作者：彭秋霞，广东医科大学；刘碧华，东莞市人民医院放射科

根据2022 年全球癌症数据统计，乳腺癌是全球第二常见的癌症，居我国女性癌症发病的第2 位，居女性癌症死因的第5 位。腋窝淋巴结转移情况是影响乳腺癌病人预后和治疗决策的重要因素。新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）可以降低原发乳腺癌的分期、提高乳腺保留率、降级保留腋窝手术，已成为当前乳腺癌综合治疗中的重要部分。其中35%~68%的乳腺癌病人NAC 后腋窝淋巴结可出现病理完全缓解（pathological complete response，pCR）。

腋窝淋巴结pCR 与较高的无复发生存率和总生存期相关。在预期达到腋窝淋巴结pCR 的病人中，免除腋窝淋巴结清扫术可减少并发症带来的痛苦，包括伤口感染、上肢水肿、局部麻木、运动障碍、心理创伤。因此，术前明确腋窝淋巴结的状态尤为重要。本文就乳腺癌病人接受NAC后腋窝淋巴结达到pCR 的临床基本特征及影像学评估方法进行总结分析，以期为此类病人免除腋窝手术提供理论支持。

1. 乳腺癌腋窝淋巴结pCR 的临床基本特征

2013 年的《St.Gallen 共识》将乳腺癌划分为Luminal A 型、Luminal B 型、HER-2 过表达型以及三阴性型4 种类型。Zhu 等回顾性分析了中国9个医疗中心共1 903 例接受NAC 的乳腺癌病人，研究结果显示，相比Luminal A 型和Luminal B 型，HER-2 过表达型和三阴性型的病人获得腋窝淋巴结pCR 的比例更高，对应的pCR 率分别为30%、52%、61%、56%。该结果与Mougalian 等的美国单中心研究以及Samiei 等的荷兰多中心研究的结果一致。此外，Zhu 等还发现，在临床分期层面，初诊时为N2 及N3 期的病人，由于淋巴结受侵程度较为严重，其实现腋窝淋巴结pCR 的比例相对较低，仅为34%和38%；而N0 和N1 期病人的腋窝淋巴结pCR比例则分别为64%和44%。

Choi 等的研究结果却与此不同，该研究纳入了1 044 例接受NAC 后进行根治性手术的乳腺癌病人，结果显示N0 期、N1 期、N2/N3 期病人的腋窝淋巴结pCR 比例分别为96.4%、86.1%、84.7%。鉴于乳腺癌在分子层面的差异，即使病人具有相同的临床病理特征，其预后也可能大相径庭。研究显示HER-2 过表达型和三阴性型乳腺癌NAC后pCR 率较高。目前尚未有研究直接阐述腋窝淋巴结pCR 与乳腺癌分子分型之间的内在联系，但有相关研究表明，HER-2 过表达型与三阴性型乳腺癌均有对化疗药物敏感的基因，因此化疗疗效相对较好。

关于临床分期对腋窝淋巴结pCR 影响，Zhu 等和Choi 等的研究结果不一致，分析其原因可能为：（1）研究设计差异（前者为多中心，后者为单中心）；（2） 回顾性研究局限（数据不完整和选择偏倚）；（3）腋窝淋巴结评估方法不一。因此，在临床实践中，如何更精准地应用临床分期来指导乳腺癌病人的治疗，仍是一个值得深入研究的课题。

2. 超声评估乳腺癌腋窝淋巴结pCR

美国放射学会指南中明确提出，超声是评估乳腺癌病人NAC 后腋窝淋巴结残留病灶的首选影像学方法。超声检查显示正常腋窝淋巴结呈椭圆形、边缘光滑、皮质均匀薄层低回声；若出现局灶性皮质隆起、偏心性皮质增厚、圆形低回声、淋巴门消失或淋巴结被不规则肿块取代，则提示淋巴结转移。NAC 后，可疑淋巴结转归为正常形态，则可能预示腋窝淋巴结达到pCR。于丹阳等观察NAC 前肿瘤及腋窝淋巴结的超声特征，并结合免疫组化检测指标，利用多因素逻辑回归分析构建了预测模型，结果显示超声具有良好的预测效能，受试者操作特征曲线下面积（AUC）为0.870，敏感度为86.82%，特异度70.67%。

