作者：张露，李春艳，李明江，山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）

女性慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是一种临床常见且易被忽视的生殖健康疾病，影响着5.7%～26.6%的全球女性，容易引起女性的心理和生理衰弱［1］。CPP是一种复杂的多因素疾病，由妇科、胃肠道、泌尿系统、肌肉骨骼、神经系统和心理社会疾病等因素相互作用引起［2］。美国妇产科医师学会将CPP定义为非周期性的感觉源自盆腔器官或结构的疼痛症状，通常持续6个月以上或周期性疼痛伴有显著的认知、行为、性和情感后果［3］。目前CPP的病因主要分为器官性疾病、神经肌肉骨骼异常及心理社会因素3大类。引起CPP最常见的妇科疾病包括子宫内膜异位症、子宫腺肌病、急慢性盆腔炎和盆腔静脉瘀血综合征等，而引起CPP的非妇科常见疾病包括间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（interstitial cystitis /bladder pain syndrome，IC/BPS）、肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）、炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）、肌筋膜疼痛综合征和心理疾病等。在CPP的诊治过程中易忽视非妇科的相关因素，本文探讨了CPP相关非妇科常见疾病的识别与管理，旨在提高临床医生对引起CPP的非妇科疾病的警觉性和管理能力。

1间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征

IC/BPS是指在没有感染或其他可识别原因的情况下，与下尿路症状相关的疼痛、压力或不适，持续时间超过6周。其主要表现为反复发作的盆腔或全身疼痛、排尿困难及因情绪焦虑等引起的生活质量下降，以女性常见［4］。IC/BPS的病因及病理生理机制尚不明确，尚未有统一的诊断标准［5］。IC/BPS的病理生理机制包括慢性炎症、病毒感染、尿路上皮功能障碍、感觉神经增生、淋巴浆细胞浸润、慢性淋巴滤泡聚集、膀胱壁增厚、中枢神经系统致敏、膀胱外炎症和心理应激［6］。

IC/BPS的诊断评估应包括全面的病史采集、体格检查和实验室检查，以确定症状和体征，并排除其他原因引起的症状；诊断需要符合症状持续至少6周且尿培养阴性［4］。临床病史应包括疼痛、压力或不适症状的详细特征；排尿的紧迫性或频率；症状持续时间；以及性别特异性相关症状的评估（包括女性与月经有关的疼痛）。体格检查应侧重于腹部和骨盆检查，以排除其他潜在的疼痛或感染来源、隐匿性神经系统疾病和隐匿性尿潴留。基本的实验室评估包括尿液分析和尿液培养。同时记录基础排尿症状和疼痛程度。排尿日志应记录至少1 d，IC/BPS多表现为尿频，夜间尿频增加，存在诱发因素，排尿量低于平均排尿量。相关的疼痛量表包括泌尿生殖系统疼痛指数、间质性膀胱炎症状指数和问题指数等，可用于收集和记录症状。

当诊断不明确时，应进行膀胱镜检查、尿动力学检查和（或）影像学检查［7］，以排除潜在的混杂情况（如膀胱癌、膀胱结石、尿道憩室、异物）并评估Hunner病变（膀胱黏膜上的红色病变，伴附着的纤维蛋白沉积；膀胱水扩张后常会出血）的存在，并对可疑病变进行活检。尿动力学检查可以排除其他膀胱疾病，包括逼尿肌不稳定、压力性尿失禁和膀胱出口梗阻［8］。

IC/BPS治疗方法可分为膀胱内治疗和膀胱外治疗2种。膀胱内治疗包括膀胱内灌注药物、膀胱治疗性水扩张、膀胱内药物注射、干细胞治疗、体外冲击波疗法、单克隆抗体治疗等，膀胱外治疗包括行为及饮食治疗、口服药物治疗等。IC/BPS的治疗应个体化，在综合考虑可选方案、风险和收益的基础上共同制定决策。除Hunner病变外，初始治疗应采用非手术治疗，管理疼痛是整个治疗过程中的优先事项。如果在多种治疗方法后仍无改善，则应重新考虑诊断。 

