作者：王耐然，陈会娣，孙梦焦，张焱珲，承德医学院临床学院；郑义，河北省承德市中心医院放射医学影像科

由于卵巢肿瘤缺乏早期特定的临床症状及有效的筛查工具，所以检出率相对较低；特别是卵巢恶性肿瘤，如卵巢癌晚期患者的5 年生存率仅为17%，因而，卵巢癌仍然是最致命的妇科癌症之一。在一项针对全球的研究中表示，虽然在近10年里卵巢恶性肿瘤的发病率及死亡率在全球呈现下降趋势，但年轻女性的发病率大幅增加，其死亡率在中低收入国家有较高水平，又由于其诊断延迟、复发及耐药，更迫切需要探寻卵巢恶性肿瘤的早期发现、诊断、评估、指导临床治疗方案制定、预防等相关方面的新途径。

目前，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）已被认为是卵巢-附件肿块良恶性诊断的非手术金标准。此前，美国放射学会（American college of radiology，ACR）以一项大型前瞻性、多中心试验的数据为基础，开发出了卵巢-附件影像报告和数据系统（ovarian-adnexal reporting and data system，ORADS）MRI 风险分层系统。

目前国内对其应用及研究仍然较少且不全面，本综述将以其为侧重点，探索多模态核磁共振成像在卵巢-附件区肿块的应用发展历史、临床相关应用前景及未来研究方向，以提高MRI 评估卵巢-附件肿块的诊断效能及可重复性，避免良性病变过度诊疗及优化卵巢-附件区恶性肿瘤的手术治疗，提高生存率以及女性患病人群的幸福指数。

1. MRI 成像对卵巢-附件病变诊断的发展

早期，人们只能通过体格检查发现卵巢病变，并根据患者临床表现及后期手术来进行病灶的处理、评估。到了20 世纪70年代，超声被应用于临床，现如今超声也因其经济性、便捷性仍被作为诊断附件病变的首选成像方式，用以初筛、诊断大部分的附件区病变。但卵巢-附件肿块在超声诊断不明确时，恶性肿瘤的阳性预测值仅为7%~50%。

此外，一项将O-RADS 超声风险评分用于就诊患者的研究中，在病理评估后，有88%的O-RADS 超声4 分病变（137/155）和34%的O-RADS 超声5 分病变（31/90）确诊为生理性或良性病变。故而，针对附件区病变的诊疗中，使用除超声以外的具有更高诊断效能的检查手段——MRI 就显得至关重要。自2010 年，欧洲泌尿生殖放射学会指南就提出，对于超声不确定的卵巢病变，应进一步使用MRI 进行再次评估，并且还需要一个标准化的MRI协议和结构化的报告系统来指导诊疗。

之后，Bernardin 等及Dilks 等相关研究就证实了功能性MRI 对附件病变的独立诊疗效能。在2013 年，Thomassin-Naggara 等开发了第一个用于附件病变风险分层的MRI 评分系统，即ADNEX MR 评分。在应用ADNEX MR 评分对US 无法确诊的卵巢-附件肿块进一步评估后，此类病变的阳性预测值增加到71%，同时阴性预测值为98%。

之后，随着弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）和动态对比增强（dynamic contrast enhanced，DCE）MRI 的广泛普及、使用，国内外学者在验证ADNEX MR 评分的同时，也针对这2 项较新的技术做了更加细致的研究，所以相关领域也得到了相对全面的评估。近期，基于一个大型前瞻性、多中心队列、针对ADNEX 评分系统的研究结果，ACR O-RADS MRI委员会开发并发布了用于附件病变MRI 评估的ORADSMRI 风险分层系统的指南。

该评分将此前研究分类错误的病灶进行了校正，并做了更加详细的区分，即在畸胎瘤评价及非DCE-MRI 序列评价等方面作出改动，相较于ADNEX 评分，该评分具有更高的诊断效能。在最近的荟萃分析中，O-RADS MRI风险评分的灵敏度为92%，特异度为91%。但其仍存在许多不足之处，今后将聚焦其不足，作出更加明确的补充。

