作者：刘耀丹，易晓芳，陈义松等，复旦大学附属妇产医院妇科

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是一种持续≥6个月的非周期性盆腔区域疼痛综合征，是全球范围内影响女性生活质量的重要因素［1］。CPP的病因复杂，涉及妇科、泌尿、消化、神经肌肉和心理等多系统交互作用，盆底肌筋膜疼痛综合征（myofascial pelvic pain syndrome，MPPS）是其关键病因之一。MPPS以盆底肌异常缩短、肌筋膜触发点形成和局部牵涉痛为特征，常合并下尿路、肠道症状和性功能障碍，影响女性全生命周期［2］。既往研究显示，MPPS在CPP患者中的患病率为14%~22%［3-4］。但近年研究发现，88%~93%的CPP患者存在盆底肌压痛［5］；高达85%的膀胱疼痛综合征患者可触及盆底肌筋膜触发点［6］。MPPS患者不仅长期受疼痛困扰，还易伴发焦虑、抑郁等心理问题，频繁就医和长期治疗也加重了患者的经济负担，严重影响日常生活和工作。因此，加强MPPS的系统化管理对改善患者生活质量、提升群体健康水平至关重要，应作为CPP治疗领域的重点问题。

1  MPPS相关CPP的现行诊断模式

MPPS是一种慢性、非关节性的局部肌肉骨骼疼痛，表现为盆底肌群（如肛提肌、闭孔内肌、尾骨肌和梨状肌）及盆底结缔组织局部或牵涉性疼痛，其发病机制涉及社会-心理-生物等多种因素。盆腔脏器和盆底肌肉之间密切的解剖关系和复杂的神经支配被认为在CPP的多症状表现中起重要作用。MPPS的临床表现具有高度异质性，其特征包括：（1）区域性疼痛：以外阴、阴道、直肠及膀胱周围为主，可放射至大腿、腰背部或下腹部。疼痛常表现为盆腔或腹部的间歇性深部钝痛、直肠和阴蒂的尖锐刺痛以及阴道口的灼烧感。疼痛性质可为持续性或发作性，急性或慢性，常因特定姿势或活动而加重。（2）功能相关性症状群：部分患者合并下尿路症状（尿频、尿急、排尿不尽或排尿困难）、肠道功能障碍（便秘、排便困难或疼痛），以及性交疼痛或性交困难［7-8］。（3）特异性体征：体格检查可触及肌筋膜触发点，即使在不以疼痛为主诉的女性中，体检时也可发现中度至重度的肌筋膜压痛［8-9］。从体表触诊（双侧骶髂关节→髂前上棘内侧缘→耻骨联合头侧缘）开始，然后进行盆底四象限触诊（右闭孔内肌→右肛提肌→左肛提肌→左闭孔内肌）以识别肌筋膜触发点及其形成的紧张肌带，触诊可诱发局部抽搐反应及全身跳跃反应［8］。因其症状复杂多变，MPPS患者可能因泌尿科、妇科或结直肠为主要症状就诊，临床过程常不可预测，症状可能反复波动，甚至长期潜伏。

临床评估还可借助影像学检查，通过盆底超声或磁共振成像（MRI）评估盆底肌厚度、弹性与活动度，典型表现包括肛提肌球形或椭圆形低回声病变、弹性成像硬度增加、肛提肌腱弓与耻骨直肠肌间夹角缩小、阴道及尿道总长度增加、尿道口至耻骨直肠线垂直距离增大，以及高峰值收缩速度、低舒张流速等多普勒参数异常等［10-11］。同时，通过阴道内电极探头测量表面肌电图以检测盆底肌的静息期、自主收缩期及耐力期信号，多采用标准化的Glazer方案进行系统评估，该方案通过静息基线（30 s）、快速收缩（5次1 s收缩）、持续收缩（5次10 s维持）及耐力收缩（60 s维持）四阶段测试，采集肌电信号的平均振幅、变异系数等参数，量化评估肌肉功能状态［12］。