IC/BPS的常见鉴别诊断包括尿路感染、膀胱及逼尿肌过度活跃、子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）、尿道憩室、尿路结石、膀胱癌等［9］。IC/BPS易与导致CPP的妇科疾病相混淆，既往研究表明IC/PBS和EMs之间存在密切关系，临床表现易混淆，诊治存在困难，也称为邪恶双胞胎（the evil twins），两者有相似的临床表现，而且两者有可能共同存在［10］。无论是妇科还是泌尿科医生，诊治CPP时要注意特征性临床症状的识别。通过病史、体征以及辅助检查明确相应诊断，当存在诊治困难时，应考虑多学科会诊。对于IC/BPS患者，如果一线治疗效果不理想或诊断不确定，应咨询妇科医生，排除EMs，反之亦然。当需要强效阿片类药物来缓解疼痛时，难治性IC/BPS可能需要转诊到疼痛科。

2肠易激综合征征

IBS是一种常见的肠脑相互作用的慢性胃肠道疾病，在没有结构、炎症或生化异常的情况下，以腹痛和排便习惯改变为特征［11］，其发病率为4%～21%［12］。IBS根据排便习惯的改变可分为4种临床类型：便秘型、腹泻型、混合型、未定型［13］。IBS的病理生理机制尚未完全明确，考虑为多种因素共同作用引起“脑-肠轴”（肠道与大脑的互动机制）失衡，其他可能因素包括胃肠道动力异常、肠黏膜通透性增加、免疫激活及肠道微生态异常等［14］。

IBS的临床表现包括：（1）慢性、复发性或发作性症状，包括腹部疼痛，通常被描述为抽筋，可能会因饮食或情绪压力而恶化，排便有时能缓解不适症状。（2）排便习惯改变，包括腹泻、便秘、腹泻和便秘交替。（3）排便不尽感，直肠紧迫感，腹胀，排便时排出透明或白色黏液，胃肠胀气。（4）可能有其他胃肠道症状（如吞咽困难、胃酸反流、早饱、嗳气）和（或）非胃肠道症状（如痛经、性交困难、尿急或尿频）［15］。IBS在20~39岁人群患病率最高，女性比男性更容易受到影响，两者比例高达2∶1［15］。

IBS的诊断依据是病史、体格检查以及排除器质性疾病的筛选试验。目前较为常用的诊断标准为罗马Ⅳ标准。在过去3个月内，每周至少1 d反复出现腹部不适，并伴有以下至少2项症状：（1）与排便有关。（2）排便频率改变。（3）大便形态改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准［16］。IBS的常见鉴别诊断包括克罗恩病（crohns disease，CD）、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）、乳糜泻、乳糖不耐受、感染性腹泻等。

IBS的治疗原则包括：（1）安抚和教育患者关于IBS的特征。（2）建议通过饮食和生活方式措施来控制症状。（3）低发酵-低聚糖-二糖-单糖-多元醇的饮食通常能改善症状。（4）提供心理支持。（5）具体治疗取决于排便习惯的改变。常用药物有解痉剂、止泻剂、通便剂、肠道微生态制剂等。对伴有明显焦虑或抑郁状态的患者，可选用神经递质调节药物。

IBS易与导致CPP的妇科疾病相混淆，但从临床症状以及相关检查也不难鉴别。妇科疾病症状多随月经周期变化，IBS通常与月经无关。腹痛伴有异常阴道流血、性交痛、异常分泌物提示妇科问题可能性大，腹痛伴有排便习惯改变更倾向IBS。IBS无器质性病变，妇科疾病可通过影像学或活检发现异常。

3炎症性肠病

IBD是一种反复发作的慢性进展性肠道疾病，主要包括溃疡性结肠炎UC和CD，具有高复发性、高异质性、难以治愈等特点，给患病人群造成严重的身心损害［17］。尽管IBD的病因尚不明确，但一般认为与免疫失调、遗传、环境、肠道微生态异常等多种因素有关［18］。

UC多表现为黏液脓血便、里急后重、左下腹痛，病变的特征是局限于结肠的黏膜炎症反复发作；通常累及直肠，可局限或向近端延伸。UC的肠外表现可包括外周关节病、眼部疾病（如巩膜炎、葡萄膜炎）、皮肤病（如结节性红斑、坏疽性脓皮病）和原发性硬化性胆管炎［19］。CD多表现为腹痛、腹泻、体重下降，可累及从口腔到肛门的胃肠道任何部位，最常见于回肠末端和结肠，疾病累及全层肠壁，可伴肛周病变（瘘管、脓肿），呈节段性，不连续［20］。IBD的诊断需结合临床表现、实验室检查、消化道内镜以及病理检查。CD的基本病理表现是急慢性炎症、隐窝炎、隐窝脓肿、糜烂和溃疡，特征性病理是非干酪性肉芽肿、肠壁各层炎症、淋巴细胞聚集。UC的炎症反应主要局限于黏膜层，内镜活检和手术切除标本诊断UC都相对容易，分期不同，UC的镜下表现也略有区别。

