作者：遂宁市中心医院创伤骨科     邓鑫

深静脉血栓形成（DVT）是由于深静脉内血液异常凝结导致管腔阻塞，从而引起静脉回流障碍，是下肢骨折术后的常见并发症。下肢骨折术后患者往往同时存在血流瘀滞、血管内皮损伤、血液高凝状态这三大DVT危险因素，进一步增加了DVT发生的风险。根据形成部位不同，DVT可以分为小腿深静脉血栓和近端深静脉血栓两大类。各部位下肢骨折术后DVT的发生率存在差异，其中股骨近端骨折术后DVT的发生率最高，约为48%；其次是髋部骨折，发生率为31.0%，小腿部骨折术后DVT的发生率为12.6%。若未能预防或及时治疗DVT，可能导致血栓脱落进入肺部血管，引发肺栓塞，威胁患者生命。因此，及早采取适当的预防措施减少或防止下肢骨折术后DVT发生是关键且必要的。目前关于下肢骨折术后DVT预防与治疗的临床研究报道较多，但是缺乏系统性综述，而且笔者通过文献复习发现各类预防措施不统一，其预防效果也有所差异。因此，笔者就下肢骨折术后DVT的基础预防、物理预防、药物预防和中医预防几个方面进行系统综述，旨在为临床医师提供参考，报道如下。

基础预防

为了预防下肢骨折术后DVT，临床上普遍采取必要、科学、规范化的基础预防策略，以减少术后DVT的发生。基础预防涵盖高危患者筛查、先兆症状观察、术后早期活动指导、静脉输液规范执行、围手术期体温保护等具体措施。围手术期运用各类血栓高危筛查评分量表对患者进行分级，根据评估结果筛选出高危患者，随后采取相应的预防措施降低患者术后DVT发生风险。先兆症状观察包括术后定期观察下肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况，检查患肢是否出现疼痛和酸胀，测量并记录患者下肢周径。此外，术后早期活动对于预防DVT至关重要。全面安全评估并选择合适的活动时机和方式，最大限度避免术后出血、引流管滑脱、切口裂开、跌倒、再次骨折等并发症。静脉输液时应避免对同一部位反复穿刺，并且要做好静脉通路的护理工作，预防导管相关性静脉血栓形成。止血带压迫时间最佳为40~120s，避免过长时间压迫导致的血液循环障碍；避免下肢和患肢制动侧穿刺，从而降低DVT的发生率。静脉留置针保留时间不宜过长，研究表明其留置时间应<72h，超过72h会增加血栓性静脉炎的发生率。输液冲管时，若出现留置针堵塞情况，避免强行推注液体，防止微小血栓进入血液循环系统。术中输液、切口显露、手术室低温环境和麻醉药物容易导致患者体温下降，从而引起血液淤滞，增加DVT发生风险。因此，在手术过程中应采取预防措施避免患者低体温，具体包括适当覆盖保暖毯、减少术野显露、调节手术室空调温度、输液时采用恒温仪等措施，为患者提供舒适的环境温度，从而降低术后DVT的发生率。

物理预防

物理预防是临床应用最广泛的预防下肢骨折术后DVT的方法，具有安全性高、无创伤、便捷、低并发症发生率等优点。临床指南明确指出下肢骨折手术患者物理预防DVT不可或缺，与药物预防相辅相成；尽管药物预防效果显著，但是药物使用不当可能增加患者出血风险，限制了其临床应用。DVT物理预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜、神经肌肉电刺激、踝泵运动等。

足底静脉泵      足底静脉泵是一种物理疗法仪器，通过在短时间内将脉冲气体迅速撞击足底面，模拟四肢血液搏动加速度，从而改善血流速度。足底静脉泵不仅能有效减小患肢大腿周径、减轻患肢疼痛程度，还可以降低术后DVT风险及改善血流动力学指标。足底静脉泵常与抗凝药物联合应用，包括利伐沙班、低分子肝素等。足底静脉泵联合抗凝药物治疗在下肢骨折术后DVT预防方面表现出良好效果，可以改善患者凝血功能，加速患肢疼痛和肿胀消退，降低术后DVT发生率，可作为首选物理预防措施。

间歇充气加压装置      间歇充气加压装置的原理是利用气体加压泵对气囊内的气体进行循环充放，持续施加下肢压力，从而促进静脉血液回流。研究结果显示老年股骨粗隆间骨折患者术后早期活动配合使用间歇充气加压装置对股静脉血流平均速度具有明显改善作用，可以预防DVT发生。此外，间歇充气加压装置联合快速康复护理还可以缓解下肢骨折患者术后疼痛和患肢肿胀，改善凝血功能及血流速度，促进肢体功能康复。对于股骨骨折患者，间歇充气加压装置同样能有效预防术后DVT发生。间歇充气加压装置与足底静脉泵具有类似的作用机制，而且与足底静脉泵治疗的效果相似，联合药物预防效果优于单独使用。与足底静脉泵相比，间歇充气加压装置操作较为复杂、使用时间较长、强度调节繁琐且患者获益感不佳，可以作为足底静脉泵的替代方案。