MPPS的鉴别诊断需遵循分层鉴别原则：首先需鉴别器质性盆腔病变，如子宫内膜异位症（特征性病灶浸润影像）、盆腔淤血综合征（静脉曲张征象）或盆腔炎（炎性标志物升高）等；然后区分全身性疼痛综合征，典型如纤维肌痛（广泛性疼痛伴有疲劳、失眠和精神障碍），虽与MPPS均存在相同的中枢敏化机制，但纤维肌痛患者无局部肌肉触发点和盆底肌电异常。此外，还需排除恶性肿瘤或神经病理性疼痛。应采用症状-体征-辅助检查三联验证模式，重点分析疼痛的解剖关联性、触发点反应性及电生理一致性，以实现精准鉴别。

MPPS相关CPP的现行多维度评估诊断模式见图1。

2  MPPS相关CPP的阶梯式治疗方案

当前，盆底物理治疗（pelvic floor physical therapy，PFPT）为MPPS的一线治疗方案，通过手法治疗、生物反馈、神经肌肉电磁刺激等多模态干预改善盆底肌功能。生物反馈通过阴道探针监测盆底肌电活动，结合视听反馈指导患者训练自主收缩与放松盆底肌，纠正盆腹协调障碍。神经肌肉电刺激使用阴道电极或体表电极片发送电信号，靶向抑制盆底肌痉挛并缓解疼痛。手法治疗指肌筋膜松解技术（如Thiele按摩法），通过按压盆底肌紧张带及瘢痕区域，可显著改善疼痛、性功能及生活质量［14］，对合并深部浸润型子宫内膜异位症患者的CPP症状亦有效［15］。同时，MPPS治疗需结合女性主动功能性健身设备（Women's Active Functional Fitness Equipment，WAFF）训练等主动性物理干预方案。WAFF训练系统通过充气装置构建动态不稳定平面，迫使人体持续激活躯干稳定的前馈控制机制。在此过程中，不仅同步激活牵张反射和本体感觉系统，更通过整合视觉、触觉及本体感觉的平衡控制功能，促进中枢神经系统功能整合，从而全面提升肌肉神经控制能力和运动协调性［16］。

对于PFPT效果不佳的患者，可以联合阴道松弛剂和压痛点注射（tender point injection，TPI）药物治疗，需遵循阶梯化原则：先采用二线方案，即经阴道使用肌松剂（如安定栓剂、巴氯芬、替扎尼定），配合血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀、米那普仑）或神经调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）协同改善焦虑、失眠症状［17］。但近期多中心研究显示，加巴喷丁对缓解CPP患者疼痛的效果欠佳［18］，其疗效尚存疑问。对于有明确肌筋膜压痛点的病例，可用局部麻醉剂（如0.25%～0.5%布比卡因）进行TPI，其作用机制涉及机械松解、神经信号调控及组织重塑。三线治疗方案为A型肉毒素（Botulinum toxin A，BTA）局部注射，但其有效性和长期安全性仍需大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）验证，目前推荐BTA作为前二线治疗方案无效后的补充方案［19］。如以上治疗均无显著效果，则考虑行骶神经调节（sacral neuromodulation，SNM）作为四线治疗方案，其通过植入电极向骶神经发送低频电脉冲，调节神经反射弧，抑制异常疼痛信号传导并改善盆底肌张力［20］。SNM仅推荐在多模式治疗失败后应用，实施前需严格筛选患者并充分沟通治疗预期及潜在并发症。

MPPS相关CPP的现行阶梯式治疗方案见图2。

3  MPPS在CPP管理中不可忽视的诊治要素

在临床实际工作中医生对MPPS的重视不足，导致其诊断常被忽视。MPPS既可以是孤立的疾病，也可能与泌尿、生殖、妇科、结直肠或肌肉骨骼系统其他病变共存。需注意，同一CPP患者可能同时存在MPPS、子宫内膜异位症、间质性膀胱炎或盆腔淤血综合征等病因，不能简单以病因“一元论”处理。Chung等［21］于2002年提出的“恶性双胞胎理论”指出，65%的CPP患者同时合并子宫内膜异位症和间质性膀胱炎；后续“三胞胎理论”进一步纳入阴部神经痛。由于CPP疼痛部位特殊且多系统症状交织，即使患者合并泌尿或消化系统症状，首诊仍多集中于妇科，这就要求妇科医师需在全面评估病因的基础上制定个体化诊疗方案。理解以下术语，有助于规范诊治MPPS。