2. MRI 研究卵巢-附件病变临床应用的前景

2.1 O-RADS MRI 相关研究前景

2.1.1 提高O-RADS MRI 评分分类效能的相关研究：O-RADS MRI 评分范围0~5 分，评分越高则表明被诊断为恶性肿瘤的风险越大。当病变被分类到4分时，仅有50%的风险为恶性，且其准确分类更依赖于时间信号强度曲线（TIC）曲线的分型。最近的一项研究表明，Ⅱ型曲线（恶性肿瘤的中等风险）不仅存在于50%的恶性病变中，也存在于29.3%的良性病变中。这使得对相当一部分病灶的良恶性诊断具有一定的挑战性，在O-RADS MRI 评分中引入新的标准将是后续研究的重点。

其中，国内外学者已经证实表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC） 值有望在ORADSMRI 评分的基础上提升其鉴别附件区病变良恶性的能力。Manganaro 等回顾性地研究分析了213 个经病理证实的超声诊断不明确的附件肿块（adnexal masses，AM）的ADC 值，其中良性的附件区肿块（O-RADS MRI 评分2）被排除在ADC 分析之外，最终结果表明O-RADS MRI类别为3~4和4~5ADC 变量的最佳临界值，分别为1.411×103 mm2/s 和0.849×103 mm2/s。根据这些ADC 值，3/45 和22/62AM 分别升级为4 分和5 分，最终病理证实均为恶性；而4/62 AM 降级为3 分，最终病理证实为良性。

且经研究，临界、低级别和高级别组织型之间的平均ADC 值差异有统计学意义，即ADC 值与卵巢癌组织型显著相关。但该研究是一项单中心回顾性研究，且使用1.5 T 和3.0 T 的2 种扫描仪进行MRI 检查，存在DCE 和定量ADC 值数据不统一的风险。此外，Hottat 等纳入了201 个超声诊断不明确的AM 进行研究，将其进行O-RADS 分类后，并将O-RADS MRI 评分为4 分的42 个病灶（50%良性、50%恶性）相关ADC 值进行研究。

发现与恶性病变相比，良性病变的感兴趣区（region of interest，ROI）ADC 和全病灶ADC 直方图（whole-lesion ADC histogram，WL-ADC）更高。其中76%的病灶ROIADC＜1.7×10-3 mm2/s 及WL-ADC＜2.6×10-3 mm2/s 为恶性，仅有11.8%的病灶ROI-ADC≥1.7×10-3 mm2/s 及WL-ADC≥2.6×10-3 mm2/s 为恶性。以其为依据将ORADSMRI 评分为4 分的病灶进行肿瘤风险分组，即分为低中度和中高度恶性组。

使用ADNEX MRI评分被评为4 分或以上的恶性肿瘤的灵敏度和特异度分别为95.5% 和86.6%，使用改良后评分系统则分别为95.7% 和93.3%。但该研究病例数较少，后续应加入更多的O-RADS MRI 评分为4 分的样本进行研究、分析，以获得更加确切的数据。另外，在一项前瞻性研究中，Elshetry 等将O-RADS MRI评分＞3，ADCmean≤1.08×103 mm2/s 作为最佳阈值评估分析了116 个附件病变，结果显示，联合评估后假阳性率降低，且特异性、阳性预测值和阳性似然比显著增加，而曲线下面积和灵敏度无显著变化。

以上研究均表明，ADC 值联合现有评分可提升其对AM 诊断性能，后续仍需要大样本的研究来支撑这一假设，尤其是在O-RADS MRI 评分为4 分的亚组中，这将有望细化升级现有评分系统。最近一项对前瞻性多中心研究错误分类病例的分析表明，约80%被错误分类的肿块是包含囊性成分的，其中有41.8%是单房的，37.4%是多房的，这就强调了对含囊性成分肿块的分析及额外的诊断标准是必不可少。

马子涵等将经病理证实的68 例卵巢恶性肿瘤与同期68 例良性肿瘤作参照，结果表明，卵巢恶性肿块囊性及实性部分的ADC 值均低于良性肿块，且恶性肿瘤患者的Ktrans、Ve 和Kep高于良性肿瘤患者。这预示着囊性成分的ADC 值及相关参数也同样有其研究的价值及意义。

另外，Assouline 等回顾性分析研究了欧洲附件研究（European Adnexal Study Database，EURAD）数据库中含囊性成分的779 例病灶，通过评估各病变的大小、形态、含囊室数量、壁/分隔是否增厚、囊性成分T1加权/T2加权/弥散加权信号强度、表观扩散系数平均值、O-RADS MRI 评分，最终得出，与恶性相关的指标包括O-RADS MRI 评分≥4 分，囊性成分的ADCmean＞1.69，囊室数＞3，病变大小＞75 mm，存在厚壁，囊性成分的低T1加权、高T2加权和低弥散加权信号强度。