梯度压力弹力袜    梯度压力弹力袜是一种经济、安全的DVT物理预防措施，其使用期间不影响患者正常活动，被广泛应用于临床。梯度压力弹力袜通过对腿部浅表和深部静脉施加压缩力，从而提高下肢静脉血流量和流速，以达到预防DVT的效果。一项研究报道梯度压力弹力袜可以使围手术期DVT的发生率降低12%。联合应用梯度压力弹力袜和依诺肝素钠对股骨颈骨折患者进行干预，可以显著改善患者的血液流变学参数，有效降低术后DVT发生率。对于骨盆骨折患者，梯度压力弹力袜联合依诺肝素钠预防术后DVT发生具有同样的效果。尽管梯度压力弹力袜临床应用广泛，但是患者个体差异较大，缺乏权威指南对其使用时机、持续时间、款式选择、压力选择等方面进行指导，需要进一步研究。

神经肌肉电刺激    神经肌肉电刺激的原理是通过在皮肤表面附着一定数量的电极片，利用这些电极片传导电流到皮肤表面，逐步将其传导至骨骼肌神经和肌肉单元，从而促进肌肉收缩并施加压力以增强深静脉和浅静脉的血液回流。神经肌肉电刺激联合药物在预防内科和外科患者DVT方面比单独应用药物预防具有更好的有效性和安全性，单纯神经肌肉电刺激的预防效果不劣于其他机械预防。在预防椎体成形术后和髋关节置换术后DVT方面，神经肌肉电刺激取得了良好的效果。目前关于神经肌肉电刺激应用于下肢骨折术后DVT的研究报道较为有限，未来需要开展更多的科学研究以验证其有效性。

踝泵运动    踝泵运动的原理是通过踝关节屈伸和环转运动促进小腿三头肌及胫骨前肌有规律收缩和舒张，进而能对静脉血液挤压，有利于静脉充盈以减少DVT的发生。方成成等研究发现踝泵运动可以明显降低下肢骨折患者术后住院期间DVT发生风险。下肢骨折患者的临床护理中，细节护理与踝泵运动相结合不仅能有效预防术后DVT，还能促进下肢功能恢复。黄刚等的研究得出来类似的结论，踝泵运动可以改善长期卧床患者下肢血流动力学情况，降低DVT发生风险，减少下肢血肿和疼痛发生，改善凝血功能。踝泵运动可以有效促进下肢血流速度，操作简便，无论是单独进行还是联合其他预防措施都能有效预防DVT的发生，未来对于其运动频次、角度、使用时间等仍需进一步研究。

药物预防

药物预防是目前下肢骨折术后预防DVT的最主要方法，常用药物有普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂、维生素K1拮抗剂、抗血小板药物。首选药物预防下肢骨折术后DVT的适应证：①物理预防依从性差；②下肢严重畸形；③存在血管疾病；④近期进行皮肤移植手术；⑤已有血栓形成；⑥存在下肢坏死、皮炎或血栓性静脉炎等并发症；⑦心力衰竭。

肝素类药物      普通肝素预防下肢骨折术后DVT容易增加出血风险，而且治疗窗口较窄，需定期检测活化部分凝血酶，目前临床上较少应用。低分子肝素预防下肢骨折术后DVT不会增加出血的风险，是临床应用最广泛的预防药物。代嘉等对102例下肢骨折进行研究，根据住院期间是否采用低分子肝素治疗分为治疗组和对照组，结果显示治疗组DVT发生率显著低于对照组。此外，低分子肝素联合利伐沙班能够改善下肢骨折患者的凝血功能和感染指标，预防DVT发生并促进术后恢复。

Xa因子抑制剂      Xa因子抑制剂具有起效快速、半衰期短、药物相互作用低、治疗窗口广等特点，可直接作用于Xa凝血因子，治疗过程中无需监测相关凝血指标。常用的Xa因子抑制剂包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、贝曲沙班和达瑞沙班等制剂。研究结果表明利伐沙班作为下肢骨折患者最常用的Xa因子抑制剂，展现出与低分子肝素一致的良好抗凝效果和安全性。利伐沙班不仅可以改善下肢骨折患者的凝血功能、预防DVT，还能在一定程度上降低术后感染风险，有利于促进患者术后康复并缩短恢复时间。阿哌沙班、依度沙班、贝曲沙班、达瑞沙班等药物的临床应用较少，因此相关文献报道也较少。王建业等报道InterTan髓内钉联合股方肌蒂骨瓣移植治疗老年股骨颈骨折，采用阿哌沙班联合低分子肝素预防术后DVT，术后DVT发生率明显降低，而且用药期间无明显不良反应。叶园林等报道老年股骨粗隆间骨折术后应用阿哌沙班与那屈肝素钙抗凝的效果和安全性相当。然而，相对于那屈肝素钙，阿哌沙班可以更有效地降低实际失血总量和隐性失血量，并且能够显著改善患者血液流变学指标以及预防术后DVT，不增加出血风险。Fuji等研究发现，相较于每天2次皮下注射2000IU肝素，每天口服1次30mg依度沙班预防髋部骨折术后DVT同样安全、有效。文献报道依度沙班预防骨科大手术后DVT的疗效优于低分子肝素，但是增加了出血事件发生率。