由于NAC 涉及多个治疗周期，每个周期中的影像学变化可反映不同的治疗反应。而Eun 等对超声特征进行了详尽的单变量分析，结果显示，在NAC前，仅较大的肿瘤大小与腋窝淋巴结未达到pCR 相关；在NAC 期间，较大的肿瘤、较多的淋巴结，以及肿瘤缩小程度和较厚的淋巴结皮质均与腋窝淋巴结未达到pCR 密切相关；在NAC 后，较大的肿瘤、较多的淋巴结以及较厚的淋巴结皮质仍然是预测腋窝淋巴结未达到pCR 的关键因素。

Ye 等研究中纳入NAC 治疗的656 例乳腺癌病人，评估超声对接受2、4 和6 周期治疗后腋窝淋巴结状态的准确性，结果表明，随着化疗周期数的增加，超声的敏感性、诊断比值比及阴性预测值均下降，而假阴性率上升。超声弹性成像包括应变弹性成像和剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）2 种类型。应变弹性成像是通过施加外部压力或利用生理内部压力使生物组织发生形变，根据不同组织的形变程度来推断其相对硬度。SWE 则基于剪切波在组织中的传播速度来评估组织弹性，能直接测量速度实现定量检测。

目前，超声弹性成像已广泛应用于乳腺病灶的良恶性鉴别、治疗监测及预后评估。应变弹性成像凭借操作简便、直观的特点，能迅速提供有价值的信息；而在评估深部淋巴结、精确量化组织弹性及动态监测病情方面，SWE 可能更具优势。Huang 等利用SWE 对NAC 后乳腺癌病人进行分析，发现转移性腋窝淋巴结因细胞外基质及细胞内蛋白质纤维的增加、异常细胞增殖、微钙化、间质微环境改变导致组织硬度增加，因此硬度与pCR 率呈负相关。此外，超声结合影像组学也被广泛用于预测NAC后腋窝淋巴结pCR。

Zhang 等的研究纳入接受NAC的腋窝淋巴结阳性乳腺癌病人，包括临床因素的影像组学列线图模型较单纯临床或影像组学模型具有更优的预测效能，联合模型在训练队列、验证队列、外部测试队列AUC 值分别为0.855、0.882、0.858。此外，Yao 等基于瘤周和瘤内特征进行分析，利用机器学习分类器（包括随机森林、支持向量机和线性判别分析）构建了肿瘤瘤周模型、瘤内超声模型以及组合模型。根据分子亚型的不同，HER-2+亚型基于随机森林的组合模型预测效能最佳，AUC 高达0.952，而HR+/HER-2-亚型基于线性判别分析的肿瘤瘤周模型预测效能相对较低，AUC 为0.681。

Huang 等的前瞻性多中心研究纳入671 例乳腺癌病人术前腋窝淋巴结影像，基于剪切波弹性成像的深度学习模型准确度达80.81%，显著高于B 超深度学习模型的准确度（59.57%），整合剪切波弹性成像、B 超及临床病理特征的联合模型预测准确度进一步提升，达到88.70%。综上，超声因经济、便捷、可重复性及病人耐受性佳等优点，已成为评估腋窝淋巴结的成熟工具，但受操作者依赖性和观察者间差异限制。根据以上研究，超声能够辅助临床评估NAC 后腋窝淋巴结的状态，有助于筛选接受降级治疗的病人。但对于如何根据病人具体情况选择合适的超声检查方法、如何准确解读超声影像中的复杂信息，以及如何将不同研究中的模型应用于个体化的临床决策等问题，尚缺乏明确的操作指南和建议。

3. MRI 评估乳腺癌腋窝淋巴结pCR

乳腺MRI 已广泛应用于乳腺疾病的诊断，能显示病变的形态学特征，反映血流动力学和功能学方面信息，其通常用于评估乳腺癌肿瘤范围，全面观察腋窝淋巴结区域。腋窝淋巴结转移的典型形态学特征包括腋窝淋巴结增大、皮质增厚、淋巴门消失以及形态变圆或长短轴比＜2。然而，目前尚缺乏NAC 后腋窝淋巴结达到pCR 的MRI 诊断标准。现有研究主要聚焦于观察化疗前后原发灶或腋窝淋巴结的变化情况，探讨和分析其达到pCR 时的影像特征表现。仅通过观察淋巴结即可评估腋窝淋巴结pCR。