以及多因素分析表明，ORADS MRI 评分≥4 联合囊性组成物ADCmean＞1.69、囊性组成物大小＞75 mm、囊性组成物弥散加权信号低可显著提高诊断效能。该研究证明将囊性成分的相关指标整合后可以提高对卵巢-附件病变良恶性的诊断能力。但二者对于囊性部分的研究结果并不一致，可能是由于马子涵等纳入的样本数量较少所致。目前，大多数人更聚焦于实性成分的分析，而较少有针对囊性成分的研究成果，这也将是需要关注的研究方向，以求做到国内外研究结果统一，并精细化ORADSMRI 评分的临床应用。

当O-RADS MRI 评分4 分时，被诊断为良恶性病灶的可能性均为50%，而恶性病灶与良病灶之间的各项MRI 特征和临床特点并不相同。Wong 等将74例患者纳入研究，其中41 例AM 被诊断为恶性，经临床研究表明，恶性病变中患者年龄更年轻，且糖类抗原-125（CA-125）水平较高。经影像特征分析表明，恶性病变的实体组织大小更大，并多见乳头状突起及较大实性部分；良性病变则多见不规则分隔及以实性成分为主。

且恶性病变实体组织在T2加权和弥散加权成像上多表现为高信号。其他影像学表现差异无统计学意义。该研究作者认为可将ORADSMRI 4 病变根据实体组织特征和CA-125 水平进行细分（高风险与低风险）。但该研究纳入样本数量较少，且纳入中位年龄为36 岁，这可能是得出恶性病变患者更年轻结论的一部分原因。若有大样本的相关研究仍支持这一论断，这也将是临床与影像相结合的一大突破，希望后续研究可以此为参考，增加样本量，得出更加准确的结论。此外，O-RADS 是否能对附件区较为罕见肿瘤进行正确分类，仍需要后续研究证实。其中在Avesani 等研究的21 例经病理证实的卵巢囊腺纤维瘤（cystadenofibroma，CAF）分析中，O-RADS 评分表现出了良好的分类效能。但仍需要更多种类及更多数量的罕见肿瘤相关研究来支撑及补充。

2.1.2 组织成分分析在O-RADS MRI 评分中的应用价值：目前，O-RADS MRI 系统将“无实性组织的含脂病变”定为2 分，将“含有大量实体组织的含脂病变”定为4 分。但相关概念较为模糊，例如，“大量”的范围等。Cheng 等研究了163 例良性病变和25 例恶性病变的实体组织体积和脂肪分布，研究表明，病灶整体大小、病灶中实性成分大小、非Rokitansky 结节成分大小及良、恶性病变间脂肪分布差异有统计学意义。

另外，非Rokitansky 结节的尺寸截断值（放射科医生1，≥1.2 cm；放射科医生2，≥1.0 cm）的灵敏度和特异度分别为72%和93%。并且在未成熟畸胎瘤中，显示85.7%脂肪组织是分散。但该研究纳入的恶性AM 数量很少，因此，此截断值可能并不适用于恶性肿瘤占优势的队列研究。尽管如此，该研究仍表明，量化实体组织体积以确定最终截断值以及纳入脂肪分布的评估，在附件区病变诊断方面具有其潜在价值，并且因其易获得性、可重复性，也可作为进一步研究的示例或起点。

2.1.3 非增强扫描MRI 检查在O-RADS MRI 中的应用价值：在O-RADS MRI 评分中，准确分级更依赖于绘制TIC 曲线进行评估，但在子宫切除术后、处于孕期及肾功受损等情况的患者无法进行增强检查或因没有对照无法进行准确分级时，则需要非增强MRI 评分（non-contrast MRI scoring，NCMS）指导临床。

Sahin 等在291 例患者的队列中随机选择102例患者进行回顾性研究，以验证NCMS 在临床的实用性能，结果表明，NCMS≥4 分时与恶性肿瘤相关，其灵敏度为84.9%，特异度为95.9%，准确度为94.2%，阳性似然比为21，曲线下面积为0.93，且该评分具有良好的组内及组间可重复性。但该研究中，对于具有黏液性和浆液性液体、多发分隔的病变以及纯实性肿块一致性较低，这表明在一些特殊病变中，仅依靠NCMS 仍具有局限性。

