作者：中华预防医学会生殖健康分会
1 背景
2 指南制定的方法学
本指南由中华预防医学会生殖健康分会牵头制定，全程遵循国际规范，循证医学方法学支持由GRADE中国中心提供，同时构建多学科协作机制保障证据质量。项目于2024年8月正式启动，于2025年7月完成指南定稿。
制订方法和步骤严格遵循2014年WHO发布的《世界卫生组织指南制订手册》和2016年中华医学会发布的《制订/修订＜临床诊疗指南＞的基本方法及程序》的相关要求，同时参考卫生保健实践指南的报告条目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）［6-8］。并在国际实践指南注册平台进行注册，注册号：PREPAR-2025CN516。
指南制订工作组的建立：指南制订工作组遵循国际标准，构建多学科协作团队，涵盖妇科学、妇科肿瘤学、循证医学等领域专家。全体参与成员于项目启动前均完成利益关系声明的签署与提交工作，并严格恪守指南所规定的利益冲突管理规范。
2.1 指南适用范围 本指南适用于具备妇科疾病诊疗资质的医疗机构，重点针对子宫内膜癌的手术管理，适用执行人群为从事妇科肿瘤的医务工作者。
2.2 证据的检索与筛选 证据评价组基于GRADE证据分级框架，针对9个PICO结构化核心临床问题进行多维检索。检索数据库覆盖国际数据库（PubMed/MEDLINE、Embase、Web of Science、CENTRAL）、临床试验注册库（Clinicaltrials.gov、WHO ICTRP）以及中文数据库［中国知网、万方、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普］，优先纳入系统评价/Meta分析（AMSTAR-2评分≥11分）、随机对照试验（RCT）研究（Jadad评分≥3分）、大样本队列研究（样本量≥500例）等文献。检索工作结束后，由2位资深证据评价组专家进行筛选，按照标题、摘要、全文的层级顺序，实施双盲筛选。若在筛选过程中出现意见分歧，将通过深入讨论或咨询第三方权威意见达成共识。整个筛选过程严格遵循PRISMA流程图的标准要求，以确保筛选结果的准确性和可靠性。
2.3 证据的评价与分级 证据评价组采用系统评价偏倚风险评价工具（a measurement tool to assess systematic re‑views，AMSTAR）［9］、Cochrane 偏倚风险评价工具（risk of bias，ROB）［10］和纽卡斯尔-渥太华量表（newcastle-ottawa scale，NOS）［11］分别对纳入的系统评价和Meta分析（网状meta分析）、RCT研究、队列研究与病例对照研究进行方法学质量评价。证据质量和推荐意见的分级严格遵循GRADE方法体系进行标准化评估［12］。鉴于部分临床问题尚缺乏现成的、直接的循证医学证据作为支撑，我们依据领域内资深专家的临床实践经验，制定出相应的指南推荐意见，并定义其等级为良好实践主张（good practicestatement，GPS），旨在为临床决策提供有益的补充性指导。GRADE方法的具体证据质量和推荐强度分级体系详见表1。
2.4 推荐意见构建路径 指南制订工作组立足循证医学证据，深入剖析中国患者的价值偏好，并全面权衡诊疗干预措施的利弊得失，初步拟定了契合我国临床实践需求的推荐意见。随后，开展2轮专家调研（分别于2024年11月12日和2025年4月24日进行），共收集到23条专家意见。2025年5月12日，通过线上共识专家会议的深入研讨，共识专家组对相关内容进行了全面梳理与优化完善，最终形成4个核心临床问题及12条具体推荐意见。
2.5 指南推广实施策略 为保障本指南能够在临床实践中切实发挥效用，特制定如下推广策略：（1）学术传播：在各类相关学术会议上进行专题解读。（2）能力提升：制订系统性临床医师培训计划，确保其深入理解指南内涵，并熟练应用于临床。（3）公众推广：借助权威医学媒体平台，开展科普宣传活动，提高公众对本指南的认知度。
