作者：莆田市第一医院关节外科 杨永庆
全
髋臼假体周围骨折的危险因素
文献报道女性跌倒的风险比男性略高，这可能使其骨折风险更高。Singh等报道6281例全髋关节翻修术中假体周围骨折的发生率为5.3%，女性发生假体周围骨折的风险更高；导致髋臼假体周围骨折的另一危险因素可能是
Dale等的研究纳入66995例全髋关节置换术，女性患者术后3~10年因假体周围骨折需要翻修的风险与年龄呈正相关；75岁以上男性翻修风险呈现上升趋势。然而，Singh等通过多变量调整Cox回归分析发现，61~70岁组和71~80岁组比60岁以下组术后假体周围骨折风险低40%，年轻患者术后活动量大而承受较高的机械应力，或许会增加假体周围骨折风险。尽管研究证实双膦酸盐在预防髋关节骨折方面的有效性以及全髋关节置换术后给药的潜在益处，但是目前尚不明确术前应用双膦酸盐药物是否能降低骨质疏松症患者假体周围骨折的风险。Serino等研究发现，应用双膦酸盐与术后2年内假体周围骨折发生率显著升高相关，应用双膦酸盐者与未应用双膦酸盐者相比，假体周围骨折的风险提高大约29%。
Khatod等研究发现，年龄<65岁的患者中应用双膦酸盐者假体周围骨折调整风险略高于未应用双膦酸盐者（HR=4.55，95%CI为1.05~19.60），但是在年龄≥65岁患者中二者无明显差异（HR=1.65，95%CI为0.98~2.78）。因此，骨密度正常且年龄<65岁的患者应谨慎应用双膦酸盐药物，因为其骨折风险可能更高，但是还需要更多长期数据来明确这种关联的潜在机制并制定预防措施。此外，文献报道铰孔尺寸不合适是髋臼假体周围骨折的危险因素，Hasegawa等指出外围自锁杯与隐匿性骨折风险增加相关（OR=2.6，95%CI为1.2~5.6，P<0.05）。Zwartelé等报道
髋臼假体周围骨折分类标准
髋臼假体周围骨折缺乏统一的分类标准，不同研究者和临床医师可能采用不同的分类系统，这为临床治疗带来了挑战。髋臼假体周围骨折分类需依据多个因素，包括骨折位置、骨折线数量、骨折稳定性、骨折是否影响假体固定以及患者一般健康状况等。Pe⁃terson等首次将髋臼假体周围骨折分为两种，Ⅰ型为影像学观察髋臼杯是稳定的，Ⅱ型为影像学观察到髋臼杯松动或明显脱位。Callaghan等在分类标准中纳入了骨折解剖位置，将髋臼假体周围骨折分为4种，A型为前壁骨折，B型为横壁骨折，C型为下唇骨折，D型为后壁骨折。Hasegawa等发现隐匿性骨折位于内侧壁、髂骨、耻骨等其他部位，为了涵盖所有骨折，其提议对Callaghan等的分类进行轻微调整，将髋臼假体周围骨折分为5个解剖位置，即内侧壁、后壁、上外侧壁、前壁、其他位置。目前临床应用最广泛的分类系统是改良Paprosky分型，Ⅰ型为术中继发于髋臼假体压配过程中的骨折（A类骨折无移位，髋臼假体稳定；B类骨折移位，髋臼假体或髋臼柱不稳定；C类术中未发现骨折），Ⅱ型为术中继发于髋臼假体移除过程中的骨折（A类相关髋臼骨丢失量≤50%，B类相关髋臼骨丢失量>50%），Ⅲ型为外伤性骨折（A类假体稳定，B类假体不稳定），Ⅳ型为自发性骨折（A类相关髋臼骨丢失量≤50%，B类相关髋臼骨丢失量>50%），Ⅴ型为骨盆不连续（A类相关髋臼骨丢失量≤50%，B类相关髋臼骨丢失量>50%，C类与骨盆放疗有关）。改良Paprosky分型较为全面，提供了髋臼假体周围骨折手术与非手术治疗的指南。