此外，Panico 等分析了转诊的20 例女性患者，评估其使用主观评估（SA）和NCMS 在具有不同专业知识的2 名放射科医生之间的诊断一致性。结果显示，放射科专家使用SA 和NCMS 对90%的诊断进行了正确分类，灵敏度为85.7%，特异度为92.3%，假阳性率为7.7%，假阴性率为14.3%。非专业放射科医生正确识别患者的比例较低，尤其是使用SA，仅71.4%的案例达成一致。但应用NCMS 时，90%的案例可达成一致，具有良好的评分者间一致性。

该研究提示，使用NCMS 作为诊断依据将显著提高缺乏经验的放射科医师的诊断正确率，同时帮助非专业领域的专家更好地识别占位类型。作为O-RADS 评分的补充，未来应当进一步验证并切实推动该诊断标准的临床化，为诊断不能进行增强检查的患者提供强有力的理论数据支撑。

2.2 多模态核磁共振成像技术与肿瘤标志物合用的研究前景

当医生对某一患者作出临床管理决策时，通常是将影像及临床相关检查结果相结合来确定，而临床中最具有参考价值的则是肿瘤标志物检查。这也代表，在某一方面将影像与肿瘤标志物相结合将具有一些新的价值反馈给临床。其中，Nunes 等通过依次进行超声、MRI 和血清生物标志物的检查，来鉴别并预测盆腔肿块的来源。结果表明，在159 例AM 中，患有非卵巢肿瘤的癌胚抗原（CEA）水平升高，CA125/CEA 比值降低，即前期US 分类为卵巢与非卵巢的结果以及CA125/CEA 比值与非卵巢肿瘤显著相关，另外，DWI 信号（无/低与高）是唯一与非卵巢肿瘤显著相关的MR 参数。

在前期超声检查确定肿瘤为卵巢起源后，DWI 呈低/无信号的患者和那些信号高但CA125/CEA 比值≥ 25 的患者是非卵巢起源的可能性极低（＜1%）。最终得出，中/高DWI信号结合CA125/CEA 比值≥ 25 诊断卵巢肿瘤的概率为100%，其中绝大多数（85.7%）为恶性；反之，在术前超声提示肿块来自卵巢后，DWI 呈低/无信号与良性和非肿瘤性卵巢病变密切相关。然而，对于在前期超声中被错误地诊断为非卵巢肿瘤的女性，MR 参数和CA125/CEA 比值都不能准确地确定肿瘤的起源。

除此之外，Sorensen 等对355 例卵巢和非卵巢恶性肿瘤的研究同样表明，当CA125/ CEA比值＞25 时，82%的卵巢癌能被正确鉴别。然而，在区分卵巢和非卵巢肿瘤方面依旧缺乏使用现有生物标志物的研究数据，并且目前临床更倾向于使用多种生物标志物组合的方法。遗憾的是，不论是影像学检查还是血清学研究，都较少有针对早期卵巢-附件恶性肿瘤的研究进展。

3. 挑战与展望

在医学技术飞速发展的当下，许多新技术、新方法应用于临床，这就需要临床在各个方面同国际接轨，其中卵巢癌患者逐渐年轻化，就需要各地影像医师尽快尽早了解并掌握O-RADS MRI 评分内容，并应用于临床。功能序列ADC 相关研究仍旧是时下较热的议题，其中包括实性及囊性成分ADC 值的研究，后续有望细化含囊病灶的描述及分类，并对评分为4 分的病灶进行再次分类。此外，O-RADSMRI 评分中的部分内容，如“含大量的实性成分的脂肪组织”，也需要更多的相关数据来支撑。针对血清学标志物还应继续深入研究其价值，尤其与影像学相关联的部分。

在其他方面，例如如何妥善应用影像检查方法影响术后患者的护理方面也缺乏相关数据。未来需要进一步评价O-RADS MRI 评分的临床应用价值，并有效制定更加完善的方案。MRI 检查在评估卵巢-附件病灶方面占据着重要地位，能够指导其诊断、治疗及预后各个方面。但在某些方向的研究依然不够完善，例如非增强MRI、功能成像、组织学、血清学等相关方面，对于卵巢-附件区病变的诊断研究上依旧有相当大的发展空间。未来希望有更大样本量的前瞻性研究填补相应的空缺。

来源：王耐然,陈会娣,孙梦焦,等.基于多模态磁共振成像技术对卵巢-附件病变临床应用的进展[J].实用医学影像杂志,2025,26(04):306-310.DOI:10.16106/j.cnki.cn14-1281/r.2025.04.016.