作者：孔德高，王　婧，首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心

阴道横隔是一种发病率较低的女性生殖器官发育异常，Ｊｏｎｅｓ等［１］报道，阴道横隔的发病率为１／７２０００～１／２１００。阴道由副中肾管尾端和泌尿生殖窦上端共同发育而来，当两者相连处未贯通或部分贯通，即垂直融合异常时表现为阴道横隔。根据其阻塞程度，阴道横隔可分为无孔型和有孔型［２］。无孔型阴道横隔表现为青春期后闭经、周期性下腹痛及盆腔肿物等。有孔型阴道横隔可无明显症状，也可表现为经量减少、经期延长、周期性下腹痛、原发不孕、性交困难等。尽管阴道横隔相对罕见，但其临床表现复杂多样，对患者的身心健康造成显著影响，早期诊断和治疗至关重要。随着微创技术的发展，阴道横隔也得以微创诊治。本文对阴道横隔的微创诊治进展进行综述，以期为临床阴道横隔的诊断和治疗提供新思路。

１　阴道横隔的病因和分类

在生殖管道发生中，人胚第６周时，男女两性胚胎均有两套生殖管道，即中肾管和副中肾管，其中副中肾管也称Ｍüｌｌｅｒ管。在女性生殖系统的正常发育中，女性的生殖腺分化为卵巢，由于缺乏雄激素，中肾管退化，副中肾管则发育为输卵管、子宫及阴道穹隆。而阴道其余的下部则由窦结节增生而成的阴道板形成，在人胚第５月时，阴道板腔化演变为阴道。基因突变、染色体异常、发育停止、异常激素或对胚胎发育各个重要阶段有损害作用的有害环境的暴露，均可能影响女性生殖器的形成和分化过程，导致先天性女性内外生殖器官发育的异常［３］。

根据副中肾管与泌尿生殖窦的融合情况，阴道横隔分为完全性阴道横隔（无孔型）和不完全性阴道横隔（有孔型）［４］。阴道横隔的位置多变，横隔４６％位于阴道上１／３段，４０％位于中１／３段，１４％位于下１／３段［５］。ＡＳＲＭ在２０２１年发布的女性副中肾管畸形分类［６］中，将阴道横隔分为完全性阴道横隔和中位阴道横隔伴微孔。其中完全性阴道横隔又进一步分为低位、中位和高位完全性阴道横隔。

２　阴道横隔的临床表现

阴道横隔的临床表现取决于横隔上是否伴有微孔和横隔位置的高低。

２．１　完全性阴道横隔　完全性阴道横隔（无孔型）由于隔膜阻挡导致经血无法正常排出，不论横隔位置高低，青春期后均可出现闭经和周期性下腹痛等症状。经血积聚可表现为盆腔肿物，并可引起膀胱和直肠压迫症状。若经血逆流，可能导致子宫内膜异位症及相关症状。由于其症状与其他梗阻性子宫阴道发育异常相似，易导致误诊或漏诊。

２．２　不完全性阴道横隔　不完全阴道横隔（有孔型），即ＡＲＳＭ在２０２１年女性副中肾管畸形分类中指出的中位阴道横隔伴微孔型［６］。由于经血排出不畅，患者可能表现为痛经、经期延长和经量减少等症状。若伴有感染，可能出现异常阴道分泌物。位于中段偏上的有孔型阴道横隔通常症状不明显，可能在妇科检查（如宫颈癌筛查）时无法暴露宫颈或因不孕、分娩受阻时被发现；位于中段偏下的阴道横隔可能导致性交困难。

３　阴道横隔的诊断

阴道横隔的临床表现复杂多样，并且可能伴随其他畸形，这使得诊断易混淆。此外，超声和ＭＲＩ检查在诊断阴道畸形方面仍存在一定局限性，可能导致误诊或漏诊。相比之下，宫腔镜检查，尤其是阴道内镜检查，具有直观性和相对普适性，能弥补其他诊断手段的不足。因此，在诊断阴道横隔时，综合考虑患者的临床表现、体格检查、影像学检查以及宫腔镜检查有着极为重要的意义。

３．１　体格检查　完全性阴道横隔：患者的女性第二性征发育正常，腹部查体可触及盆腔或下腹部包块，妇科检查表现为外阴正常，但阴道短且有盲端，宫颈未见且无法触及。肛腹诊可触及宫体、宫颈及阴道积血形成的包块。需注意的是，低位完全性阴道横隔与处女膜闭锁的相似性［７－８］。当积血导致低位完全性阴道横隔突出至阴道口时，易与处女膜闭锁混淆。然而，通过观察阴道口是否有正常发育的处女膜环可进行区分。