Davidson等提出了改良Paprosky分型的简化版本，Ⅰ型为稳定的无移位骨折，Ⅱ型为可能影响稳定性的无移位骨折，Ⅲ型为移位骨折，然而该标准仅适用于术中骨折，相当于PaproskyⅠ、Ⅱ型骨折。根据假体的稳定性、骨折位置及其解剖学特征，Duncan等提出“假体周围骨折统一分类系统”，但是分型较为复杂，指导临床治疗的意义不大。Pascarella等提出了一种新的分类方法，该方法考虑了假体的稳定性及骨折发生时间（术中骨折、术后骨折、创伤性骨折），简便易用，但是其有效性和可靠性仍需更多研究和临床实践来验证。
髋臼假体周围骨折的治疗选择
髋臼假体周围骨折治疗的第一步是识别骨折类型，治疗的首要原则是确保髋臼柱的稳定性，以有效支撑髋臼假体，防止假体与周围骨组织间移位。同时，需综合考虑骨折相关因素，包括合并症、假体稳定性、骨缺损程度及骨折具体类型等，为患者制定最佳治疗方案。
全髋关节置换术中髋臼假体周围骨折 髋臼假体周围骨折发生在手术时可能难以识别，术中若出现髋臼组件未达到预期的压合固定，或髋臼组件在撞击时向内侧突出更为明显，应怀疑髋臼假体周围骨折，可以通过X线透视辅助诊断。隐匿性骨折可能被遗漏，全髋关节置换术后患者若出现持续性腹股沟疼痛，应考虑存在隐匿性髋臼骨折，必要时可移除假体彻底检查髋臼，通过测试髋臼与假体间的压力判断其稳定性。术中髋臼假体周围骨折的治疗方法主要取决于骨折移位程度及髋臼部件的稳定性。
髋臼假体稳定 术中髋臼骨折可发生于髋臼扩孔、假体嵌塞或髋关节脱位过程中。对于术中未移位且髋臼组件稳定的骨折，通常仅需用额外的髋臼螺钉将髋臼杯固定于髂骨和坐骨内，并在术后进行一段时间的保护性负重即可。Hasegawa等对43例全髋关节置换术中隐匿性髋臼假体周围骨折进行平均58个月随访，即使未接受额外治疗或负重限制措施，所有骨折在术后12个月内均实现影像学愈合，并且无任何组件移位或松动。若术者担心骨折部位的稳定性，可考虑加用螺钉固定。Helfet等建议根据髋臼假体的稳定性选用螺钉或钢板固定，术后进行6~8周的足趾负重训练。因此，术者熟悉骨盆解剖及螺钉放置的安全区域十分重要，即便无需额外螺钉固定。
髋臼假体不稳定 术者通常根据对“压合”质量的评估以及在置入杯外围按压探针时无活动情况来定性判断组件的稳定性。对于不稳定的髋臼，需稳定髋臼的骨柱，对缺损部位进行骨移植，保留足够骨量为髋臼部件再置入提供稳定环境。Haidukewych等对4例术中髋臼骨折伴髋臼部件不稳定的患者采用螺钉固定，未额外采用钢板或防突出装置进行髋臼固定，平均随访44个月后发现骨折均愈合，髋臼杯均有骨长入的放射学证据，无组件移位迹象；因此其建议在判定髋臼假体周围骨折且不稳定时，常规将扩孔后的髋臼骨填入骨折线内及周围，并用螺钉固定；值得注意的是，上述研究发现采用骨水泥固定的髋臼假体周围未发生骨折，而未采用骨水泥固定的患者骨折发生率为0.4%。在移除突出于骨折线的假体时，需同时评估前后柱的完整性和髋臼床骨量，若发现髋臼柱存在明显活动迹象，用常规钢板固定以实现稳定，之后再尝试通过额外螺钉固定重新置入多孔翻修髋臼组件。通过判断髋臼床的骨量确定是否需要采用髋臼加强环、骨移植物或杯笼结构。Mueller等对245例（259髋）因骨缺损而采用髋臼加强环的患者进行了平均10年随访，髋臼加强环的长期生存率和预后满意。术中稳定髋臼骨折的一个难点能否采用全髋关节置换术相同的入路，前柱骨折可能需要采用髂腹股沟入路、髂-股入路、改良Stoppa入路或腹直旁肌入路，横向、后壁或后柱骨折一般通过后路入路（如Kocher-Langenbeck入路）解决。因此，关节外科医师应熟悉解剖结构和各种手术入路，必要时与骨盆创伤学专家合作处理前柱或后柱问题。
