作者：宋建霞，杨越，陈蓉，王敏，于雅茜，河北北方学院研究生院；杨飞，河北北方学院附属第一医院医学影像部

急性肺栓塞（APE）是在血液中形成的各种栓子阻塞肺部动脉及其分支，其阻塞了血液流动从而影响肺循环功能障碍，对人类健康构成严重威胁。APE发病的主要原因是深静脉血栓（DVT）的形成。APE临床表现多样，缺乏特异性症状和体征，导致临床漏诊和误诊率较高。尽管近年来在APE的诊断、治疗和预防方面都取得了巨大进展，但其死亡率仍然达到8%~30%，因此对APE的预后评估已成为国内外研究的热点和难点。

既往研究表明，基于CT图像的右室短轴最长径/左室短轴最长径（RV/LV）、Qanadli 指数、肺动脉直径、肺动脉扩张度（PAD）与APE患者预后存在相关性；也有研究分析了临床评分体系、血清生物标志物，如中性粒细胞与淋巴细胞计数比值（NLR）、心肌损伤标志物等与APE患者预后的关系。但关于影像学与血清生物标志物多个指标联合判断APE预后的相关研究较少。

如能将影像及临床易获得的指标联合起来，尽早对APE患者的预后做出预判，可为临床医生的针对性治疗省时间，最大程度预防不良后果的发生。基于此，本文旨在综述影像学参数和血清生物标志物与APE患者预后之间的相关性，评估其对APE患者预后的预测价值。

1. 基于临床评分体系的预后评估

目前有多种评分体系可有效预测评估肺栓塞患者的预后。其中肺栓塞严重程度指数（PESI）和简化版PESI是目前临床中应用较为广泛且至今最被充分证实的APE临床预后评分方法。PESI评分包括11项评分内容：年龄、性别、癌症、慢性心力衰竭、慢性肺部疾病、脉搏≥110 次/min、动脉收缩压<100 mmHg、呼吸频率≥30 次/min、体温<36 ℃、神志改变和脉搏血氧饱和度<90%。分数<65分为PESI Ⅰ级，66~85分为PESIⅡ级，86~105分为PESI Ⅲ级；106~125分为PESI Ⅳ级，>126 分为Ⅴ级。评分等级越高，风险越高，预后越差，死亡率越大。PESI系统对急性肺栓塞患者的预后及生存时间有较好的指导作用。

有研究表明，PESI评分系统能较好评估肺栓塞患者住院死亡率、30 d死亡率及总死亡率，有研究显示PESI评分对确诊肺栓塞患者的预后判断作用较大；有研究收治了122 例APE 患者和136例健康体检者以探讨心电图联合PESI评分在APE患者病情分层及预后预测中价值，结果表明PESI评分与病情程度成正比，且预后不良患者分值高于预后良好患者，提示PESI在APE病情与预后评估中发挥一定作用。

还有研究表明，肺栓塞预后（PREP）评分和PESI评分相似都是识别低死亡风险患者的准确的评分工具。相比之下，PREP评分和死亡率呈线性相关，较高的PREP评分导致更高的30 d 和90 d 死亡率。另有研究发现，PREP评分是肺栓塞患者30 d主要不良事件的主要独立临床预后因素。PREP评分包括癌症、精神状态（精神状态为：迷失方向、昏迷）和心源性休克、B型钠尿肽（BNP）、RV/LV 5项评分内容，根据评分（0~41分）分为Ⅰ级（≤6 分，低风险）、Ⅱ级（7~17分，中等风险）、Ⅲ级（≥18分，高风险）。

2. 基于CT影像学参数的预后评估

CT肺动脉成像（CTPA）是APE患者的首选影像学检查，目前被视为诊断APE的金标准之一，在诊断APE 方面具有较高的敏感度（90%）和特异度（78%~100%），同时CTPA具有强大的后处理功能，在明确诊断APE存在的同时也能显示患者栓塞部位、阻塞严重程度，以及辅助临床预测APE患者预后状况。

