作者：王国云，李秋菊，秦晓燕，山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）
女性慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是指持续6个月以上的非周期性盆腔疼痛［1］，在全球人口中的发病率约为26%，严重影响患者的生活质量和心理健康，给患者带来沉重的经济和心理负担。CPP的病因复杂，涉及妇科、泌尿、消化、肌肉骨骼等多个系统及精神心理因素，诊断和治疗具有挑战性［2-3］，能自首诊开始进行准确的诊断和有效的管理，以及组建多学科团队或建立转诊绿色通道，将有助于减少对女性生活的困扰，并有助于避免无尽的转诊、检查和手术。鉴于此，规范的诊断流程及管理对于明确CPP病因，进一步良好控制疼痛，提高患者生活质量具有重要意义。
1 CPP的常见病因
CPP的病因范围广泛，美国妇产科医师学会及中华医学会妇产科学分会编撰的CPP诊治指南与共识［3-4］将这些病因分为器官疾病、神经肌肉骨骼疾病和社会心理因素，有利于对CPP进行评估和治疗，同时保持对可能的多因素病因的认识。
器官疾病病因包括妇科、胃肠和泌尿系统疾病。器官疾病导致疼痛是内脏神经痛，主要由对牵拉、缺血和炎症敏感的感受器受到刺激而引起，其特点是：弥散、边界模糊、不易精确定位、伴有自主神经症状。既包括病因明确的炎症、
神经肌肉骨骼疾病极为常见且常被忽视，对于其诊断标准，目前尚无统一共识。但其症状往往是由肌筋膜触发点或因手术损伤或肌腱、韧带炎症引起的神经血管卡压所致。特点是通过查体触诊相关肌肉群可以复现疼痛，但通常不会引发自主神经反应。神经肌肉骨骼疼痛的病理生理机制尚不明确，但可能与反复的微损伤、急性创伤或姿势不正有关，导致高
心理社会因素在各种类型的疼痛中起着重要作用，可以影响症状的严重程度和预后。盆腔疼痛和性交痛在有被虐待史、精神疾病、社会压力和社会关系不和谐的女性中更为常见。这些共存情况不会改变器官疾病或神经肌肉骨骼疼痛的产生机制，但可能会加重相关症状和心理负担。将心理社会因素视为独立但同样重要的疼痛病因进行治疗，可以提高女性对其有意识和无意识的疼痛感知认识，并促进其康复。
中枢敏化在慢性疼痛综合征的持续过程中具有重要作用。当外周疼痛引发中间神经元过度
2 诊断流程
CPP的诊断流程是一个系统、全面的评估过程，包括：规范而全面的病史采集、详尽的体格检查、有针对性的实验室检查及影像学检查，必要时还要进行特殊检查以明确病因，其中详尽的医学史、手术史及妇科病史采集，以及全面的体格检查是CPP评估的最关键环节［2］。整个诊断过程应遵循从简单到复杂、从无创到有创的原则，同时注意避免过度检查。通过系统、全面的诊断流程，可以明确疼痛的病因和来源，为后续治疗提供依据［2］。
2.1 病史采集 由于CPP的病因复杂，可能涉及多个系统，因此病史采集应规范、全面，医生应具有足够的耐心认真倾听患者的陈述。为避免遗漏，推荐采用国际盆腔痛学会（International Pelvic Pain Society，IPPS）在其网站（ www.pelvicpain.org）公布的盆腔疼痛评估问卷。可采用《女性慢性盆腔痛诊治中国专家共识》［4］推荐的CPP初步问诊提纲表格（表1）进行初步问诊。以性生活及月经相关的疼痛加重或缓解因素为切入点具有重要价值，但还需补充了解与体力活动、泌尿功能及胃肠功能相关的疼痛及其他症状。
病史采集过程中应注意具有同理心，主动倾听患者的陈述，尤其要重点询问疼痛史，包括：疼痛的具体时间特征、诱发因素及治疗经过等。同时，需全面回顾所有医学诊断、手术操作与发现、产科细节、用药史及过敏史；还应该询问患者既往尝试的成功或失败的治疗方案，为本次诊治提供指导［2］。此外，采集病史的内容还应该包含精神心理因素相关内容，包括：睡眠状况、情绪、焦虑、抑郁、