全髋关节置换术后髋臼假体周围骨折 术后髋臼假体周围骨折的成因包括高能量创伤性事件或与骨溶解相关的严重骨质流失。与术中髋臼假体周围骨折相同，通过连续X线片与CT初步评估置入物及骨盆的稳定性和连续性至关重要，同时需要对髋臼杯在骨盆内发生移位的患者开展血管评估。
髋臼假体稳定 髋臼部件稳定的无移位骨折可以采用非手术治疗并进行6~8周保护性负重，直至X线片显示骨折愈合良好，然而非手术治疗后可能因继发性松动和骨折不愈合而需要手术干预。因此，非手术治疗患者即使骨折稳定也需要定期影像学检查，排除髋臼部件继发性松动和骨折不愈合。Pas⁃carella等则主张采用切开复位内固定手术治疗假体稳定而未移位的髋臼假体周围骨折。
髋臼假体不稳定 创伤后髋臼假体周围骨折常存在横向骨折成分，可能破坏髋臼置入物的稳定性，进而导致翻修手术率较高。对于假体不稳定的移位骨折，通常需要手术翻修，尽管会增加潜在并发症风险，包括脱位、感染、切口愈合不良、血肿、神经血管损伤（最常见为臀上静脉或坐骨神经损伤）、血管栓塞事件及脂肪栓塞。翻修手术策略与术中髋臼假体周围骨折相似，建议先常规切开复位钢板内固定，再置入带有额外螺钉固定的多孔翻修杯，也可采用更先进技术，如Kerboull交叉钢板、抗旋转笼及杯笼结构。此外，若骨折部位持续存在间隙，需要采用自体或同种异体骨移植以获得可靠的二次稳定性。Selmene等对20例创伤后髋臼假体周围骨折进行全髋关节翻修术，手术指征为移位骨折合并髋臼假体不稳定，其中15例采用δRevisionTT环进行髋臼支撑，2例采用Kerboull交叉钢板进行髋臼支撑，2例通过髋臼重建术植入碎骨片，1例经Kocher-Langenbeck入路切开复位钢板内固定，末次随访时（平均随访24个月）髋关节功能Harris评分平均75.5（42~95）分；30%的患者术后因髋关节脱位（5例采用δRevisionTT环，1例采用Kerboull交叉钢板）需再次翻修，而髋臼重建术患者未发生髋关节脱位，因此其建议将骨融合术与髋臼重建术相结合，尽可能恢复髋臼的生理解剖结构。全髋关节置换术后患者髋臼正常解剖结构的改变可能导致髋臼置入物定位错误而发生脱位，而骨折块分离会使髋臼腔增大，导致髋关节旋转中心改变，也增加了置入物定位技术的复杂性。慢性溶骨性髋臼假体周围骨折主要手术目标是尽可能恢复丢失的骨量，通过专用置入物获得髋臼假体稳定。每种技术都有其对应的适应证，通常取决于患者的解剖结构和功能状态，包括采用椭圆形或大型杯、冲压植骨、大块结构性同种异体骨移植、加固环、杯笼结构、定制三翼髋臼组件或Girdlestone切除关节成形术。
骨盆不连续骨盆不连续是与全髋关节置换术 相关的一种独特骨质流失形式，是指骨盆上部因骨质流失或髋臼骨折与下部分离。急性骨盆不连续通常发生在创伤后，或是由医源性因素（如超大部件铰孔、压配合嵌塞、过度铰孔）引起，可采用与骨量良好的不稳定术后髋臼假体周围骨折相同的治疗方案。慢性骨盆不连续由髋臼周围病理性骨溶解导致，包括为适配假体和骨水泥而预先去除骨质，磨损颗粒引发的骨溶解，以及原髋臼与骨盆间的异常活动。髋臼骨丢失使得新组件难以放置在生物力学最佳位置，难以获得足够强度和质量好的骨组织以提供长期稳定固定，因此其治疗策略的重点不在于恢复骨对位及骨盆生物连续性，而是在于使用持久稳定的置入物进行重建。当种植体出现机械不稳定，或髋臼骨量过少导致种植体与宿主骨接触不足而无法实现骨长入时，既往采用“防突出笼”固定于坐骨和髂骨，桥接髋臼骨丢失区域，为髋臼窝提供支撑。另一种治疗髋臼骨缺损的策略是应用杯笼结构，将金属髋臼杯压入髋臼并用螺钉固定，再用螺钉将金属笼固定于髂翼内，同时将笼的坐骨下翼缘插入坐骨，其优点包括固定稳定、可恢复髋关节旋转中心、为髋关节提供长期稳定性。