有指南指出，即使是在血流动力学不稳定的情况下，只要怀疑患者患有APE，CTPA也被认为是IC级证据。CTPA可以评估 APE患者右心功能，此外，影像学参数结合血清生物标志物在APE 诊断中也具有很高的应用价值。然而，CTPA的使用也伴随着辐射暴露和对比剂使用的风险，因此为了确保合理且安全，应用CTPA时应该遵循适当的指南和标准。

2.1 RV/LV

在CTPA轴位四腔心图像上分别测量RV和LV后计算两者比值，可用来评估心肺功能和疾病的严重程度。较多研究认为RV/LV比值的升高对APE患者不良预后结局有较高的预测价值，例如，有研究发现，RV/LV可以作为APE患者短期预后不良的独立危险因素，RV/LV增大可能与APE发病机制有关。当肺动脉发生栓塞时，血管压力增加，右心室后负荷增大，从而影响血流动力学稳定性，导致右心室功能障碍，最终影响APE短期预后。此外，还有学者发现RV/LV>1与患者入重症监护病房的风险增加有关。

2.2 肺动脉直径

肺动脉直径是评估心血管疾病预后的重要指标。有学者收集并使用三维中心线测量了肺动脉直径，结果显示，在497 例患者中，男性和女性患者的平均肺动脉长度、左侧肺动脉和右侧肺动脉直径相似。此外，一项回顾性研究纳入了142例患者，并将其分为APE（+）组和APE（-）组，测量了他们的主肺动脉、右肺动脉和左肺动脉，结果发现，APE（+）组患者的主肺动脉、右肺动脉、左肺动脉的平均直径低于APE（-）组患者，表明肺动脉直径可以用来评估APE患者的预后。

2.3 Qanadli指数

Qanadli指数可以反映APE患者血栓负荷，为临床医生提供关于患者肺动脉阻塞程度的有效信息，能有效指导临床制定治疗决策及评估预测预后。有研究发现，Qanadli指数与APE短期死亡率显著相关，其在评估栓塞程度方面有着较高的准确率和可重复性，同时兼顾了血栓的位置分布与阻塞程度，且计算也相对简单。

另有研究表明，Qanadli指数与多种临床参数和预后指标相关，例如Qanadli指数与RV/LV比值之间有明显的强相关性，提示较高的Qanadli指数可能反映更严重的右心功能不全。APE患者主要致死原因是急性右心衰竭，所以准确而快速诊断APE并及时评估栓塞的严重程度和右心功能变化，有助于改善患者预后及减低并发症发生率，从而能够帮助临床医生选择合适的治疗方案。

2.4 PAD

PAD是指肺动脉直径异常增大的情况，是一个重要的肺动脉弹性功能的影像学参数。有研究探讨了APE患者PAD的特征，并评估了PAD与APE严重程度和右心室功能的相关性，结果显示APE组患者的PAD低于非APE组患者，且PAD与右心室功能参数呈弱负相关，即随着PAD的降低，右心室功能参数相应升高，该研究表明PAD可以准确评估APE的严重程度并间接反映右心室功能。

另外，还有研究将APE患者分为重度（APE）组和非重度（NAPE）组，分别测量了两组的PAD，结果显示NAPE 组的PAD更高，这进一步证实PAD随APE严重程度的增加而降低，也同样表明PAD可作为APE 诊断及严重程度分层的有效指标。综上，CT影像学参数预测APE患者短期预后仍然是研究热点，且预测效果较好，但其与临床特征和血清生物标志物的联合预测有待进一步探究。

3. 基于血清生物标志物的预后评估

炎症反应和凝血过程是栓塞形成的重要环节，参与肺血管重塑，常与肺动脉受累程度及右心功能下降有关。已有研究发现，一些血清炎性标志物和凝血功能指标是APE患者不良预后的独立危险因素。此外，栓子阻塞肺动脉后，引起的血流动力学改变、气体交换障碍导致心肌缺氧缺血，同时血管内皮受损释放大量收缩血管物质，使得肺血管及冠状动脉收缩，进一步加重心肌缺氧缺血，因此APE患者可能合并心肌损伤，出现心肌损伤标志物水平升高，这提示心肌损伤标志物不仅可用于APE的早期诊断，其升高还与病情严重程度及预后有关。然而，目前关于炎性标志物、凝血功能指标以及心肌损伤标志物对APE患者短期预后的预测研究仍存在一定局限性，因此，这些标志物对APE患者预后的预测均需进一步研究。