通过全面的病史采集，可以初步判断CPP的病因，为进一步的体格检查及选择合适的辅助检查提供方向和依据，同时，病史采集过程中建立的良好医患关系，也有利于提高治疗过程中患者的依从性［2］。详细病史采集后，对于非妇科因素引起的CPP则需转诊至相关科室进行进一步评估： 对于存在不明原因泌尿系统症状（如尿频、尿急）及膀胱疼痛的患者，转诊至泌尿科进一步评估IC/BPS的可能［14-16］；具有肠道相关症状的患者转诊至消化科，评估IBS、
2.2 体格检查 CPP的体格检查是诊断过程中的关键环节，最好选择疼痛发作时进行体格检查。通过检查复现疼痛，绘制疼痛分布图，旨在通过系统的体格检查发现可能的病因和疼痛来源。查体应全面、细致，涵盖腹部、盆腔、肌肉骨骼系统及神经系统等多个方面。查体过程中应注意患者
2.2.1 腹部检查 腹部检查是查体的第一步，主要包括视诊、听诊、触诊和叩诊，包括观察腹部外形，注意有无膨隆、瘢痕、
2.2.2 盆腔检查 盆腔检查是CPP查体的核心部分，包括外阴、阴道、子宫颈、子宫及附件的检查，同时应包含盆底肌筋膜的检查。
2.2.2.1 外阴检查 观察外阴有无红肿、溃疡、肿块等。触诊外阴，注意有无压痛、结节等，必要时可进行
2.2.2.2 阴道检查 使用窥阴器检查阴道壁，观察有无充血、溃疡、分泌物等。触诊阴道壁，注意有无压痛、结节等，后穹隆触痛结节往往是深部子宫内膜异位症的表现；同时应通过指诊评估盆底肌张力，了解有无肌张力增高或降低，有无盆底肌筋膜疼痛的“扳机点”，并判断受累肌肉群。此外，还应注意会阴部有无触痛结节，以判断有无会阴侧切口或会阴裂伤处的子宫内膜异位症。
2.2.2.3 子宫颈检查 观察子宫颈有无糜烂、息肉、肿块等。触诊子宫颈，注意有无举痛、压痛等。
2.2.2.4 子宫检查
2.2.2.5 附件检查 注意附件区有无增厚、压痛、包块等。
盆腔检查应常规包括
2.2.3 肌肉骨骼系统检查 肌肉骨骼系统检查有助于识别与CPP相关的肌肉、筋膜、关节等问题。查体时应注意患者的站姿、步态、有无
2.2.4
2.2.5 查体注意事项 （1）患者体位：患者体格检查通常应包括站位、坐位、卧位及膀胱截石位，盆腔检查通常采用膀胱截石位，确保患者舒适并充分暴露检查部位。（2）沟通与解释：检查前应向患者解释检查步骤和目的，取得患者的配合和理解。（3）轻柔操作：检查时应动作轻柔，避免加重患者疼痛。（4）隐私保护：检查过程中应注意保护患者隐私，确保检查环境的私密性。
2.3 实验室检查 实验室检查对CPP的诊断价值较为有限，应根据病史及体格检查情况，有针对性地选择实验室检查：对于怀疑有
2.4 影像学检查 在完善的病史采集及系统的体格检查基础上，选择合适的影像学检查，有助于判断有无器质性病变，超声检查是最常用的影像学检查［2］，计算机断层扫描（CT）、
2.5 特殊检查
CPP患者评估流程图见图1。
3 CPP的常规管理
CPP是一种长期慢性的疼痛，对CPP进行规范的管理对于提高患者生活质量、改善疼痛治疗效果至关重要。
3.1 患者教育和心理支持 患者教育和心理支持在CPP管理中扮演重要角色。医务人员应向患者解释疾病性质、治疗目标和预期效果，帮助患者建立正确的疾病认知［13］，消除患者对疾病的焦虑情绪。鼓励患者进行自我管理，包括建立良好的饮食习惯及形成健康的生活方式、规律运动、纠正不良姿势等。有研究表明，心身疗法（如放松训练、瑜伽和
