作者：浙江中医药大学附属第二医院骨二科 孙方舟
OPHF术后常见并发症
OP的诊断主要基于目前公认的双能X线吸收测定法(DXA)，对于
内固定相关并发症：(1)螺钉穿出：这是术后常见的并发症之一，由于OP患者骨密度低，螺钉锚定力不足，易发生内固定松动或穿出，在一项回顾性研究中发现有13%的患者出现关节内螺钉穿透，另有研究表明螺钉切出的发生率约为3.12%。Sun等在2018年进行了一项荟萃分析，比较了锁骨钢板和肱骨近端髓内钉治疗移位的PHF的结果和并发症，研究发现两种方法在结果和并发症方面比较差异无统计学意义，其中，锁骨钢板的并发症发生率为30.4%，肱骨近端髓内钉的并发症发生率为29.1%。关节内螺钉穿透主要归因于内侧不稳定，这与内翻塌陷密切相关。(2)钢板断裂或复位丢失：多见于复杂骨折或内翻畸形未完全纠正者，与术中复位质量不佳、骨折端对合不良及术后早期负重相关，以上因素会增加术后钢板断裂或复位丢失的风险。另外，伴有OP的患者，由于骨骼的强度和密度降低，骨螺钉接触面的把持力不足，难以提供足够的稳定性。在这种情况下，即使术中复位良好，术后也容易因OP导致骨折端的微动，进而引起复位丢失，甚至使钢板断裂。
肱骨头缺血性坏死：肱骨头缺血性坏死是PHF术后较为严重的并发症之一，其发生机制主要是骨折导致肱骨头血供受损，进而引起细胞死亡，有研究显示肱骨头术后缺血性坏死的发生率为6.25%。Brooks等对肱骨近端四部分骨折的血管分布进行了深入研究，认为旋肱前动脉和旋肱后动脉的分支上升至解剖颈内侧，而旋肱后动脉穿过肱骨头关节囊附着处，为肱骨头提供主要血运，并且干骺端、肱骨头后内侧以及大、小结节内有丰富血管丛，因此当旋肱后动脉损伤后，会导致肱骨头缺血性坏死。Hertel等认为肱骨头血供是复杂肱骨近端关节内骨折治疗时需要考虑的重要因素，并提出判断肱骨头缺血的影像学标准，当肱骨头干骺端延伸长度<8mm、内侧铰链移位>2mm以及骨折累及解剖颈时，提示发生肱骨头坏死可能性较大，若这3个因素同时存在，则肱骨头缺血发生率高达97%。而在OPHF患者中，由于OP导致骨折碎片移位和骨膜撕裂，容易损伤这些血管，从而增加肱骨头坏死的风险。
肩关节僵硬：术后制动时间长或康复不足可导致肩关节僵硬，在一项包含32例患者的前瞻性研究中，肩关节僵硬的发生率为9.38%，另外有研究指出，若肩关节长时间保持某一固定姿势，其关节囊一侧因持续受
骨不连或延迟愈合：OPHF术后出现骨不连或延迟愈合是较为棘手的并发症。骨不连的诊断主要依据时间和影像学表现，一方面，若骨折在预期愈合时间内未能实现骨性连接；另一方面，通过连续的X线检查确认骨折愈合进程已停滞。目前，骨不连的诊断多依据美国食品药品监督管理局(FDA)所提出的定义，即骨折在伤后9个月仍未愈合，且最近3个月内未观察到任何愈合进展迹象，同时骨折断端周径内连续性骨痂形成比例<5%，即可确诊为骨不连。而骨折延迟愈合一般指骨折在规范化治疗后，愈合时间超出同类骨折正常愈合所需的时间，且骨折端仍未连接愈合。X线片显示为骨折端骨痂少、轻度脱钙、骨折线仍明显，但无骨化现象。特别是对于OP患者来说，因其骨密度低，骨脆性高，内固定物(如钢板、螺钉)易松动或拔出，影响骨折端稳定性，这是骨不连或骨折迟缓愈合的重要因素。另外，由于肱骨近端本身血供较薄弱，尤其是头下型骨折易损伤旋肱前动脉，导致肱骨头缺血坏死，会进一步阻碍愈合。若术中过度剥离软组织，会加剧血供破坏，甚至出现骨不连或延迟愈合，延长患者术后康复时间，影响患者的生活质量。
畸形愈合：骨折畸形愈合是OPHF术后需要关注的重要问题。骨折畸形愈合是指骨折愈合过程中，骨折端未能按照正常的解剖位置和对线对位愈合，导致肢体出现成角、旋转或短缩等畸形。在骨折畸形愈合中，内翻畸形和肱骨头复位丢失是PHF术后较为常见的并发症。根据研究显示，PHF患者骨折的畸形愈合发生率约为9.38%，由于OP患者的骨密度降低，骨小梁结构脆弱，骨折复位后难以维持稳定，容易发生移位，导致畸形愈合。并且PHF的解剖结构特点使其在生物力学上存在不稳定的潜在风险，这增加了术后出现肱骨头内翻畸形的可能性。Robinson等对PHF患者进行了回顾性研究，发现肱骨头内翻畸形愈合的发生率高达21%，提示PHF内翻畸形愈合发生率较高。