不完全性阴道横隔：如经血引流通畅且隔板位置较高不影响性生活，患者通常无临床症状，易被忽略。妇科检查外阴正常，双合诊或窥器视诊阴道短，且阴道穹隆和宫颈不能暴露。有些横隔上的孔隙较大，可观察到横隔上的小孔，孔隙上可能有陈旧血液或分泌物流出。有的横隔上仅表现为小的浅凹陷，无明显孔隙。阴道横隔面积较大时可能出现纵向皱褶，加之阴道前后壁紧贴，可能出现“阴道小纵隔的假象”，但仔细探查后可发现是宽大的横隔。因此，查体时应充分暴露阴道，仔细观察解剖关系。此外，对于处女，查体的限制多导致不能发现阳性体征，出现漏诊或误诊。

３．２　超声检查　二维超声检查是诊断阴道横隔的首选方法。根据患者的具体情况，超声检查可通过经腹、经阴道、经肛门或经会阴等方式进行，以评估横隔的位置、厚度及生殖道内积血情况。然而，对于青春期前女性，二维超声诊断阴道横隔较困难。在月经来潮后，超声可观察宫腔、阴道内液性暗区及子宫阴道扩张的表现。对于伴有阴道积血的阴道横隔，超声检查可表现为［９］：（１）子宫大小和形态一般正常，宫腔内有时可见类似毛玻璃的点状液性暗区。（２）宫颈管可能扩张，并伴随点状液性暗区。（３）阴道横隔上下都有积液时，横隔结构因液体回声衬托而明显；若仅上方有积液，则横隔结构可能不明显。（４）经阴道超声可能因探头无法到达宫颈外口而间接提示阴道横隔的存在，但不适用于处女。

对于有孔型阴道横隔，超声检查难以观察到小孔。对于阴道内无积液的患者，可采取双平面探头［１０］、阴道内注入生理盐水的阴道超声水造影（ｓａｌｉｎｅｉｎｆｕｓｉｏｎｓｏｎｏｖａｇｉｎｏｇｒａｐｈｙ，ＳＩＳ）［１１］等以便清晰观察阴道形态、判断横隔位置及厚度，避免漏诊，并指导进一步治疗。王睿婕等［１２］对１８３例先天性子宫及阴道畸形患者的研究表明，盆底超声模式，即经会阴观察阴道可显著降低阴道畸形的误诊率及漏诊率。

二维超声可评估大部分伴有阴道积液的阴道横隔，但无法提供冠状切面的成像，这可能导致某些诊断困难。三维超声具有多种成像模式，能提供更全面的信息和视角，从而改善对阴道横隔的诊断准确性。

３．３　ＭＲＩ检查　ＭＲＩ检查相较于超声，具有高分辨率和多方位观察等优势。Ｙａｄａｖ等［１３］报告了１例病例，超声误诊为宫颈肌瘤，而ＭＲＩ和手术证实为阴道横隔，显示了ＭＲＩ的高分辨率优于超声。对于伴有阴道积液的阴道横隔，ＭＲＩ能清晰地显示宫腔、宫颈、阴道内积液及横隔的异常信号，准确判断横隔与子宫阴道的关系及横隔的形态，这对治疗决策至关重要。

此外，ＭＲＩ广泛的观察范围有助于识别同时存在的其他泌尿生殖系统畸形。ＡＣＯＧ第７７９号意见［１４］指出，在阴道横隔诊断困难或需与阴道闭锁鉴别时，或在可疑合并残角子宫等情况下，ＭＲＩ检查具有较高的辅助价值。然而，对于青春期前或无积液的阴道横隔患者，ＭＲＩ在诊断上仍较为困难。３．４　宫腔镜检查　宫腔镜通过灌流液灌流阴道，可使前后壁紧贴闭合的阴道膨隆，从而清晰显示阴道内的形态结构。这补充了妇科查体中无法观察到的细节。宫腔镜检查能直视阴道横隔的形态及其表面是否伴有微孔。对于有微孔的情况，检查镜可尝试钝性扩大微孔后进入阴道上段，以观察是否合并阴道积血或积液，并探查阴道穹隆、宫颈及子宫腔，同时测量横隔的厚度及位置。

此外，针对处女患者这一特殊群体，阴道内镜技术应运而生。阴道内镜，又称非接触性宫腔镜检查，是指在不使用阴道窥器和宫颈钳固定宫颈的情况下，直接将宫腔镜镜体置入阴道的技术［１５］。该技术于１９９７年由Ｂｅｔｔｏｃｃｈｉ等［１６］首次提出，证实这种方法能有效减轻宫腔镜检查患者的疼痛，并保护处女膜的完整性。张伶俐等［１７］在对８０例患者的阴道内镜诊治中确诊阴道横隔２例，指出这种方法既保护了处女膜缘的完整性，又能直视整个阴道内的形态与结构，对处女患者的身心健康更有益处。