2.6 指南的更新 为确保指南紧跟医学前沿进展、契合临床实际需求，工作组计划在3～5年内严格依照国际权威指南更新标准，对本指南展开全面且细致的修订工作。本指南推荐级别及其代表意义见表2。
3 EC筛查诊断过程中的无瘤防御
组织病理学检查是诊断EC的“金标准”，目前临床常见的获取子宫内膜组织的方法包括诊断性刮宫、宫腔镜下定位活检，近年来也出现了阴道内镜技术的宫腔镜诊断和治疗、微量组织学取样等更加微创方法。EC诊断的术前取材方法必须充分评估各方法的利弊，尤其关注取材过程中的无瘤原则。
3.1
3.2 诊断性刮宫术 为传统的病理取样方法，无须膨宫，无增加腹腔细胞学阳性风险。对于症状典型、影像学高度怀疑EC的患者，尤其是伴阴道出血时，可优选诊断性刮宫。由于非直视下操作易漏诊，对宫腔内局灶性病灶、子宫颈管、宫角等特殊部位病灶的诊断准确性较低。当操作不当导致子宫穿孔时，有肿瘤病灶播散风险，当刮出组织呈烂鱼肉样，高度怀疑子宫内膜癌时即停止刮宫。
3.3 宫腔镜检查 宫腔镜检查及活检目前是EC诊断的重要手段，宫腔镜下定位活检较诊刮对EC的诊断更为准确，Meta分析提示，宫腔镜检查对EC诊断的总体灵敏度为86.4%（95%CI 84.0%~88.6%），特异度为99.2%（95%CI 99.1%~99.3%）［21］，但是宫腔镜检查及活检对于EC患者的预后有无不良影响，尚存在一定争议。膨宫的压力及膨宫液的冲刷可能造成少量癌细胞的播散，有学者对EC患者进行研究发现，宫腔镜活检诊断的24例患者中，3例（12.5%）腹腔细胞学阳性或可疑阳性，而122例经过诊断性刮宫明确诊断的患者中，仅为2例（1.6%）［22］。也有学者的研究中呈现出不同的结果，在宫腔镜组患者中，腹腔冲洗液阳性率为12.1%，另有18.2%可疑阳性，对照组（诊刮组）患者中，分别为13.6%和20.3%，从而提出，与诊刮相比，宫腔镜并未增加腹腔细胞学阳性率［23］。但也有研究显示，膨宫压力与腹腔细胞学阳性率相关，一篇涉及3364例EC患者的系统综述证实，宫腔镜手术膨宫压力小于80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时不会增加EC患者腹腔冲洗液细胞学阳性率，因此对于考虑为EC的患者，宫腔镜手术过程中应适当控制膨宫压力［24］。既然宫腔镜有可能会增加腹腔细胞学阳性率，那么理论上也就可能对患者预后产生不良影响。但是，也有研究提供了相应的证据，提示对于怀疑EC的患者进行宫腔镜检查及活检是安全的，对分期及预后无不良影响。在对1972例子宫内膜癌患者的回顾性研究中，672（34.1%）经宫腔镜诊断，宫腔镜组与非宫腔镜组患者Ⅲ期患者比例分别为7.1%和6.5%，病死率分别为13.2%和15.2%，差异均无统计学意义（P=0.38，P=0.25）［25］。尽管有文献证实，对整体的EC群体来说，宫腔镜进行诊断是安全的，但EC患者群存在高度的异质性，因此，低级别子宫内膜样癌进行宫腔镜手术，由于其生物学行为呈现为低侵袭性，可能宫腔镜不影响患者预后；对于高级别子宫内膜样癌和特殊病理类型，宫腔镜是否影响预后尚无定论，尤其是对于子宫内膜浆液性癌患者，可能病灶体积较小，诊断性刮宫存在漏诊可能，宫腔镜检查具备一定的必要性。对病理类型为非子宫内膜样癌的EC患者，宫腔镜检查的肿瘤安全性如何尚缺乏共识。研究发现，97例非子宫内膜样癌患者中，宫腔镜组、非宫腔镜组患者的5年总生存（OS）率分别为86.4%、81.1%，差异无统计学意义（P=0.388）；根据手术病理分期进行分层，Ⅰ~Ⅱ期患者中宫腔镜组、非宫腔镜组5年OS率分别为93.3%、96.0%（P=0.872）；Ⅲ~Ⅳ期患者中宫腔镜组、非宫腔镜组5年OS率分别为71.4%、67.9%（P=0.
