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血栓性微血管病（TMA）是肾移植术后较为严重的并发症，以血小板减少、微血管溶血性贫血和急性肾损伤为主要特征，可导致移植肾功能丧失，甚至移植受者死亡。肾移植虽为终末期肾病患者的最佳治疗选择，但移植相关TMA作为“隐形杀手”威胁移植肾的长期存活。其临床表现多样且缺乏特异性检测手段，确诊多依赖肾组织活检；目前国内仍以血浆置换为主要治疗方式，尚缺乏疗效确切且精准的个体化治疗方案。

什么是肾移植相关TMA？

TMA是肾移植后非常严重的并发症之一，常引起移植肾功能衰竭，文献报道肾移植相关TMA的年发生率约为5.6‰，确诊后3年内的病死率高达50%^[1]。肾移植术后的TMA可分为新发TMA和复发性TMA。新发TMA指移植前无TMA、移植后首次诊断为TMA；复发性TMA主要指非典型溶血尿毒综合征（aHUS）导致的尿毒症患者行肾移植术后再次诊断为aHUS。

为何肾移植会导致TMA？

肾移植后新发TMA的发病机制^[2]

肾移植后新发TMA发病机制复杂，临床多与抗体介导的排斥反应（AMR）或免疫抑制剂使用相关。AMR是常见且重要的原因，主要作用于移植肾肾小管周围毛细血管（PTC）和肾小球毛细血管内皮细胞。PTC C4d阳性可作为间接证据。研究显示，PTC C4d阳性患者TMA患病率更高，提示体液性排斥反应在新发TMA的发病机制中发挥作用。免疫抑制剂相关TMA中，钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）会致血管活性肽失衡，促血小板聚集、微血管血栓形成，其血小板活化、促凝等作用及在血管内皮损伤时激活补体替代途径，均会引发TMA；雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTORi）因抗血管生成、降低肾脏血管内皮生长因子表达、妨碍内皮损伤修复及促凝血等作用参与发病，且CNI与mTORi联合使用会升高TMA发生风险。目前推测，仅内皮损伤和（或）促凝血状态有潜在易感性的患者更易发病，肾脏补体激活或是移植后出现TMA的共同特征。除此之外，病毒感染、新生肿瘤、硬皮病、抗磷脂抗体综合征、局部缺血再灌注损伤、C3肾小球病导致的原肾功能衰竭等也是肾移植后TMA的危险因素。

复发性TMA的发生机制

aHUS是由补体替代途径的遗传缺陷或自身抗体引起的失调，导致末端膜攻击复合物（C5b-9）过度激活，造成内皮细胞损伤并诱发TMA。

肾移植相关TMA的诊断^[1]

移植肾TMA极具破坏性，早期诊断关键在于结合最新诊断指标与临床数据，尽早行肾组织活检。目前诊断框架仍在构建，血小板减少、红细胞碎片阳性、LDH增加等是公认临床特征，可用于早期识别，但特异度和敏感度有限，尚无明确指标能在发病前预测并指导防治，确诊主要依赖肾活检病理。移植肾新发TMA多发生于移植后前3个月，分全身性与局部性，前者常伴血小板减少、微血管病性溶血性贫血（MAHA）等急性肾损伤表现，后者可仅表现为移植肾局部功能异常，新发性TMA临床表现多样易漏诊，需以肾活检结果结合临床确诊；复发性aHUS以TMA三联征为特征，伴肾外表现及补体基因致病性突变，因缺乏诊断金标准，确诊TMA后需排查原肾终末期肾病（ESKD）病因，虽检测指标不断发展，但仍缺准确且易获取的方案。

肾移植相关TMA的治疗

移植后新发TMA的治疗

移植后新发TMA多发生于移植后前3个月，此时免疫抑制剂浓度较高或不稳定。预后较差，约半数患者在确诊后两年内失去移植物。主要治疗措施包括^[2][3]：

免疫抑制剂管理：有研究显示从一种CNI转换为另一种CNI或改用mTORi可缓解TMA；

血浆置换（PE）与静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：常用的急性处理措施；

替代免疫抑制方案：如贝拉西普；

补体抑制：依库珠单抗。

肾移植相关aHUS的治疗

血浆置换和血浆输注是治疗aHUS的经典方案，在依库珠单抗出现之前，其一直是治疗aHUS的一线方案。依库珠单抗虽然在aHUS的预防和治疗中有很好的效果，但价格昂贵，很多地区无法购药，限制了其临床应用。对于无法摆脱依库珠单抗的肾移植受者，肝移植是可行的替代方案，但肝源紧缺、手术风险大、手术花费大等因素导致肝移植治疗aHUS依然存在很大的局限性。

小结

TMA以微血管内血栓形成为病理特征，肾移植相关TMA为其特殊类型，病因多样（如药物毒性、病毒感染、抗体介导的排斥反应、补体代谢异常及供者因素等），可导致移植物功能丧失甚至受者死亡。因致病因素复杂，诊断需结合病史、临床表现、实验室检查、肾活检及基因检测等多方面信息才可确诊。治疗上，传统方法（血浆置换、IVIG、糖皮质激素）疗效有限，补体抑制剂（如依库珠单抗）和肝移植虽有疗效，但受高昂费用与资源限制，临床应用仍面临挑战。尽管肾移植相关TMA诊疗之路仍充满挑战，但随着补体抑制剂等新药的应用及多学科协作模式的推广，这一疾病的神秘面纱正被逐步揭开。唯有持续探索其发病机制、推进早期诊断与个体化治疗，才能为移植受者点亮更多生的希望，守护每一颗来之不易的肾脏。

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