４　阴道横隔的微创治疗

完全性阴道横隔由于其梗阻症状明显，一经确诊，需尽快手术切除。不完全性阴道横隔虽然不是急症，但若有症状或影响生育，也需手术治疗。对于妊娠期间发现的阴道横隔，若横隔较薄，可尝试于分娩时切开，但需注意大出血的风险；若横隔较厚，则应考虑剖宫产术，产后再进行横隔切除。因此，建议有妊娠计划的患者在备孕前行阴道横隔切除术，以预防妊娠后可能出现的产科并发症，并避免因横隔问题导致的不必要剖宫产。

目前，阴道横隔的手术治疗包括经典的经阴道横隔切除术和宫腔镜下阴道横隔切除术、腹腔镜下阴道横隔切除术及机器人辅助等微创手术。值得注意的是，初次治疗干预对于阴道横隔的治疗至关重要。Ｗｉｌｌｉａｍｓ等［１８］研究强调了这一点，而Ｋａｌａｍｐａｌｉｋｉｓ等［１９］通过病例报告指出，缺乏相关诊治经验的医生进行外科干预可能导致粘连等不良后果，从而增加后续治疗的难度和挑战。

４．１　经阴道横隔切除术　对于伴有阴道积液的阴道横隔，经阴道切除术通常采用两种操作方式：一种是在阴道横隔中央作切口，释放积液后实施环形切除；另一种是先穿刺抽取积液，随后钝锐性分离剪开横隔，完成环形切除。对于不伴有阴道积液的横隔，多为不完全性阴道横隔，通常沿微孔处作切口，再实施环形切除。切除后，使用可吸收线间断缝合创面，以确保愈合良好并预防粘连发生。

经阴切除阴道横隔时，手术效果因横隔厚度而异。对于较薄的阴道横隔，单纯切除及缝合通常可取得较好的效果。然而，对于较厚的阴道横隔，切除后创面较大，术后易发生阴道粘连、狭窄和挛缩。为解决此问题，Ｍｏｅｇｎｉ等［２０］提出通过分离的横隔组织制作简易皮瓣以覆盖创面。Ｌｏｒｂｅｒ等［２１］利用双层梯形皮瓣的交叉缝合覆盖创面。Ｐｒｉｙａｔｉｎｉ等［２２］报道了４例“Ｙ”形皮瓣切开缝合的横隔切除术，将横隔呈“Ｙ”形切开，分别制作３个皮瓣并交叉缝合。此外，Ｋａｍａｌ等［２３］报道了１例经阴道环形阴道横隔切除术，术后阴道内放置雌激素浸泡的海绵块１ｄ，以预防阴道粘连，随访２年，患者无复发。需要强调的是，经阴道横隔切除术是经典的开放手术，术后可能会出现阴道粘连和瘢痕挛缩等并发症。

４．２　宫腔镜下阴道横隔切除术　随着妇科微创的发展，宫腔镜手术等微创手术逐渐成为妇科手术的主流。孙海珠等［２４］报道了１例宫腔镜下诊治不完全性阴道横隔的病例，患者２４岁，合并宫内早孕。术中，先应用宫腔镜诊断并以针状电极切除了不完全阴道横隔，再行人工流产术，术后阴道放置油纱４８ｈ，随访１０个月，患者无不适，性生活满意。

对于完全性阴道横隔患者，在腹部超声引导下定位穿刺针的穿刺点或宫腔镜针状电极切开的位置，一旦打开正确的位置，完全性阴道横隔即转化为不完全性阴道横隔。随后，再以针状电极自横隔开口处放射状打开阴道横隔，若横隔面积大，则改用环状电极切除残余的横隔组织，使宫颈及阴道充分暴露，创面少许电凝止血，即完成了宫腔镜下阴道横隔切除术。相较于传统冷刀切除，宫腔镜手术对横隔位置及起止的显示更为直观，其创伤更小，不易形成瘢痕，术后阴道挛缩的概率更低，更具安全性［２４］。

对于处女患者，阴道内镜即非接触性宫腔镜下阴道横隔切除术，不使用阴道窥器，达到了既能切除横隔，又能保护处女膜缘的目的，有助于提高患者的满意度和依从性［２５］。Ｓｃｕ⁃ｔｉｅｒｏ等［２６］报道了１例阴道内镜下阴道横隔切除术，患者１４岁，为完全性阴道横隔，应用５ｍｍ宫腔镜经阴道口进入阴道，利用双极电极切除阴道横隔后，在阴道内放置注入１５ｍＬ液体的Ｆｏｌｅｙ球囊以预防阴道狭窄。术后两个月复查宫腔镜检查，发现阴道缩窄的纤维环，再次予以宫腔镜双极电极切除纤维环，术后半年及１年随访患者，恢复良好，且处女膜未受损。Ｚｉｚｏｌｆｉ等［２７］报道了１例超声引导下应用５ｍｍ双极电针，宫腔镜下切除不完全阴道横隔的病例，患者术后恢复良好且处女膜完整。Ｈａｎ等［２８］报道１例超声引导下宫腔镜阴道横隔切除的病例，通过４ｍｍ宫腔镜的双极电针切除阴道横隔，同样减少了处女膜的损伤。Ｓｍｉｔｈ等［２９］研究表明，阴道内镜相较于传统宫腔镜在提高患者舒适度和减少麻醉需求方面具有明显优势。尽管目前针对阴道内镜手术的大规模临床研究仍较少，但其操作更为简便、适用范围更广且疼痛感较轻，有助于提高患者依从性并减轻焦虑。