推荐意见1：子宫内膜细胞学取样及低压型子宫内膜吸取活检可作为EC一线筛查手段（证据级别：1B，推荐级别：2B类）。
推荐意见2：诊断性刮宫是临床高度怀疑EC患者确诊的一线手段（证据级别：1A，推荐级别：2A类）。
推荐意见3：可疑早期EC患者可采用宫腔镜检查，并行定位活检，但需尽量缩短手术时间，降低膨宫压力，推荐≤80 mmHg（证据级别：1A，推荐级别：2A类）。
4 EC手术入路选择中的无瘤防御
4.1 不同手术入路及影响 目前EC的手术入路包含腹腔镜和开腹手术两大类，腹腔镜又包括常规腹腔镜、经腹部或阴道单孔腹腔镜及机器人腹腔镜手术等。一项包含881例患者的回顾性真实世界研究比较了开腹手术、多孔腹腔镜、单孔腹腔镜及机器人辅助手术对EC手术分期的长期疗效，结果显示各手术方式在生存期和复发率方面无显著差异［28-29］。另一项对6304例Ⅰ~Ⅲ期EC患者的回顾性研究结果显示，微创手术与开腹手术两组患者的长期生存率相似，但微创手术并发症率较低［30］。基于GOG LAP-2试验的分析研究针对2616例临床Ⅰ~ⅡA1期EC患者比较了腹腔镜与开腹手术的肿瘤学结局，结果显示，不同手术方式在复发率、无进展生存期和总生存期上无显著差异［31］。多项研究已证实经阴道自然腔道内镜手术（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES）用于EC分期手术的安全性与可行性［32-35］，与传统经腹腔镜手术相比，vNOTES在前哨淋巴结检测中的效果相当，并具有缩短住院时间和减少术后并发症的优势，特别在肥胖或多合并症患者中显示出较少的并发症和更好的长期手术效果，对外科医生技术要求较高，目前仍需大规模研究进一步验证临床效果。由此可见，微创手术在EC的手术治疗中的安全性和治疗效果与开腹手术相当，且微创手术术后并发症（如伤口感染、
4.2 影响手术入路选择的因素 在临床手术入路选择方面需充分考虑无瘤防御原则，不宜盲目追求微无创技术，应充分结合患者基本情况及手术者经验，做出合适的选择。
4.2.1
4.2.2 合并症 若存在严重的心、脑血管疾病及肺功能不全等，不能耐受气腹或特殊
4.2.3
4.2.4 其他禁忌证 如腹部疝或
4.2.5 病理因素 目前无明确研究证据提示病理类型和组织学分级在不同手术路径中存在预后差异。分子特征可能影响EC患者接受不同途径手术后的预后情况，国内研究团队前期基于TCGA数据回顾性分析了手术途径对于不同分子特征的EC患者预后的影响，初步研究提示，微卫星不稳定型EC患者接受腹腔镜与开腹手术后预后相似，而微卫星稳定型子宫内膜样癌患者接受腹腔镜手术后无复发生存期显著短于开腹手术组［38］。可能的原因包括，微卫星不稳定型EC具有较高的突变负荷，其促进新抗原表达，并引起体内更强的抗肿瘤免疫应答［39］，这一效应可能平衡了腹腔镜手术促进肿瘤播散的负面作用；而微卫星稳定型肿瘤中则不存在这一此特点。进一步分析其他分子特征与EC患者接受不同术式后预后的关系，研究提示，存在POLE基因突变、同源重组修复通路突变、MUC16基因突变的EC患者接受微创手术后预后与开腹手术组相似，而存在TP53基因突变的患者接受腹腔镜手术后无复发生存期则显著短于开腹手术组。根据以上研究结果，初步建立了基于分子特征的EC术式选择模型［40］，总体而言，对于POLE mut型及MSI-H型患者，接受微创手术与开腹手术后患者的生存情况差异无统计学意义；对于P53突变型患者，微创手术组的PFS显著劣于开腹手术组。对于NSMP型患者，目前仍无明确研究证据提示手术途径对患者预后存在显著影响。以上研究均为回顾性分析，基于分子分型结果对于EC患者手术入路的选择策略尚需更高级的临床证据。