感染：OPHF术后感染是常见的并发症之一，并且感染也是外科医师最关心的问题，这可能导致翻修手术的高发生率和延长抗生素治疗时间。由于OP患者骨密度低，愈合能力差，易形成细菌定植环境，还有一部分老年OP患者合并
邻近关节退变：OPHF术后可能出现的邻近关节退变并发症，主要与骨折类型、手术技术、患者自身条件等因素相关，其中，在手术环节出现的破坏，可以被归纳到医源性损伤的范畴。在骨折类型方面，肱骨近端的邻近关节主要有盂肱关节、肩锁关节以及远端可牵连肘关节。PHF特别是复杂性骨折(如Neer三部分或四部分骨折)术后，肩关节的生物力学平衡可能被破坏，增加关节软骨的应力，导致关节软骨的磨损加速，进而引发邻近退变。在医源性损伤方面，手术过程中可能对局部血运造成一定影响，尤其是对于复杂的骨折类型，更容易导致肱骨头血运受损，进而影响其营养供应，促使邻近关节退变的发生。骨折和手术创伤会引发局部的炎症反应，炎症因子的释放可导致关节软骨的代谢紊乱，加速软骨的退变和破坏，这种炎症反应不仅影响骨折愈合，还可能对邻近关节产生长期的不良影响，在对PHF术后并发症的研究中，炎症反应被认为是导致关节僵硬、疼痛和功能障碍的重要因素之一，这些并发症可能进一步加剧关节的退变过程；并且OPHF患者自身条件一般较差，例如骨骼的强度和韧性下降，更容易发生骨折且愈合缓慢，这同样也会增加术后邻近关节退变的风险。
神经血管损伤：PHF在手术治疗以及术后的恢复过程中可能会造成神经血管的损伤，而手术治疗过程中的损伤作为一种医源性损伤，在此方面则需要受到关注。在PHF的手术治疗中，尤其是采用胸大肌三角肌入路时，医源性损伤可能导致神经血管的损伤，例如肌皮神经、腋神经和桡神经可能因牵拉或直接损伤而受损，这些神经损伤可能导致肩部、上臂和前臂的感觉异常以及肌肉力量减弱。PHF脱位可能合并臂丛神经损伤，尤其是在复杂骨折或手术操作中，臂丛神经损伤可能导致肩部、上肢的感觉和运动功能障碍，如肩部下垂、手部麻木等。同样，在PHF手术治疗过程中若采用胸大肌三角肌入路，头静脉可能因手术操作而受损，导致局部出血或血肿形成，因此术中要做到头静脉保护，降低并发症发生率。另外在PHF手术过程中，旋肱前动脉和旋肱后动脉可能会因骨折移位或对肩袖的剥离而受损，进而导致血管的损伤和肱骨头坏死等并发症。尽管神经血管损伤在PHF中相对少见，但由于其潜在的严重后果，临床医师应保持高度警惕，极力降低医源性损伤发生的概率，尤其是在复杂骨折或合并OP的老年患者中。
术后并发症的治疗和预防进展
由于OPHF患者体质一般较差，并且合并多种基础疾病，因此保守治疗无疑是一种重要的治疗手段。因为保守治疗对于高龄患者相对来说更为安全，治疗费用相对较低，可以减轻患者负担；Katthagen等的一项研究也指出，保守治疗可以避免术后感染、麻醉并发症等相关风险，有着较低的手术相关并发症率，特别是对于无移位和轻微移位的骨折，保守治疗可以获得较好的功能恢复。不过保守治疗同样有其弊端，如所需愈合时间长、长期固定，尤其是对于老年人来说可能导致其生活自理能力下降，同时会出现肱骨头坏死等并发症、对于复杂或移位较大的骨折保守治疗的功能恢复较差，部分患者可能因骨折再移位等问题最终需手术治疗。因此针对OPHF术后并发症，将从术前评估与准备、术中手术技术优化以及术后管理与康复三方面进行论述，目的是通过全方位的治疗模式，有效降低术后并发症的发生概率，提高患者的治疗效果和生活质量。
术前评估与准备：在PHF手术前，需对患者进行全面评估和准备。首先，根据损伤情况，遵循高级创伤生命支持方案进行初始评估，重点检查软组织和皮肤，特别是老年患者，因为他们组织更脆弱，愈合能力较差。同时，对老年患者进行全面OP评估，包括影像学、骨密度和骨代谢指标检测，以制订个性化治疗方案。对于OP严重的患者，术前可使用双膦酸盐、补充钙剂和