吴丹丹等采用乳腺MRI 评估腋窝淋巴结NAC 疗效，pCR 的评估标准为所有疑似转移淋巴结消失，MRI 评估pCR 的阴性预测值为71.8%，阳性预测值为52.6%。Chen 等结合NAC 后多参数MRI 与临床病理特征，最终将时间信号强度曲线与淋巴门作为独立预测因子，并结合激素受体与HER-2 状态，其AUC 值高达0.85，但该研究提出根据ADC 值评估腋窝淋巴结时可能受NAC 引发的反应性增生、纤维化增殖、部分容积效应（尤其针对较小淋巴结）及b 值差异等多重因素影响。

另外，Liu 等基于NAC治疗前及治疗1 个周期后MRI 增强影像上最大靶向腋窝淋巴结的影像组学特征，分别构建了治疗前模型、治疗期间模型及特征变化值模型预测腋窝淋巴结pCR，其中特征变化值模型的预测效能最优，训练集和验证集的AUC 分别达到0.851 和0.822。仅通过观察原发灶评估腋窝淋巴结pCR。Lin等在NAC 前，运用多参数MRI 精准勾画肿瘤原发灶为感兴趣区域，并结合临床病理学信息，构建预测腋窝淋巴结pCR 的影像组学模型，结果显示模型AUC 为0.825，准确度为77.1%。观察原发灶和淋巴结评估腋窝淋巴结pCR。

Eun 等对NAC 前、中、后肿瘤及腋窝淋巴结的特征进行了回顾性分析，单因素MRI 特征中，NAC 前的肿瘤大小、NAC 期间的肿瘤大小及缩小程度、淋巴结皮质增厚、异常淋巴门，以及NAC 后的肿瘤大小及缩小程度、淋巴结短径/长径比值增大、淋巴结皮质增厚和异常淋巴门，均与腋窝淋巴结未达到pCR相关。

Gan 等基于腋窝区域MRI 特征、可见腋窝淋巴结MRI 特征、乳腺肿瘤MRI 特征以及两者特征的联合构建了4 个影像组学模型，结果显示，乳腺肿瘤与可见腋窝淋巴结构建的模型预测效能最优，在训练集、验证集和测试集中AUC 值分别为0.894、0.811 和0.806。Li 等采用6 家医疗中心的丰富数据，开发了基于深度学习的全自动集成系统（fully automated integrated system based on deep learning，FAIS-DL），该系统能够高效执行肿瘤与腋窝淋巴结分割，在内部测试集、合并外部测试集及前瞻性测试集中，模型AUC 值分别高达0.95、0.93 与0.94。

此外，Li 等对45 例乳腺癌病人进行RNA 测序分析的研究表明，FAIS-DL 预测与免疫力上调密切相关，FAIS-DL 评分高的肿瘤显示单核细胞与M0 巨噬细胞浸润显著增加，预示着高评分个体更可能实现腋窝淋巴结pCR。与腋窝超声相比，乳腺MRI 不受病人体型影响，且对操作者的依赖性较小。乳腺MRI 可以反映整个肿瘤的三维空间信息，但是检查未能完全覆盖腋窝区域，因此评估腋窝淋巴结有局限性。虽然有数篇文献提出了专用腋窝MRI，但尚未在日常诊断中常规使用。今后腋窝MRI 的应用仍需探索，包括开发专用且稳定的腋窝线圈，探讨高水平腋窝扫描的必要性、MRI 形态学、定量和影像组学的价值，将有效地评估腋窝淋巴结状态。

4. CT 评估乳腺癌腋窝淋巴结pCR

胸部CT 增强扫描能清晰显示淋巴结的形态、血供及其与腋窝区域血管的复杂关系。在CT 上显示腋窝、锁骨下、乳内或锁骨上区域的软组织肿块，提示腋窝淋巴结转移，而形态呈圆形、形态不规则或偏心性皮质增厚的淋巴结被视为可疑转移淋巴结。