维生素K1拮抗剂和抗血小板药物     维生素K1拮抗剂的代表性药物为华法林，因其价格低廉且使用方便而得到广泛应用，但是应用时需检测凝血酶原时间，导致剂量控制比较困难。根据美国胸科医师协会指定的使用指南，建议华法林使用期间将其国际标准化比值控制于2.0~3.0。华法林常用于DVT的治疗，是下肢骨折患者常规预防DVT的首选，研究报道华法林抗凝治疗DVT的效果较好，可以改善患者血液流变学指标和凝血指标，缩短住院时间，提升患者生活质量，可明显改善患者下肢周径差、静脉通畅率低及出血情况。此外，文献报道长期应用华法林治疗可能会减少绝经后妇女的骨吸收。阿司匹林作为抗血小板药物的代表，目前常用于人工髋膝关节置换术后预防DVT发生。下肢骨折术后患者单纯应用阿司匹林预防DVT的文献报道罕见，大多数文献报道低分子肝素与阿司匹林联合应用的效果较好，可以通过改善患者的血小板、血红蛋白和D-二聚体水平，避免DVT发生。

中医预防

中医预防下肢骨折术后DVT大致可分为物理和药物两大类别，物理预防措施主要包括推拿按摩、熏洗、穴位敷贴、经皮穴位电刺激等，药物预防措施包括单味药、复方药、虫草类药等。推拿按摩主要通过手法按摩患肢局部肌肉进而促进血液循环，达到增加血液流速、缓解局部炎症、预防DVT的目的。文献报道推拿按摩联合中药封包治疗股骨粗隆间骨折术后患者可以有效改善其术后凝血状态，减少术后DVT的发生率，促进患者康复。推拿按摩对于治疗师的熟练度要求较高，若操作不当可能会导致一系列并发症。熏洗是通过选定的药物直接作用于皮肤，借助特殊的渗透机制促进血液循环。邵燕蓉等以“和伤散”熏洗联合刘氏“三指按摩”手法护理降低髋部骨折患者术后DVT发生率，但是熏洗时需注意温度以免烫伤皮肤，少部分患者会出现过敏情况。穴位敷贴的原理是将各类穴位贴敷于人体特定的穴位，如委中穴、血海穴、三阴交穴等，达到调节气血和疏通脉道的功效。经皮穴位电刺激作用原理是利用低频脉冲电流激活肌肉，促进下肢血液回流，改善血液高凝状态并发挥抗凝、预防DVT的效果。

研究发现穴位电刺激疗法可显著改善骨折患者血流动力学，对DVT具有一定的预防作用。中药预防下肢骨折术后DVT的方式多样，刘三元将80例髋关节周围骨折随机分为两组，对照组术后予以低分子肝素治疗，观察组在此基础上加用抵当汤合四妙勇安汤治疗，结果显示观察组发生DVT的总概率低于对照组（P<0.05）。李层等将150例下肢骨折随机分为观察组和对照组（各75例），对照组采取抗凝指南用药预防下肢骨折术后DVT，观察组采用口服桃红四物汤加减预防；研究结果显示观察组预防DVT的效果与抗凝指南用药预防基本一致，而且患者依从性高。目前中药预防下肢骨折术后DVT面临两大困境，一是其药理机制不明，个体差异较大，二是缺乏规范的使用指南。此外，尚缺乏对DVT高风险患者进行中医药干预的研究，这在一定程度上限制了中医药预防和治疗DVT的学术研究和临床经验总结。

总结

下肢骨折术后DVT预防措施大致分为基础预防、物理预防、药物预防、中医预防4个方面，基础预防主要包括早期对高危患者进行筛查、关注先兆症状、术后早期活动、静脉输液规范执行以及围手术期体温保护等，能够降低DVT发生率；物理预防手段包括足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜、神经肌肉电刺激以及踝泵运动等，具体选择时应考虑患者情况和医院配置。此外，合理药物抗凝治疗可以有效降低DVT风险。中医预防下肢骨折术后DVT具有巨大潜力，然而目前缺乏对DVT高风险患者进行中医药干预的研究，仍需进一步深入探讨。

来源：中国骨与关节损伤杂志2025年8月第40卷第8期

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