术中肿瘤溢出（intra-operative tumor spillage，IOTS）是指在患病器官部位以外没有肿瘤细胞的情况下，肿瘤细胞意外或非计划地暴露于无瘤手术区域［41］。已有关于EC手术后阴道细胞学查见肿瘤细胞的研究报道［42-43］。
推荐意见1：对于手术入路的选择，建议充分结合患者基本情况及手术者经验，对于没有特殊情况的肿瘤局限于子宫的EC患者手术入路推荐选择微创手术（证据级别：1A，推荐级别：2A类）。
推荐意见2：对于肥胖、多合并症患者，可选择V-NOTES（证据级别：1B，推荐级别：2B类）。
推荐意见3：大子宫或阴道条件不佳的EC患者不推荐腹腔镜手术，或在微创手术时推荐标本袋保护下取出标本（证据级别：1B，推荐级别：2B类）。
5 EC腹腔镜手术中的无瘤防御
5.1 腹腔镜穿刺孔部位的无瘤防御 腹腔镜穿刺孔部位的肿瘤种植（port site metastasis，PSM）必须引起足够重视，PSM发生与穿刺孔部位的肿瘤污染、肿瘤细胞的雾化效应、烟囱效应、CO2气腹效应、全身及局部的免疫反应、手术操作、肿瘤自身的生物学效应等有关［44-47］。
降低PSM发生的措施：使用适当大小的穿刺器，尽可能减小穿刺器与腹壁之间的缝隙，避免CO2泄漏；固定穿刺器，防止移位和脱落；减少穿刺器反复进出的频次，穿刺器置入时避免“潜行置入”，以免造成更大范围的筋膜损伤；标本离体后尽早装入取物袋，使用取物袋取出标本组织；拔除穿刺器前清除腹腔内液体，充分冲洗，必要时放置
5.2 举宫器使用的无瘤防御 腹腔镜手术中举宫操作需要不断调整子宫方向，举宫器或举宫杯不断与肿瘤接触摩擦，挤压肿瘤，部分会造成肿瘤破碎，导致破碎肿瘤在切开阴道时外溢，增加肿瘤播散的机会。举宫操作引发EC肿瘤细胞播散影响预后也有文献报道［17， 20］，一项多中心回顾分析表明无论使用哪种类型的举宫器，均可增加复发风险（HR 2.31，95%CI 1.27~4.20，P=0.006）、缩短无病生存时间（HR 1.74，95%CI 0.57~0.971，P=0.027）、增加死亡风险（HR 1.74，95%CI 1.07~2.83，P=0.026）［49］。因此，EC术中不推荐进行举宫操作。
5.3 腹腔镜术中操作的无瘤防御
5.3.1 夹闭双侧输卵管 输卵管是宫腔与盆腹腔相连通的通道，在手术操作过程中及器械拨动子宫体的过程中，均有可能造成肿瘤组织经输卵管向盆腹腔播散，输卵管结扎可能降低子宫内膜癌的死亡率，因此在腹腔镜手术开始后，及早的输卵管闭合操作仍然不失为保证患者预后的措施之一，即在Trocar穿刺成功后即尽早进行，应闭合双侧输卵管，具体可采用血管夹夹闭、缝线缝合或电凝钳电凝等方法实施，其目的为闭合输卵管管腔，肿瘤组织无法经输卵管由宫腔移动至盆腹腔［50-51］。
5.3.2 淋巴结切除 在EC手术中，盆腹腔淋巴结切除和（或）腹主动脉旁淋巴结切除是一个重要的步骤，如对晚期有淋巴结转移患者切除转移淋巴结可改善预后，对早期子宫内膜癌淋巴结切除有助于分期并判断预后，然而对淋巴结切除方式和切除范围以及术后并发症的防范措施，医学界仍存在讨论。目前针对EC淋巴结切除范围，国内外公认对于低危EC患者，即肌层浸润＜50%；肿瘤病灶＜2 cm；中高分化的组织学类型的患者，可以不行淋巴结切除［52-53］。但EC的完整病理分期需要了解淋巴结状态，而且不同风险的患者淋巴结转移风险存在差异，需要切除的淋巴结范围也有所不同。无论是NCCN指南、ESMO指南或是国内专家共识，目前推荐对局限于子宫的淋巴结转移低风险的患者行前哨淋巴结显像切除术［54-57］。对于侵袭性组织学类型的患者，无论是前哨淋巴结显像的应用或是否行腹主动脉旁淋巴结切除均存在争议。