目前，CT 方面的研究与MRI 研究相类似，主要聚焦于NAC 前后可疑腋窝淋巴结的变化来预测其是否达到pCR。Wang 等回顾分析了53 例乳腺癌病人的CT重建影像，将NAC 后短轴直径缩减至5 mm 以下的腋窝淋巴结定义为pCR，其预测结果的敏感度和特异度分别为80.0%和93.9%。然而，值得注意的是，NAC 后腋窝淋巴结可能出现反应性增生。因此，仅凭淋巴结短轴直径的变化或许不足以准确判断是否达到pCR。

为进一步深化这一领域的研究，Lee等不仅对比分析了NAC 前后的CT 影像，还通过在淋巴结及周围4 mm 区域内建立感兴趣区域并构建影像学模型，研究显示影像组学的机器学习模型的AUC 值为0.750~0.832。Li 等则在此基础上更进一步研究，首先在NAC 前的CT 影像上确定了目标腋窝淋巴结，并以这些淋巴结在NAC 前CT 上的初始位置和周围解剖结构为参照，精确追踪到NAC后CT 影像上为相同目标淋巴结，建立的影像组学模型训练组和验证组AUC 值分别高达0.944 和0.962，表现出极高的预测准确性。CT 在诊断腋窝淋巴结是否转移方面具有一定的价值，但目前通过CT 评估腋窝淋巴结对NAC 反应的研究尚少，且缺乏外部验证的支持。因此，未来亟待开展多中心、前瞻性的研究，利用更为丰富的病人数据来进一步验证和完善这一领域的成果。

5. PET/CT 评估乳腺癌腋窝淋巴结pCR

18F-FDG PET/CT 是评估局部晚期或复发性乳腺癌分期的常用手段。在乳腺癌病人PET/CT 影像中，18F-FDG 呈现高摄取，表明存在代谢亢进，提示存在腋窝淋巴结转移。Straver 等研究表明，基线时较高的最大标准化摄取值（maximum standardized uptake value，SUVmax） 或肿瘤与背景比值（tumor-to-background ratio，TBR）对于监测治疗反应至关重要，尤其是三阴性型中显示更高的基线SUVmax，这一特征使得PET/CT 在评估腋窝淋巴结对NAC 的反应更具优势。

Koolen 等研究显示，在NAC 前及NAC 期间，若18F-FDG PET/CT 的SUVmax 相对降低幅度超过60%，则能更准确地预测腋窝淋巴结是否达到pCR，这一预测方法具有极高的特异度（35/37 例，95%），阳性预测值也较高（12/14 例，86%），但敏感度稍差（12/25 例，48%）。该研究与Wu 等的研究结果一致，均证实了PET/CT 在预测NAC 后腋窝淋巴结pCR 方面具有潜在价值。18F-FDG PET/CT 利用摄取增加提示代谢提高这一特征来检测腋窝淋巴结转移，能够从代谢层面提供关键信息，可以更早、更敏感地发现潜在的腋窝淋巴结病变。然而，NAC 后腋窝淋巴结可能出现反应性增生及炎症，导致18F-FDG 浓聚。

林乐军等研究发现在18F-FDG PET/CT 上炎性淋巴结通常表现为肿大、边缘光滑或不规整、密度均匀，18F-FDG摄取程度为轻至中度，SUV 值低于恶性肿瘤，且延迟扫描后SUV 值可降低，但尚未明确能否适用于NAC后腋窝淋巴结的良恶性鉴别。此外，PET/CT 设备昂贵，检查费用高，限制了临床广泛应用。目前的研究面临样本量有限、扫描次数及时间标准不统一等问题，阻碍其在乳腺癌治疗监测中的作用，不利于建立标准化临床应用流程和指南。未来需开展更深入全面的研究，挖掘PET/CT 潜力，突破现有局限。

来源：彭秋霞,刘碧华.乳腺癌新辅助化疗后腋窝淋巴结病理完全缓解的影像学研究进展[J].国际医学放射学杂志,2025,48(03):331-336.DOI:10.19300/j.2025.Z21992.