IBD的诊疗是一个复杂而长期的过程，需要多学科合作和个体化治疗，其短期治疗目标是缓解临床症状和黏膜修复，长期治疗目标是维持缓解、预防并发症、改善生活质量，根据病变部位、严重程度、既往治疗反应制定方案。IBD的治疗方法包括：（1）药物治疗，包括氨基水杨酸类药物、免疫抑制剂、生物制剂。（2）手术治疗：对于出现肠梗阻的患者，若经保守治疗无效，手术解除梗阻是必要的。肠穿孔需要立即手术修补穿孔部位。（3）营养支持治疗。（4）生活方式的调整［21］。

IBD和妇科疾病都是常见的腹痛原因，但它们引起的腹痛有一些区别，主要体现在疼痛的性质、伴随症状以及与生理周期的关系等方面。IBD引发的腹痛往往是痉挛性的或阵发性的，多位于下腹中部。疼痛可能会随着炎症的加剧而加重，且可能伴有腹泻，大便中可能带有脓血。妇科疾病引起的腹痛类型多样，可能与生理周期有关。IBD可能伴有腹泻、体重减轻、营养不良等。妇科疾病可能伴有月经异常、分泌物异常等。IBD需要通过内镜检查、病理组织学检查等来诊断，治疗主要依赖抗炎药物和免疫抑制剂。妇科疾病需要根据具体疾病进行相应的妇科检查，如超声检查、分泌物检查等，治疗方法因疾病不同而异，可能包括药物和手术治疗等。

4精神社会因素

精神社会因素在各种疼痛中均起着重要作用，影响疼痛的严重程度及预后。器质性疾病可以同时合并神经肌肉疼痛及精神社会因素［22］。情绪性腹痛是由心理因素引起的腹痛，也是躯体化障碍的一种症状表现，表现为持续或频繁发作的下腹疼痛，常伴有抑郁、焦虑等心理问题［23］。这类精神社会因素常通过“脑-肠轴”影响消化系统功能。巨大的压力会抑制副交感神经的功能，同时引起体内会分泌大量的皮质醇激素，进而刺激胃肠道，导致胃肠蠕动异常，引发腹痛腹胀等不适。长期的心理压力还可能通过影响肠道微生态平衡，使有害菌群增多，从而加剧腹部不适。既往研究表明，抑郁症和慢性疼痛在重度抑郁症人群中以双向模式相互关联［24］。

精神社会因素引起的腹痛应首先排除器质性疾病，但很多患者以及临床医生很难意识到精神因素引起腹痛的可能性，造成临床误诊误治。妇科疾病引起的腹痛多有明显的阳性体征，或与月经相关联。当出现腹部胀痛不适，并且无法通过常规检查找到病因时，不要忽视心理健康的作用。常用的治疗方法包括识别心理压力、心理疏导、放松训练、健康的生活方式、社会支持、必要时由心理科给予药物辅助治疗。

5其他因素

CPP病因复杂，引起CPP的其他泌尿系统疾病包括膀胱肿瘤、泌尿系统慢性感染性疾病、女性尿道综合征、泌尿系统结石和膀胱功能紊乱等［25-27］。引起CPP的其他消化系统疾病包括慢性阑尾炎、结直肠肿瘤、乳糜泻、结肠憩室和慢性不全肠梗阻［28］。而神经肌肉疾病也是引起CPP的常见原因，包括纤维肌痛、姿势综合征、肛提肌综合征、腹型偏头痛和神经病理性疼痛［29］。这些疾病引起CPP时多伴有其他特征性的临床表现，要注意鉴别诊断。

综上所述，CPP病因复杂且诊治棘手，涉及多个学科，包括妇科、泌尿科、消化科、疼痛科、心理科等。妇科医生除了熟悉引起CPP的妇科疾病，还需了解引起CPP的非妇科疾病的临床特点，避免误诊误治。疑难的CPP建议进行多学科会诊。CPP需充分评估、全面认识才能够对其给予准确有效的诊疗，怀疑非妇科疾病引起CPP时需及时转诊。

利益冲突  本文所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  张露：查阅文献、撰写文稿；李明江：写作指导、文稿修改；李春艳：写作构思、终稿审核  

参考文献略

来源：张露，李春艳，李明江.女性慢性盆腔痛非妇科常见疾病的识别与管理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(8)：810-813.

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