淋巴结切除应遵循一定的顺序，以确保系统性和彻底性，其中手术难度较大的是腹主动脉旁淋巴结切除术。EC向腹主动脉旁淋巴结转移主要有3组淋巴结，包括腹主动脉旁左侧旁淋巴结、下腔静脉前方淋巴结及左肾静脉下方淋巴结。鉴于77%的腹主动脉旁淋巴结转移发生在肠系膜下动脉水平以上，对于高危型EC患者（组织学类型为非子宫内膜样癌及子宫内膜样癌G3，浸润深肌层、子宫颈间质累及及淋巴管间隙浸润等），建议腹主动脉旁淋巴结切除至肾静脉水平。此外，文献报道腹主动脉左侧旁淋巴结占所有主动脉旁淋巴结转移的63%，所以应予以关注［58］。
手术从盆腔开始，由外侧向内侧，自远而近的顺序，逐步拓展至腹主动脉旁。对于肿大淋巴结切除，通常需要借助精细的手术器械，超声刀是一个比较好的选择。当淋巴结穿透包膜，包绕侵犯血管时，逐步的锐性分离是明智的，可借助剪刀逐步分离切除，必要时行血管缝合修补。在手术过程中，应尽量保持淋巴结的完整性，整块切除，并及时装袋以减少医源性播散风险。对于困难淋巴结，可尝试新辅助化疗后再手术，但淋巴结化疗退缩后，边界常欠清，给手术带来新的挑战。
5.3.3 盆腹腔充分冲洗 目前尚无前瞻性研究证实术中大量生理盐水或蒸馏水冲洗盆腹腔可改善EC患者预后。文献报道，胃肠道肿瘤手术中，使用大量（不少于1000 mL）生理盐水、蒸馏水或抗肿瘤药物溶液冲洗腹腔，可减少游离癌细胞、血液、炎性渗出物等残留，术中冲洗组患者PFS优于非冲洗组（P=0.004），术后复发率也明显低于非冲洗组（26.7% vs. 46.4%）［59-61］。因此，EC患者进行微创手术，手术结束前可采用生理盐水或灭菌用水大量冲洗盆腹腔，但其临床意义尚待临床研究提供更多证据。
5.4
目前国际国内的指南根据循证医学证据均对早期EC保留卵巢的指征做出了针对性推荐，如欧洲《2020欧洲妇科肿瘤学会-欧洲
推荐意见1：建议选择合适大小穿刺器，避免穿刺器反复进出及潜行置入，以降低PSM发生（证据级别：1B，推荐级别：2B类）。
推荐意见2：不推荐使用举宫器（证据级别：1B，推荐级别：2B类）。
推荐意见3：EC患者腹腔镜手术过程中，应首先夹闭双侧输卵管，其次高位结扎卵巢动静脉，若需行前哨淋巴结切除者，先切除前哨淋巴结，最后切除子宫（证据级别：1B，推荐级别：2B类）。
推荐意见4：淋巴结的切除应遵循自远而近、自外而内的顺序，需完整切除，及时置入保护袋中，避免切破或切碎（证据级别：1A，推荐级别：2A类）。
推荐意见5：手术结束前大量（不少于1000 mL）蒸馏水或生理盐水冲洗盆腔（证据级别：1B，推荐级别：2B类）。
推荐意见6：除外遗传性EC及BRCA基因突变的情况下，对于小于45岁的早期低危型（组织学类型为子宫内膜样癌G1/G2、浸润浅肌层、无脉管内癌栓、无子宫颈间质及子宫外累及）EC经严密评估后可予以保留卵巢（证据级别：1A，推荐级别：2A类）。
6 EC保留生育功能治疗中的无瘤防御
EC发病率不断上升，并呈年轻化趋势，严重威胁年轻女性生殖健康。近年来随着保留生育功能（保育）治疗工作的开展，多项研究发现高效