3.1  肌筋膜触发点  盆腔脏器和盆底肌肉之间密切的解剖关系和复杂的神经支配被认为在CPP的多症状表现中起重要作用。肌筋膜触发点（myofascial trigger point，MTrP）的形成是MPPS病理生理学的核心环节，与肌肉的过度使用、急性创伤、心理压力和慢性炎症密切相关［22］。MTrP分为活跃型和潜伏型，前者可引起自发性疼痛或牵涉痛，而后者仅表现为触诊时压痛。慢性、不对称的用力方式、姿势和步态改变等机械因素诱发的急性或重复性微创伤导致盆底肌肉运动终板的高强度刺激，促进慢性肌肉收缩（肌张力亢进）和MTrP形成［9］。

3.2  中枢敏化  长期压力、抑郁、焦虑、睡眠障碍以及性虐待或情感创伤史等心理因素，可通过激活神经源性炎症和伤害感受器进一步加重疼痛。中枢敏化（central sensitization，CS）在MPPS的发展中也起到关键作用，肌肉损伤、子宫内膜异位症或炎症可激活中枢敏化过程，使患者对疼痛或非疼痛刺激的敏感性增加，引发内脏器官与肌肉之间的共病症状［23］。临床观察发现，MPPS常与膀胱疼痛综合征、外阴痛、子宫内膜异位症、痛经等多种慢性疼痛病症共存，其共同机制均涉及中枢敏化。膀胱感染或子宫内膜异位症等诱发的初始损伤，即使在原发病因消除后仍可能通过中枢敏化机制持续存在，导致疼痛慢性化，这种持久的神经重塑效应还会继续放大MTrP诱发的疼痛信号，形成恶性循环［24］。

3.3  居家康复训练  盆底是由骨骼、肌肉、筋膜、血管和神经等组成的复杂系统，其功能的正常维持与发挥既依赖于系统自身的稳定协调，也与脊柱、腹部和下肢等周边组织相互作用、相互影响，当协调失衡时将导致功能障碍。MPPS相关的CPP的治疗强调整体观，避免仅片面地局部处理。瑜伽、普拉提、WAFF和骨盆矫正操等居家运动疗法能有效改善骨盆及周边组织的协调性、恢复正常的生物力学关系，从而缓解疼痛。当患者在专科医院获得康复处方后，可综合评估其依从性、理解力、经济状况、疼痛程度及具体治疗措施等因素，以判断是否适合进行家庭康复训练［16］。

3.4  认知行为疗法  认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）被视为MPPS的二线疗法，是一种以目标为导向的疗法，能纠正患者灾难性疼痛、习得性无助等错误思维模式［25］，帮助患者自我管理症状，减少对医疗资源的依赖［17］。研究证实，CBT结合PFPT可同步改善MPPS患者的疼痛和性功能障碍［26］。然而，当前临床诊疗存在“重躯体、轻心理”的倾向，本应作为二线疗法的CBT停留在边缘地位。建议在急性期以手法联合电刺激缓解痉挛，随着症状缓解逐步过渡至生物反馈自主训练，并全程贯穿CBT打破疼痛感知-盆底痉挛-情绪障碍的恶性循环。此外，目前盆底专科医师与精神心理团队间缺乏标准化转诊路径和联合干预方案。亟需开发智能化数字平台，通过人工智能驱动个性化CBT模块实现身心同步干预。

4  MPPS相关CPP诊治要有长期管理的理念

当前MPPS的诊治存在双极困境：一方面因忽视盆底肌评估，仅依赖非特异性疼痛症状，造成误诊；另一方面在未充分排查子宫内膜异位症、盆腔淤血综合征等共病前即启动仅针对MPPS的治疗，导致疗效欠佳。原因在于：（1）疾病命名混乱，“盆底肌痉挛综合征”“盆底高张”“盆底肌筋膜炎”等术语混用，缺乏国际统一的疾病编码与标准化描述，增加了MPPS的临床评估难度。（2）现有诊断依赖主观查体及症状量表，缺乏易普及的量化指标作为客观支撑。现有临床决策工具（如疼痛分布图谱）难以区分心理性疼痛与器质性病变。未来需构建整合症状特征（疼痛性质/诱发因素）、生物力学参数（盆底肌电动态活动、影像学下肌筋膜状态）及心理评估的多维度诊断体系，推动诊断从经验性判断向标准化转变。

