胡鹏 教授

风湿免疫性疾病合并HBV感染患者的临床表现关键一点是，既具有HBV感染相关临床表现，换言之即肝功能损伤的表现，同时又有原发风湿免疫性疾病的系列表现。风湿免疫性疾病可累及全身多器官，临床表现可有较大差异，可能出现皮肤、关节、眼部症状，也可能累及甲状腺，部分风湿免疫性疾病本身也会对肝脏产生影响，其整体表现多种多样。在这些复杂表现的基础上，如果患者出现乏力、纳差、厌油、黄疸等肝脏相关症状时，需考虑是否存在肝损伤，并进行包括HBV感染检测在内的相关检查，进而发现是否合并HBV感染。因此，需注意这类患者的临床表现除了乙肝常见症状外，还会有更多肝外的风湿免疫性疾病相关表现。

胡鹏 教授

这个问题在临床中经常遇到。首先要明确，风湿免疫性疾病患者并非免疫低下患者，客观来讲是免疫异常激活的患者。如果不对风湿免疫性疾病进行免疫抑制剂治疗，即使合并HBV感染，病毒再激活的风险也非常低。而我们之所以关注HBV感染在风湿免疫性疾病中的再激活问题，是因为大部分风湿免疫性疾病患者需要免疫抑制剂治疗，比如激素以及系列单抗，这些药物都有免疫抑制作用，可能导致乙肝病毒再激活。

对此，根据我国2022年慢性乙型肝炎防治指南要求，所有风湿免疫性疾病患者，一旦将启动单抗、激素或免疫抑制剂治疗，均有必要进行HBV筛查和抗病毒治疗。即使患者乙肝表面抗原阴性，但若核心抗体阳性，也需要考虑抗病毒治疗，以最大限度降低HBV再激活风险，防止其可能导致的肝功能失代偿甚至肝衰竭的发生。

胡鹏 教授

针对风湿免疫性疾病合并乙肝感染患者的临床管理，有几个方面需要注意。首先，一定要牢记，启动免疫抑制剂治疗时，必须进行抗病毒治疗，这一点至关重要，忽略它可能导致严重后果。

其次，在治疗风湿免疫性疾病的过程中，除了此前提到的激素和单抗，一些其他药物也可能引起药物性肝损伤。因此，当患者出现肝功能损伤时，需仔细区分其原因，至少要考虑三个方面：一是风湿免疫性疾病本身对肝脏造成的损伤；二是HBV感染活动导致的肝功能损害；三是治疗过程中药物引起的药物性肝损伤。明确病因才能更好地开展针对性管理措施。

同时，在整个管理过程中，多学科合作非常重要。这类患者在临床实践中并不少见，而乙肝本身也可能出现肝外表现，甚至出现类似风湿免疫性疾病的症状，因此需注意鉴别，与风湿免疫科医生协同合作，建立多学科诊疗（MDT）团队，共同对患者进行更好的管理，让患者取得疗效和安全的最大获益。