与诊刮相比，宫腔镜具有独特优势，一方面宫腔镜可以直视下全面评估不同病灶，包括双侧输卵管开口、子宫颈内口等特殊部位，另一方面宫腔镜下行病灶切除术可以尽可能保护正常子宫内膜组织，有助于提高子宫内膜癌保育治疗后妊娠率。因此，宫腔镜是EC保留生育功能重要的手术方案，但可能造成肿瘤播散、子宫破裂、水中毒等风险，为减少宫腔镜操作所致肿瘤播散和相关损伤、不良反应，应注意以下事项。
6.1 膨宫压力适度 对于需要进行多次宫腔镜手术保育患者来说，临床医生认识到肿瘤细胞播散的可能性以及如何避免不恰当的手术操作至关重要。膨宫压力越大肿瘤细胞扩散的风险越高，膨宫压力＞80 mmHg可能增加肿瘤在腹腔内扩散的风险［24］，当压力为150 mmHg时，有37%的病例出现EC细胞腹腔扩散；膨宫压力低于100 mmHg，阳性结果仅为1%；膨宫压力＜70 mmHg时，未出现阳性结果［71］。因此，宫腔镜手术时需维持较低的膨宫压力，建议控制在70～80 mmHg为宜。
6.2 避免子宫穿孔 子宫穿孔是宫腔镜手术常见的并发症之一，发生率为0.03%～0.76%。对于EC保留生育功能治疗实施宫腔镜手术，一旦发生穿孔，则肿瘤细胞播散入腹腔，应尽力避免。术中扩张子宫颈应缓慢轻柔，避免暴力损伤。无论使用何种器械，始终直视进入宫腔，器械始终在视野之内，视野清晰再使用操作器械，尤其是能量器械。若预计手术困难，必须术中进行超声甚至腹腔镜监测。
6.3 手术时间和膨宫液量控制 理论上手术时间越长，EC细胞经输卵管向腹腔扩散的风险越大，但有关手术时间与子宫内膜细胞腹腔扩散的关系目前研究较少，考虑到宫腔镜手术时间长，本身也可能导致术中并发症如水中毒等，应尽量缩短手术时间。
6.4 随访方案的选择 EC保育治疗完全缓解后应尽快完成生育，对短期内无生育要求但坚决要求继续保留子宫的患者，应在充分告知的前提下采取有效的预防措施，并进行严密随访。随访期间应每6个月行妇科超声及子宫内膜
推荐意见1：EC保留生育功能过程中若需要孕激素联合手术切除病灶，首选宫腔镜手术，操作过程中应保持低膨宫压，压力维持在70～80 mmHg为宜（证据级别：1A，推荐级别：2A类）。
推荐意见2：宫腔镜手术操作中注意保护正常子宫内膜（证据级别：1A，推荐级别：2A类）。
推荐意见3：在条件允许的情况下尽量缩短手术时间（证据级别：1B，推荐级别：2B类）。
推荐意见4：疾病完全缓解后续随访首选子宫内膜吸取活检，如病理提示异常或超声提示子宫内膜占位时，建议行宫腔镜检查（证据级别：1B，推荐级别：2B类）。
7 结语
子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤，目前外科手术方法在其诊断和治疗中依然发挥举足轻重的作用［76-77］。尽管腹腔镜、宫腔镜等现代技术已经广泛应用于临床，并显示出微创的显著优势，但是由于主客观因素而违背无瘤原则的操作时有发生，严重危及患者生命安全。因此，对于子宫内膜癌的诊治，只有严格遵循无瘤原则的微创技术，才能实现真正的微创，细节决定成败，无瘤原则是人类医学史上无数患者用生命换来的基本法则，微创不能成为挑战无瘤原则的借口，微创无瘤防御是微创手术时代对无瘤原则的继承和发扬，具有重大意义。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略。
来源：中华预防医学会生殖健康分会.子宫内膜癌诊治微创无瘤防御管理指南（2025年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(9)：905-913.
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