为此，中华医学会器官移植学分会基于临床实践与最佳医学证据，制定了首部《儿童肾脏移植排斥反应临床诊疗指南》（图1）。该指南的发布有助于规范诊疗流程，优化临床决策，最终实现移植肾长期存活与生存质量的双重改善。本文我们邀请到王志刚医生解读，并特邀尚文俊教授进行点评，以飨读者。
图1. 《儿童肾脏移植排斥反应临床诊疗指南》
排斥反应流行病学与高危因素
流行病学特点
我国儿童KT受者的T细胞介导排斥反应（TCMR）发生率显著高于成人（10.4%~24.4% vs 5.4%~9.2%）；抗体介导排斥反应（AMR）难救治、易复发、长期预后差，且较成人更易产生新生供者特异性抗体（dnDSA），增加移植肾损伤和丢失风险。
高危因素
围手术期免疫管理
预防排斥比术后治疗更重要，可显著提高移植成功率，尤其对致敏患儿。致敏患儿KT术后发生AMR风险较高，在移植等待期间可给予口服免疫抑制剂（如
致敏患儿供肾选择
HLA匹配优化
为减少排斥反应风险，建议优先选择至少1个HLA-DQ或DR位点的等位基因或抗原相合，同时HLA-A、B、C位点匹配越多越好，或者Ⅱ类位点eplet错配数较少的供肾。
不可接受抗原（UA）规避
供受者必须避开UA且交叉配型阴性方可进行移植。
DSA强阳性（平均荧光强度（MFI）＞10000）：避开该供肾。
DSA阳性或弱阳性（500＜MFI＜10000）：需术前脱敏治疗，才可考虑移植。
若二次移植受者DSA针对的HLA位点与上次移植致敏位点相同，即使MFI＜500，仍视为UA，需要避开该肾。
脱敏治疗策略
清除DSA：如
靶向B细胞：应用抗CD20单抗（
免疫调节：高剂量（2 g/kg）静脉注射丙种球蛋白（IVIG）可单独使用，低剂量（100 mg/kg）需联合血浆置换。
研究表明，低剂量IVIG+血浆置换+利妥昔单抗更易使交叉配型转阴。只有当DSA转阴或至少流式交叉配型阴性时，才考虑进行KT，并需配合个体化免疫抑制方案。
免疫诱导治疗
推荐使用的免疫诱导生物制剂
T细胞清除剂：目前常用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（rATG）和兔抗人T细胞免疫球蛋白（ATG⁃F）。
白介素-2（IL⁃2）受体阻滞剂：
研究显示，rATG和巴利昔单抗相较未诱导组，可显著降低术后1年AR发生率（15.7% vs 16.5% vs 26.8%）。
免疫诱导治疗方案
高危患儿（如ABO血型不相容或DSA阳性）：先采用血浆置换+利妥昔单抗进行脱敏治疗，原则上在达到DSA转阴或至少流式交叉反应阴性水平时，方可考虑行肾脏移植。在诱导治疗时，采用有效的个体化诱导治疗方案，如ATG诱导治疗。
中危患儿（如PRA阳性或HLA错配较多）：ATG诱导治疗。
ATG个体化剂量选择
目前美国60%的儿童KT受者接受ATG免疫诱导治疗，最佳剂量尚未统一。ATG传统给药方案为每剂1.5 mg/kg，应用2~4剂，累积剂量＜6 mg/kg。近期相关研究推荐ATG累积剂量≤4.5mg/kg（原<6mg/kg）；低危患儿rATG累积剂量≤3.5mg/kg，高危患儿可>4.5mg/kg，但需严密监测骨髓抑制及感染风险。
建议所有儿童KT受者（除同卵双胞胎间移植）在围手术期接受糖皮质激素冲击治疗，通过免疫抑制和抗炎作用来预防排斥反应。
常规治疗方案建议：术中静脉注射
免疫维持管理
基础方案
推荐钙调磷酸酶抑制剂（CNI，优选他克莫司）联合霉酚酸（MPA）作为基础免疫维持方案。其中，他克莫司剂量需结合CYP3A5基因型进行调整，CYP3A5*1/*1型者为0.16~0.25 mg·kg–1·d–1，*1/*3型者为0.13~0.15 mg·kg–1·d–1，*3/*3型者为0.10~0. 12 mg·kg–1·d–1。MPA推荐剂量按体重分层：<20kg者0.25 g bid，20-50kg者0.5 g bid，>50kg者0.75 g bid。
糖皮质激素策略
免疫源性肾病（如
药物监测
对于快速生长期的儿童移植受者，需密切监测CNI及MPA血药浓度，及时调整剂量以确保有效药物暴露，避免因代谢过快所致排斥风险。若他克莫司持续未达目标浓度，建议联用五味子制剂以增效。
排斥反应的检测
DSA