3.2 多学科协作 CPP往往涉及全身多个系统，因此其规范管理需要多学科协作。会诊或转介至多学科团队的时机应根据患者病情的复杂程度、首诊医师的专业能力及医疗资源的可及性进行个体化决策。不同专科医师可能专注于疼痛管理的特定领域，如药物管理或介入性治疗。然而，CPP的治疗需要采用多模式综合方案。当需要联合使用多种药物以同时针对中枢和外周疼痛机制时，疼痛科医生在提供药物治疗建议方面具有独特优势。鉴于其专业范畴不涵盖盆腔原发疼痛的鉴别诊断与治疗，疼痛医学专家应作为多学科诊疗团队的组成部分，该团队至少应包括妇科医师、心理医师和物理治疗师［13，15，20，23-25］。治疗团队应根据患者具体情况制定个体化治疗方案［2］。
3.3 个体化治疗 药物治疗是CPP管理的重要组成部分，包括镇痛药、激素类药物、抗抑郁药等。非药物治疗如手术治疗、物理治疗、心理治疗、针灸等也可作为辅助手段［26-27］。
3.3.1 药物治疗
3.3.1.1 镇痛药 首选非甾体抗炎药（NSAIDs），常用的药物包括能够抑制下行5‑羟色胺通路及抑制
3.3.1.2 激素类药物 对于子宫内膜异位症或
3.3.1.3 其他 对于CPP伴有抑郁和焦虑症状的患者，可加用抗抑郁药，如三环类抗抑郁药、选择性
3.3.2 非药物治疗
3.3.2.1 手术治疗 腹腔镜粘连松解术曾一度是CPP患者接受腹腔镜检查时的常规操作［31］，但是不应将腹腔镜粘连松解术作为治疗CPP的常规手段［2，32］；其中一项随机对照试验的长期随访结果中，发现腹腔镜粘连松解术后12年的疼痛结局较单纯诊断性腹腔镜组更差［33］。而对于子宫内膜异位症尤其是深部子宫内膜异位症引起的CPP，建议手术治疗［34］。
3.3.2.2 物理治疗 肌肉筋膜原因引起的CPP，可采用盆底肌训练、肌肉筋膜手法治疗、电刺激疗法、热疗等，用于缓解疼痛和改善功能［35］。
3.3.2.3 心理治疗 对于社会心理因素引起或合并有精神心理症状的CPP，可积极寻求精神科的帮助，进行心理治疗，如
3.3.2.4 介入治疗 包括扳机点药物注射、神经阻滞治疗、神经调节等。其中扳机点药物注射对于治疗肌肉筋膜源性CPP效果明显，常用局麻药物联合
3.3.2.5 针灸 作为一种辅助治疗手段，可以缓解疼痛和改善生活质量。
3.4 长期随访和效果评估 长期随访和效果评估有助于及时调整治疗方案，提高治疗效果。随访内容应包括疼痛程度、生活质量、心理状态等，采用标准化量表进行评估，可应用国际盆腔痛学会（IPPS）在其网站（ www.pelvicpain.org）公布的盆腔疼痛随访问卷，鼓励患者建立疼痛日记，记录疼痛变化，有助于患者进行自我管理及帮助医生判断。
CPP患者治疗及管理流程见图2。
总之，女性CPP严重影响女性的生活质量，并且对生育力产生不良影响，对CPP进行早期诊断、早期治疗、规范管理对于提高女性生活质量、促进生育力保护具有重要作用。详尽的病史采集、系统的查体能够初步判断CPP的病因，结合针对性的辅助检查，可进一步明确病因。CPP的女性患者往往先就诊于妇科，但是多学科协作是CPP治疗的重要模式，妇科初诊，根据病史、查体、辅助检查将患者转诊至相关科室，心理科及疼痛科医师应适时介入到患者的系统治疗中。根据患者的CPP病因，可选择药物治疗、手术治疗及其他治疗方法，鼓励患者建立良好的饮食习惯及生活方式，积极进行自我管理，通过医生和患者共同协作，规范管理CPP。本系列专题拟针对CPP的常见病因，详细叙述相关诊断及管理流程，旨在为临床医师诊治CPP提供参考。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 王国云：写作构思及终稿审核；李秋菊：查阅文献，撰写文稿；秦晓燕：参与写作及文稿修改
参考文献略
来源：王国云，李秋菊，秦晓燕.女性慢性盆腔痛的诊断流程及常规管理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(8)：772-777.
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