此外，MPPS是一种消长变化疾病，可能需要长期管理。患者治疗的依从性对提高治疗成功率非常重要，因此在治疗过程中应以患者为中心、以症状为导向，重视患者教育。建议与患者共同分析病因、肌肉痉挛与症状之间的关系，建立患者对疗效和治疗周期的合理预期。据报道，14%~30%的患者在PFPT治疗初期可能出现短暂性疼痛加重，尤见于手法治疗后［27］，此时应采用渐进性强度调整进行个体化管理，增加患者对治疗的掌控感、减少紧张焦虑的情绪。同时结合特殊病因的针对性指导，如建议阴部神经痛患者使用减压坐垫、姿势矫正等，增强患者对治疗方案的信任和依从性。对往来医院不方便者，在初期治疗后可尝试使用手持式阴道按摩器进行居家自我肌筋膜松解，疼痛缓解率达22%~35%，且目前未报道严重的不良反应［28］，能减少患者频繁就诊需求，但因自主操作难度较大，目前普及率较低。

5  推进MPPS相关CPP标准化诊疗体系构建

盆底医学的治疗目标正从传统的解剖恢复转向功能恢复［29-30］。为此，构建一个融合数字评估、靶向干预和身心共治的综合诊疗体系能有效促使患者从被动治疗转向主动健康管理。MPPS的临床管理应基于“4R”核心原则：症状缓解（Relief）、动态评估（Reassessment）、预防复发（Recurrence Prevention）和循证革新（Revolution），搭建“预防-筛查-治疗-康复-防复”的五阶防控架构，形成全周期、多维度的精准管理体系。具体实施上，建议推行多学科联合门诊和分级诊疗模式，基层医疗机构配备便携式盆底肌电监测设备和快速筛查量表，负责初筛和基础干预；三级医疗中心则侧重复杂病例会诊与方案制定，借助远程诊疗平台服务偏远地区患者。MPPS相关CPP康复治疗应遵循多学科协作、个体化方案和多种治疗方法的理念，其方案制定需基于详尽可靠的治疗前评估，明确疼痛性质、范围、严重程度、趋势及预后，并在治疗全程动态进行疗效评价，以持续优化治疗计划。同时制定年龄分层管理路径，对产后、围绝经期等高危人群主动开展早期盆底功能筛查，结合可穿戴设备动态监测，实现筛查、干预、随访的全流程管理。

未来MPPS相关CPP的重点研究方向应为：（1）通过多中心临床研究发掘MPPS患者的早期生物标志物，建立中国人群的特异性预测模型，为疾病的早期诊断和干预提供依据。（2）构建适宜的MPPS动物模型，纵向挖掘子宫内膜异位症、膀胱疼痛综合征等疾病与中枢敏化和MTrP形成的调控机制，预防原发疾病治愈后的继发性MPPS［31］。（3）建立基于循证证据支持的动态治疗路径和随访平台，及时追踪患者的治疗效果和不良反应，以实现治疗方案的动态优化调整。（4）开展中西医协同机制研究，中医“情志-脏腑”理论与现代神经内分泌应激机制存在相似之处，未来需通过大量基础研究为“筋络-筋膜”系统理论提供现代科学注解。（5）积极推动技术创新，可开发人工智能辅助诊断系统结合可穿戴设备以实时监测盆底肌电-压力的动态变化，通过个性化虚拟现实设备进行沉浸式疼痛管理［32］。这不仅契合精准医学的发展方向，还能通过覆盖全生命周期的个体化管理为实现“健康中国2030”的战略目标提供有力支持，最终实现从“以疾病为中心”到“以患者为中心”的盆底健康管理升级。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  刘耀丹：查阅文献、撰写文稿；易晓芳：参与写作、指导作图；陈义松：写作构思与终稿审核

参考文献略

来源：刘耀丹，易晓芳，陈义松.盆底肌筋膜功能障碍相关女性慢性盆腔痛诊治现状及管理策略［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(8)：797-802.

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