作者：陈鲁原

来源：鲁原心论坛

来自临床试验数据的荟萃分析、大规模观察性研究以及模拟模型的证据一致表明，使用绝对风险评估优先考虑心血管风险高的人群，可使降压治疗的启动效益最大化。

在中国高血压防治指南中130~139/85~89mmHg水平属于"正常高值"，该人群若合并≥3个其他危险因素或靶器官损害，列为心血管疾病（CVD）风险增加（中-高危）。在美国高血压指南中该血压水平的人群属于1级高血压，使用 PREVENT 风险计算得出的 10 年风险阈值≥7.5% （相当于弗雷明汉风险评分阈值≥15%），被定义为CVD风险增加。这也是 SPRINT 研究中的纳入标准。

令人十分诧异的是，2025年美国高血压新指南推荐对于无临床CVD且根据PREVENT估计10年CVD风险<7.5%的成人高血压患者，如果在3- 6个月的生活方式干预试验后平均收缩压保持≥130 mm Hg，或平均舒张压≥80 mm Hg，建议开始使用降压药物，以预防靶器官损伤和减缓血压进一步升高。该条推荐给予了I类推荐和B-R级证据。

虽然从流行病学来看，130~139/80~89mmHg人群CVD风险较<120/80mmHg人群明显升高。‌我国35~64岁人群研究显示，这一血压范围者15年间65%会进展为高血压。但是‌在一级预防患者中，基于风险的靶向抗高血压治疗策略在避免CVD事件和为预防1起CVD事件所需治疗的数量方面比单纯基于血压的策略更有效。

基于临床研究和证据，首先必须指出，在既往降低初始正常高值血压影响CVD结局的随机对照临床试验（RCT）和荟萃分析中，大多数患者已经接受抗高血压治疗，实际上他们的血压值高于试验中的基线血压。第二，HOPE-3试验显示，在低-中度风险和SBP处于正常高值范围的人群中，降压治疗并不能降低CVD事件的风险。

荟萃分析在这方面给与了支持。一项纳入了19项试验，包括44,989名针对低中危CVD风险患者和未经治疗的基线血压处于正常高值或正常范围的参与者（Lancet 2016; 387:435–443.），另外一项纳入为13项RCT，包括21 128例荟萃分析的亚组分析 （J Hypertens. 2017, 35:2150-2160.）其结果均显示：降压治疗对任何CVD的结局没有影响。

不过国际降压试验协作组发表的的一项大型RCT荟萃分析的结果(Lancet, 2021,397:1625-1636)宣称，在一级和二级CV预防中，当基线SBP跨越几乎整个正常范围时，SBP降低5 mmHg可降低结局风险，包括SBP值<120 mmHg。然而，由于各种原因，对该荟萃分析数据的解释存在以下问题：

首先，纳入的许多患者既往接受过降血压药物治疗，这意味着他们的真实基线血压高于记录值。其次，数据显示亚组不一致，即在基线SBP<120mmHg的患者中观察到了这些益处，但在SBP值高于120、130甚至140mmHg的一些亚组患者中没有观察到这些益处。更为关键的是，在这项荟萃分析中，正常基线血压下进行降压治疗的益处至少部分是从两类患者的比较中推断出来的，即在强化治疗组增加了治疗力度，而在对照组为了保持与强化降压组在血压值的差距减弱了治疗力度甚至某些患者停止了治疗。停止治疗可能会导致血压的反弹，放大或造成与较低血压组的结果差异。

2025年美国高血压新指南也承认：“在没有临床CVD的成年人中，基于PREVENT的10年预测CVD风险较低（<7.5%），在平均收缩压≥130 mm Hg的较低阈值开始抗高血压治疗的净获益数据有限。因此，应首先鼓励生活方式干预以降低血压。”不过该指南又指出:” 生活方式干预可能无法成功降低收缩压，即使最初成功，也很难维持最佳收缩压水平。因此，如果在3- 6个月的试验后平均收缩压≥130 mm Hg，建议开始抗高血压治疗，作为生活方式干预的辅助手段。”

这一推荐意见仅获得一项RCT的支持，即PREVER-Prevention（高血压前期个体的高血压预防）试验（J Am Heart Assoc. 2016 Dec 13;5(12):e004248. ）。该试验纳入了30至70岁的血压升高（120-139/80-89 mm Hg）、既往无心血管疾病的730例参与者。在生活方式干预3个月后血压未达到最佳水平的患者被随机分配到氯噻酮/阿米洛利联合药丸或安慰剂组。与安慰剂相比，随机接受利尿剂治疗的参与者在18个月的随访期内进展为高血压≥140/90 mm Hg显著低于安慰剂组（11.7%比19.5%，风险比0.56, 95% CI 0.38-0.82）。作为次要终点的心电图Sokolow - Lyon电压和电压-持续时间乘积下降幅度更大。

必需指出，入选PREVER-Prevention的患者并非完全属于低危人群，试验组平均BMI为29±5 kg/m2（近1/3为肥胖），糖尿病患者占8%。另外因为样本量的原因影响到干预对次要结果影响的评估，并且不能排除两组左心室质量的显著差异可能是多重假设检验的偶然结果。大概觉得借此研究支撑推荐意见有些勉强抑或底气不足，美国新指南提出可增加其它风险评估方式，如成像（如超声心动图）或生物标志物(如BNP、hs-cTn) 或应用长期风险评估与预防，可能有助于指导临床决策以及医生与患者对于启动降压治疗的讨论。

行文至此，必需强调两个同样影响重大的高血压指南在此问题的相关立场：

2023年欧洲高血压管理指南再次确认了血压在正常高值范围内的低至中度风险患者不应开始抗高血压药物治疗的建议。在这些患者中，干预应仅限于生活方式，因为这可以降低他们进展为高血压的风险和心血管风险的增加。

2024年中国高血压防治指南强调指出：“降压药物治疗的获益主要在中危及以上的高血压患者和高危及以上的正常高值血压者中得到证实。” “血压水平130~139/85~89mmHg的正常高值人群,心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗(Ⅰ,B)。低危和中危者,目前没有证据显示可以从降压药物治疗中获益，此类人群应持续进行生活方式干预(Ⅰ,C)。”

专家介绍

陈鲁原

广东省人民医院心内科

广东省心血管疾病研究所

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