Chaudhry等报道了131例髋臼严重骨缺损全髋关节翻修术，术中采用杯笼结构，其中29例（22.1%）需再次翻修，杯和（或）笼无菌性松动、感染、脱位及股干假体无菌性松动的发生率分别为3.8%（5/131）、9.1%（12/131）、7.6%（10/131）、1.5%（2/131），在长期随访中（平均随访7.7年）该结构也具有良好的持久性，并发症发生率尚可接受，但是其长期效果仍需进一步研究验证。需要注意的是，采用杯笼结构进行髋臼重建时，若坐骨下翼缘未开槽或开槽位置恰好位于骨溶解严重区域，可能导致坐骨神经损伤，半杯笼方法通过分离坐骨翼缘构建可降低骨盆分离及神经损伤的风险。Sculco等的研究结果显示，27例采用半杯笼结构的患者未出现坐骨神经损伤，而30例采用全杯笼结构的患者中有2例出现坐骨神经损伤。髋臼牵引术为骨盆不连续合并严重骨缺损患者提供了另一种重建技术，该技术需评估髋臼稳定性以支持髋臼分离后的扩孔，随后通过改良髋臼组件放置并置入螺钉增强固定，将扩孔取出的骨质填充至骨折线和髋臼中心。Sporer等对28例慢性骨盆不连续全髋关节置换术患者进行翻修，结果显示采用多孔钽金属组件进行髋臼牵引实现了可预测的疼痛缓解，而且在2~7年内具有良好的耐用性。但是也有研究发现髋臼牵引术后坐骨神经麻痹的发生率较高。若骨缺损严重到无法通过骨盆牵引放置杯笼结构，可考虑使用定制三翼髋臼置入物，通过术前CT设计髋臼组件，包括坐骨翼、髂骨翼和耻骨翼，实现置入物与宿主骨之间更紧密接触。Taunton等对57例骨盆不连续全髋关节置换术患者采用定制髋臼组件翻修，随访2年后发现81%的患者三翼组件稳定且骨盆不连续愈合，仅有2%的患者出现无菌性松动。Malahias等的系统评价报道了95例采用定制三法兰置入物的病例，未翻修的总体生存率为95.8%（91/95），组件翻修原因包括无菌性松动、复发性髋关节脱位及2例假体周围关节感染。目前对于不同髋臼重建方法在优化骨盆不连续愈合方面的效果尚无共识，仍需进一步研究以明确其对组件存活率和功能结果的影响。
总结
虽然全髋关节置换术中及术后髋臼假体周围骨折的发生率较低，但是处理较为复杂，关节置换外科医师需全面了解如何识别和处理这些损伤。准确的规划和种植体重建不仅是实现髋臼杯稳定的必要条件，还能降低骨折不愈合、假体松动等术后并发症的发生率。术前计划应考虑髋臼假体骨折类型（累及单柱或双柱）、假体稳定性、手术时机、患者年龄及一般状况等因素。无移位骨折且髋臼假体稳定的患者可以采取非手术治疗，移位骨折及髋臼假体不稳定的患者必须采用切开复位内固定、髋臼杯翻修等手术治疗。手术治疗需要遵循两个原则，通过刚性重建髋臼柱以稳定骨折，以及获得稳定的骨-置入体界面。全髋关节置换术中进行髋臼骨折固定的难度较大，尤其对于老年患者，需要制定最佳的个性化手术方案。
来源：中国骨与关节损伤杂志2025年8月第40卷第8期
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