手术技术优化：对于PHF手术技术的优化，从微创技术应用、反置式人工肩关节置换(RSA)以及个体化钢板设计3个方面进行探讨。(1)微创技术应用：微创技术现在已逐渐成为外科手术的主流，同样也适用于OPHF的治疗，微创技术的基本原理是通过最大限度地降低手术治疗的风险来减少骨折和促进功能恢复，确保通过微创方法保留局部骨骼生物学，以便在对功能结构的影响最小的情况下获得最佳效果，国内外多项研究显示微创手术的优点是减少手术暴露、感染风险和血液供应、软组织和皮肤损伤。根据陈铎允等的研究显示，经皮微创接骨板内固定治疗肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折与切开复位内固定相比，具有手术创面小、时间短、出血量少等优点，对促进肩关节功能恢复以及减少术后并发症更具优势。(2)RSA：RSA已成为PHF中一种重要的治疗选择，尤其适用于老年OP患者或复杂骨折类型。例如对于三部分或四部分的复杂型PHF，尤其是伴有OP的老年患者，RSA能够提供更好的肩关节功能恢复效果。一项回顾性队列研究比较了65岁以上患者中26例RSA与45例非手术治疗的骨折，在6个月时，RSA组主动前屈和外旋恢复更好，治疗后第1年RSA组的肩痛和患者报告结局测量信息系统-疼痛干扰(PROMIS-PI)评分也显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。另外，在肩袖功能缺失或严重损伤的情况下，RSA可以通过改变肩关节的力学结构，利用三角肌的力量来恢复肩关节的活动能力。一项多中心随机对照试验表明，RSA在治疗老年PHF方面，相较于半肩关节置换，具有更低的再手术率和更好的功能恢复。(3)个体化钢板设计：3D打印定制钢板更贴合解剖结构，可以有效减少应力集中，目前3D打印技术在骨科手术中的应用同样受到了广泛关注，因为它能够提供患者特定的模型和指南，从而提高术前计划和手术准确性。据调查显示3D打印已成功应用于各种骨科手术，包括关节置换手术、脊柱手术和复杂骨折的管理。对于PHF有显著差异的个体病例，尤其是复杂骨折，3D打印提供了符合个性化治疗需求的独特应用。在Li等的一项前瞻性队列研究中显示，将3D打印技术整合到复杂PHF的术前计划和治疗中在手术效率、功能结果、放射学预后和疼痛管理方面显示出显著的优势，可以看出3D打印在对患者的整体护理和改善结果方面的潜力。
术后管理与康复：康复在为OPHF患者实现最佳结果方面起着至关重要的作用，包括恢复运动范围、重建力量、促进逐渐恢复日常活动以及疼痛管理。对于OPHF患者，术后需继续进行抗OP治疗，主要用药为抗OP三联疗法，包括抗骨吸收药如双膦酸盐类药物、RANKL抑制剂如
总结与展望
OPHF是老年人常见骨折，术后并发症发生率较高，包括内固定失效、肱骨头坏死、肩关节僵硬、骨不连或延迟愈合、畸形愈合、感染、邻近关节退变及神经血管损伤等，严重影响患者预后和生活质量。近年来，在OPHF术后并发症的防治方面取得进展：对于老年或轻度骨折的患者可以采取保守治疗；对于手术治疗的患者，在术前强调全面OP评估和个性化治疗方案；手术中优化技术，如微创手术、RSA和3D打印定制钢板；术后注重抗OP治疗、早期功能锻炼、康复辅具使用和定期随访。
尽管在对OPHF术后并发症的认识、预防和治疗方面取得了一定进展，但仍有以下未来研究的重要方向：(1)个体化治疗方案：根据患者的骨密度、骨折类型和全身状况等因素，制订个性化的手术方案和术后管理策略，以提高治疗效果；(2)新型生物材料开发：如3D打印骨支架和纳米材料等，为骨折愈合提供更好的生物环境；(3)RSA：通过不断改进原有的假体、设计出新的反置式人工肩关节以及增强手术操作精度，以改善临床疗效，降低并发症的发生率，延长假体使用年限；(4)术后并发症预测模型：利用大数据、AI和机器学习技术，建立精准预测模型，帮助医师评估手术风险并优化术前决策。
此外，手术技术复杂性、患者个体差异、术后康复和抗OP治疗的长期性等仍是挑战，尤其是老年患者的管理。如何平衡手术风险与收益、协调多学科合作是需要进一步探索的问题。同时，建立完善的长期随访体系和加强患者教育也是未来研究的重要方向。通过多学科合作和创新研究，有望为OPHF患者提供更有效的治疗方案，改善其预后和生活质量。
来源：中国骨与关节杂志2025年9月第14卷第9期
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