述，肿瘤CT 征象评估胰腺癌NAT 后可切除性的研究多基于常规CT，这对肿瘤自身特征的分析存在局限。进一步联合双能CT 和人工智能(AI)对肿瘤进行分析，可弥补常规CT 的不足。

3. 2 胰腺癌瘤周血管CT 征象

在评估NAT 后胰腺癌的可切除性时，除了分析肿瘤的CT 征象外，肿瘤周围血管的侵犯程度也是关键考量因素。一些研究指出，胰腺癌可切除肿瘤的征象包括无转移、SMA、肝动脉(HA)和CHA 周围脂肪间隙清晰，尚无证据表明SMV和PV 受累情况对可切除性的影响。然而，Ahmed 等前瞻性研究了90 例NAT 后CT 影像无进展的BRPC 患者，结果表明肿瘤-静脉接触界面≤180°，轮廓畸形≤2 级和/ 或肿瘤接触长度<2 cm，在预测R0 切除方面具有90. 1% 的敏感度和83. 4%的特异度，且在术前CT 显示无静脉侵犯的患者中具有较高的R0 切除率(88. 5%，54/61)。

对于动脉侵犯情况，有研究表明增强CT 中的肿瘤-动脉接触界面>180°是诊断未接受NAT 的胰腺癌患者动脉侵犯特异度标准。Mayer 等分析70 例接受NAT 的胰腺癌患者增强CT 图像，发现当肿瘤-动脉接触长度< 2. 6 cm 且肿瘤-动脉接触界面<270°时，肿瘤被视为可切除状态，在此标准下患者的R0 切除率高达87. 5%，这为胰腺癌的手术治疗提供了重要参考依据。另有研究回顾性分析128 例胰腺癌患者的增强CT 图像，其中45 例患者接受过NAT，结果显示接受和未接受NAT 的肿瘤-动脉接触界面临界值为180°，即肿瘤-动脉接触界面< 180°可很好地预测肿瘤可切除性(AUC 为0. 96，敏感度为100%，特异度为98%)。

综上所述，目前胰腺癌NAT 后动脉侵犯标准尚存争议，未来有待进一步探讨达成共识。单独分析肿瘤与动脉或静脉的关系对于肿瘤可切除性的评估比较局限，故Noda 等[基于112 例胰腺癌患者NAT前后的增强CT 图像构建CT 评分系统，该系统使用5 分制A评分和4 分制R 评分分别评估动脉受累情况及可切除状态(A 评分中1 分= 无受累，2 分= 模糊，3 分= 毗邻，4 分= 包裹，5 分= 畸形；R 评分中1 分= 可切除，2 分= 临界可切除伴静脉受累，3 分= 临界可切除伴动脉受累，4 分= 局部进展)，并将NAT 前后的A 评分与R 评分相加得到联合AR 评分，结果显示与单独的A 或R 评分相比，联合AR 评分可更全面地评估NAT 后胰腺癌的可切除性(P < 0. 001，AUC 为0. 79)。

可见影像学评分有助于筛选可切除的胰腺癌患者，未来进一步联合CA19-9 及CA12-5 等实验室指标有望更准确地评估可切除性。迄今为止，基于肿瘤周围CT 征象评估胰腺癌NAT 后可切除性的研究多集中在与血管关系方面。对于动、静脉侵犯程度对可切除性的具体影响，各学者的研究有着不同的结果，这可能与肿瘤坏死、间质纤维化和周围炎症反应的干扰相关，还会被NAT 后肿瘤的治疗反应所影响。为了更准确地评估胰腺癌NAT 后的可切除性，未来的研究需要更全面地探索肿瘤周围组织的特征，从而为临床提供更具价值的指导。

来源：王歆卫，曾丹，宋祖华，等.CT在胰腺癌新辅助治疗后可切除性评估的研究进展[J].临床放射学杂志，2025，44(06)：1144-1147.DOI：10.13437/j.cnki.jcr.2025.06.028.