４．３　腹腔镜下阴道积血引流术和腹腔镜下阴道横隔切除术

腹腔镜下阴道积血引流术可处理需紧急干预的伴有阴道积血的急症阴道横隔，能即时缓解疼痛，并保持阴道横隔上方的无菌状态，降低感染风险，为等待进一步手术干预提供了一种选择。Ｄｅｎｎｉｅ等［３０］报道了３例因阴道横隔阻塞出现阴道积血和急性疼痛的病例，通过腹腔镜下切开膨隆肿大的阴道前壁或后壁，抽吸其内的积血，有效缓解了患者的疼痛。该方法在横隔厚度、位置不明确的情况下开展，具有操作相对简单和无菌的优点。然而，该方法可能增加患者的手术次数，且积血引流后导致的阴道缩窄和隔膜塌陷可能会增加隔膜的厚度，不利于后续横隔切除手术的进行［３０］。

腹腔镜下阴道横隔切除术可单独或与经阴联合进行。Ｗｉｌｌｉａｍｓ等［３１］报道了２例腹腔镜下横隔切除术治疗中高位阴道横隔的病例，２例患者均为原发性闭经伴周期性下腹痛的青春期女性。其中１例高位阴道横隔通过腹腔镜切除并缝合，另１例中位阴道横隔通过腹腔镜切除后，经阴道缝合创面，术后２例患者均恢复良好。该研究指出，中高位阴道横隔（距阴道开口３ｃｍ以上）盲目经阴道切除存在损伤周围组织的风险，腹腔镜手术可清晰视及横隔及周围结构，更为安全有效［３１］。Ｓｈｅｔｔｙ等［３２］报道了１例伴阴道瘢痕的高位完全性阴道横隔的病例，该患者闭经，既往两次手术失败导致阴道瘢痕挛缩，采用腹腔镜和经阴联合横隔切除术及阴道成形术，术后定期放置阴道模具，患者月经恢复。

此外，腹腔镜还可用于诊治合并复杂生殖道畸形的阴道横隔［３３］。Ｋｕｄｅｌａ等［３４］报道了１例伴双子宫、膀胱阴道瘘的阴道横隔患者，行腹腔镜下左半子宫切除、右侧膀胱阴道瘘切除和阴道重建术，术后随访患者恢复良好。综上，腹腔镜可用于治疗急性阴道横隔、高位阴道横隔，以及与其他生殖道畸形联合存在的阴道横隔的综合治疗，但其技术难度要求高。

４．４　机器人辅助阴道横隔切除手术　Ｄａｒｇａ等［３５］报道了１例合并先天性尿道阴道瘘的阴道横隔患者，通过机器人辅助手术成功切除阴道横隔并重建阴道。术后患者恢复良好，月经正常，并在６月后成功怀孕。机器人手术在狭小空间内提供了放大视野和精确操作的优势，这对于复杂的生殖系统畸形手术尤为重要。

尽管目前关于机器人单独用于阴道横隔治疗的资料较少，但随着机器人系统的发展，其在阴道横隔及其他生殖系统畸形治疗中的应用前景广阔。

５　总结

阴道横隔是一种相对罕见的疾病，通常在青春期后发病，临床表现缺乏特异性，易导致漏诊和误诊。因此，临床医师应提高对该疾病的认知，结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查及宫腔镜检查等进行综合判断和决策。一旦确诊，应尽早进行手术，以缓解患者的症状，保留生育能力，并防止并发症的发生。阴道横隔的治疗为阴道横隔切除术，具体方法有经阴道切除术、宫腔镜下切除术、腹腔镜手术和机器人辅助手术切除术等。目前，宫腔镜、腹腔镜和机器人辅助等微创手术在治疗阴道横隔方面正逐渐变得流行。对于处女患者，宫腔镜下阴道横隔切除术可同时保护处女膜。对于合并其他畸形的阴道横隔患者，还需进行个体化治疗，以确保最佳的治疗效果。

参考文献略。

来源：现代妇产科进展２０２５年８月第３４卷第８期　

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