儿童KT受者术后需进行规律性DSA检测，尤其是dnDSA。监测频率应基于AMR风险分层制定，并序贯观察抗体的种类及强度变化。当出现免疫抑制不足、依从性差或疑似排斥
非侵入标志物
供者来源游离DNA（dd-cfDNA）联合DSA阳性预测值显著上升，可明确提示AMR发生；内皮相关转录分子（如CAV-1）过度表达有助于C4d阴性AMR的早期诊断。
排斥反应的鉴别与诊断
鉴别诊断
排除非免疫因素引起的血肌酐升高，如移植肾动静脉狭窄、移植肾动静脉血栓形成、尿漏及尿路梗阻、感染、药物肾毒性及原发肾病复发等。
活检
排斥反应的治疗
对于术后出现dnDSA且肾功能稳定的非致敏患儿，约40%可进展为亚临床AMR。若移植肾穿刺活检病理证实AMR，应立即启动抗排斥治疗；若病理未满足AMR诊断，则需强化免疫抑制治疗，提升CNI和MPA暴露。
HLA高错配受者发生AR与产生dnDSA风险增加，术后应积极强化监测并严格管理患儿依从性，通过个体化方案平衡排斥与感染风险。
非HLA-AMR治疗可参考HLA-AMR方案，例如抗体清除、B细胞靶向、联合IVIG、应用蛋白酶体抑制剂及补体抑制剂等干预措施，但需注意权衡用药风险，依据患儿免疫分层制定个体化免疫策略。
结语
《儿童肾脏移植排斥反应临床诊疗指南》基于最新循证证据，针对儿童特有的免疫学特征和生长发育需求，系统优化了围手术期管理、免疫抑制方案及排斥反应监测体系，指导临床医师对儿童KT受者实施精准化、全程化的免疫管理。该指南制定的诊疗策略和个体化干预方案，有助于提升排斥反应诊疗水平，推动我国儿童KT诊疗的规范化和学科发展，为降低排斥风险，改善患儿预后奠定了坚实基础。
专家点评
尚文俊教授
《儿童肾脏移植排斥反应临床诊疗指南》作为我国首部针对儿童KT排斥反应的权威指南，具有里程碑式的意义。与成人相比，儿童受者具有独特的免疫学特征和临床挑战，例如排斥反应发生率更高、更易产生dnDSA，且受生长发育、药物代谢差异及依从性问题的影响更大。指南强调需基于儿童特点制定个体化策略，如优化供肾匹配，引入新兴的eplet错配量化标准、提出分层免疫诱导及动态调整维持方案等具有重要参考价值。同时，临床上亟需建立涵盖移植科、儿科、药剂科及心理科的多学科协作诊疗模式，实现生长发育监测与免疫管理的有机整合，保障儿童受者预后。
目前仍存在若干亟待解决的临床问题，例如尽管ATG诱导治疗已被证实可显著降低排斥反应风险，但其最佳剂量方案尚未形成统一标准。此外，激素撤除时机及非HLA抗体干预策略也有待进一步探索。未来仍需持续优化个体化管理策略，以精准满足儿童受者的特殊需求，最终提升移植肾存活率，改善受者长期预后。
尚文俊 教授
国家医学高层次人才
国家首届优秀青年医师
郑州大学一附院肾移植科主任
郑州大学医科院精准医学中心常务副主任
主任医师/教授，博士生导师
中华医学会器官移植学分会委员
中国医药生物技术协会移植技术分会副主任委员
中华医学会器官移植学分会围手术期管理委员会委员
中国医师协会器官移植分会儿童器官移植委员会委员
河南省医师学会器官移植分会会长
河南省医学会
河南省医学会器官移植分会常委/青年委员会主任委员
《中华器官移植》、《器官移植》、 《Front Bioeng Biotech》编委
《Front Immunol》、 《Transplantation》 《CMJ》等审稿人
长期致力于儿童肾移植、
王志刚 医生
郑州大学第一附属医院肾移植科，博士，主治医师
国家肾脏移植质控中心儿童肾移植质控学组秘书
中华医学会器官移植分会器官再生与工程学组委员
中国康复医学会器官移植康复专业委员会委员
河南省医师协会器官移植医师分会委员兼秘书
个人成就：主笔行业指南3部；参编《儿童肾移植》等专著2部；开展填补国际、国内空白新技术2项。主持省部共建项目及院内青年基金各1项，以第一作者发表论文21篇，其中SCI收录11篇。获国家发明专利1项。
获奖情况：河南省科学技术进步奖一等奖（2024年，第3完成人）；河南医学科学技术奖一等奖3项（2022、2023、2024年，第3完成人）；医疗技术临床应用创新特等奖（2018年）。
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
