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临床判断（clinical judgment）是一种看上去即将被人工智能取代的、朝不保夕的艺术。尽管患者去医院所寻求的正是高质量的临床判断，医生也很依赖临床判断，但这个主题在文献中很少被提及和讨论。

一项本月发表于Acta Psychiatr Scand.的论述中，精神科知名学者Giovanni A Fava及其合作者探讨了临床判断对于精神科工作的重要性，内容包括如何更好地收集临床信息、进行临床推理及制定治疗方案等。以下简要介绍作者针对临床信息采集的观点；作者认为，对于高质量的临床判断而言，精神科现行的评估策略容易遗漏很多关键信息。

临床访谈是医学和精神病学不可或缺的基本方法。自接触患者之初，精神科医生便在寻找线索，也就是那些最有可能转化为临床推论的关键感知，这些线索会与医生本人的经验及知识产生交互作用。

然而，诊疗时间的压力正在逐步将精神科访谈简化为清单式的盘查。访谈日益被视为达成诊断的手段，但它本应是理解患者感受与主诉、获取病史、评估健康与疾病相关态度行为、向患者说明预后及治疗方案、建立医患信任纽带的底层方法。

1970年，Feinstein首次提出「共病」（comorbidity）的概念，指患者所存在的与医生感兴趣的疾病不相关的障碍，以及一切独立于原发病的「额外共存病痛」，即便这个次要问题本身不构成疾病。DSM-5将共病限定于精神科和明确诊断的范畴；然而，其他一些临床要素既符合共病的初始定义，对于精神科临床判断也具有重要的意义（图1）：

图1 需要与症状整合的临床判断支持因素

一、非稳态负荷

精神科临床中，某些症状在高度应激情境或哀伤反应背景下的解读与评估与无应激状态存在差异。非稳态负荷（Allostatic load）指反复或长期应激导致个体生理反应持续波动或增强所产生的累积「磨损」，这一概念为个体所处社会心理环境提供了特征性的描述，而当前的临床诊断体系缺乏类似的描述。非稳态负荷涵盖了一个人在整个生命周期内的工作、失业、恶劣生活条件、社会与教育经历及收入不平等，还包含了由此引发的损害健康的行为（如睡眠与饮食紊乱、吸烟、饮酒、社交隔离）所导致的生理后果，非稳态过载（Allostatic overload）随之发生。除生物标志物之外，一些临床计量学的方法也可用于评估非稳态过载。

二、健康态度与行为

一个人针对健康和疾病的态度与行为是精神科诊疗中的重要组成部分，这些因素塑造着患者的生活方式、症状表现、获得医疗服务的途径、医患互动模式、医嘱遵从度及治疗反应。健康态度与行为可能表现为对疾病的焦虑担忧，也可能表现为各种形式的否认，如延迟就医和治疗依从性差。精神症状可能因具体临床情境及互动模式而被强调或淡化。此外，一些患者面对疾病或残障所带来的挑战时会采取积极应对的态度，而另一些则表现出被动依赖的应对模式，这些应对策略也可能影响预后的判断。最后，通过临床访谈和/或临床测量学方法评估健康态度与行为，可以为治疗依从性差或疗效减弱等现象提供重要的线索。

三、情绪平和

大量证据表明，平和的心理状态对精神疾病的发展或复发具有保护作用。情绪平和是一个综合性的概念，其特征包括情绪没有剧烈动荡、拥有正性情感、心理健康各维度保持平衡，从而带来了较强的适应性、稳定性和抗压能力，被视为个体在面临非稳态负荷时的一大优势。情绪平和可以为重新定义康复、评估疗效及精准定位干预措施提供框架。情绪平和体现了机体优化利用非稳态负荷的能力，促进情绪平和可以增强个体反应能力的灵活性，助力精神疾病的长期缓解，并有望在生活方式医学领域取得更成功、持久的成效。

四、人格脆弱性

通过访谈探索患者的个人经历，不仅有助于识别其优势，也可以揭示患者长期以来的功能与人际模式——这些模式决定了个体的脆弱性。当一个人缺乏应对环境变化的特质时，只要压力足够强，这个人就极易崩溃。Tyrer提出，混合性焦虑与抑郁障碍，结合特定的异常人格特征（如过度怯懦、自尊低下、回避引发焦虑的情境、依赖他人），则可以构成单一综合征，即一般意义上的神经症。这些患者对治疗的反应较差。临床测量学意义上的心境恶劣涵盖一系列症状，如容易消沉与主观无能感、慢性焦虑、精神痛苦、僵化、对环境刺激的异常反应性，定位于情绪平和谱系的另一端，与DSM-5定义的持续性抑郁障碍并不等同。神经症和恶劣心境的概念揭示了一个人感知、思维及行为模式的特征，这些特征对于临床判断至关重要。根据DSM-5标准，上述表现并不属于人格障碍的范畴；然而，越来越多的文献指出「衰弱」（frailty）在老年人群中的临床意义，而恶劣心境的概念与之异曲同工。

五、躯体脆弱性

相当一部分精神科患者存在活跃的躯体疾病，很多内科和外科患者也存在精神障碍。此外，精神科药物也可能带来额外的躯体风险。全面了解患者的躯体状况不仅有助于厘清精神症状的本质，更能帮助判断患者是否需要常规内科治疗，并选择不会与躯体疾病及其治疗产生不良相互作用的精神科治疗方案。在躯体疾病的背景下评估精神症状需要依靠临床判断，具体应明确以下要点：躯体疾病及其药物在诱发精神症状中的潜在病因作用；躯体疾病背景下精神障碍的鉴别诊断；精神症状与躯体疾病随时间演变特征之间的关联性。

六、治疗史与医源性因素

既往治疗史在临床判断中起着重要的作用，不仅有助于确认治疗反应及副作用的性质和严重程度，还能确认医源性因素的存在。目前精神科的诊断套路主要针对尚未用药的患者，并没有充分考量医源性因素。然而，临床中遇到的多数患者在评估时已经使用过某些精神药物，有必要评估医源性因素。「医源性共病」指既往治疗所造成的疾病进程、特征、治疗反应方面的不利改变，可能由药物、心理治疗及其相互作用所引发，其负面影响在治疗期间和/或停药后显现。精神科常见的医源性因素包括：

▶ 减停精神药物后的撤药综合征

▶ 持续性撤药后障碍

▶ 精神药物治疗期间和/或停药后持续存在的副作用

▶ 反常效应，如服用抗抑郁药后抑郁症状反而加重

▶ 心境转相，如抗抑郁治疗期间躁狂或轻躁狂发作

▶ 维持治疗期间疗效下降或消失

▶ 停药一段时间后重新使用先前有效的治疗，但此时不再有效

▶ 超敏性精神病

文献索引：Fava GA, Guidi J. The Role of Clinical Judgment in Psychiatry. Acta Psychiatr Scand. 2025 Sep 3. doi: 10.1111/acps.70035. Epub ahead of print. PMID: 40903829.

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