3.1 肌钙蛋白

心肌损伤时释放的肌钙蛋白是一种特异性标志物，对于心肌梗死的诊断至关重要。在APE的发生发展过程中，肺动脉压力升高导致心肌缺血缺氧，从而引起肌钙蛋白水平升高。已有研究发现，APE可引起继发性心肌损害，不仅是APE重要的病理生理变化之一，也是APE风险分层和判断预后的重要依据之一。

也有研究证实了APE预后不良组患者的肌钙蛋白水平明显高于预后良好组，且其预测APE患者发生不良预后的曲线下面积达0.951，表明肌钙蛋白水平升高与APE不良预后显著相关；有学者收集了86例已确诊APE的患者，并将患者分为高危组和低危组，发现高危组患者的血浆肌钙蛋白水平高于低危组（P<0.05），且肌钙蛋白阳性的患者更易出现晕厥和心源性休克，需要心肺复苏比例更高，30 d死亡率增加，因此提出心肌肌钙蛋白是APE患者30 d内死亡率的独立预测因素。

3.2 BNP

BNP是由心脏、大脑和肾脏分泌的激素，主要是在心室压力或容量负荷增加时分泌增加，其被广泛用于评估心脏功能，在APE中的作用主要体现在对右心室功能不全的预测价值。研究表明，BNP 水平的升高与APE患者的右心室功能不全密切相关，可以作为预测APE患者右心室功能不全的独立危险因子。

一项回顾性研究收集了117例APE患者，并根据预后结局分为预后良好组和预后不良组，结果显示预后不良组的BNP水平明显高于预后良好组的，多因素logistic回归分析显示，BNP水平升高是影响APE患者死亡的危险因素。

3.3 血清炎性标志物

在APE发生和发展过程中，炎症扮演着至关重要的角色。对于APE发病机制的相关研究显示，炎症和血栓形成之间存在着相互影响的关系，它们可以相互促进和加强对方的发生发展。一些学者发现在APE发生过程中，血栓的形成会引起炎症因子的释放；另一方面，当肺动脉因栓塞引发的梗阻引起缺氧时，可通过激活肾上腺素神经系统促进炎症因子释放；另外，APE导致肺动脉血流受限，白细胞聚集且黏附于内皮细胞表面，会进一步促进血栓形成。

已有研究证实，不同血液学指标的预后价值与APE患者的炎症状态有关，有研究结果显示，死亡组的APE患者的白细胞计数显著高于存活组，且白细胞计数高的APE患者住院死亡率更高。

有国外学者研究了血小板与血红蛋白比值（PHR）预测APE患者死亡率和疾病严重程度的能力，结果提示大面积栓子组的APE患者的PHR显著升高，并且这种升高从小面积组逐渐增加到大面积组，更重要的是，PHR值高的患者住院死亡率和30 d死亡率较高，证实了PHR可以预测APE患者不良预后，并且是APE死亡率的独立危险因子。另外，有众多的研究是关于中性粒细胞计数-淋巴细胞计数比值、血小板-淋巴细胞比值对APE患者预后的预测，进一步验证了炎性标志物对APE预后预测的有效性。

3.4 凝血状态

在正常生理状态下，血液凝固系统与抗凝系统及纤溶系统保持动态平衡，来防止血栓的形成。但是，在某些病理状态下，这种平衡会遭到破坏，最终导致血栓形成。有研究发现，APE病例组患者的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）显著低于对照组，但凝血酶时间（TT）在各组中均无明显变化，故还需进一步研究；有研究也发现PE 小面积组患者的PT 和APTT小于大面积组，说明PT和APTT对于评估患者预后和制订合理的诊治方案具有积极作用。

此外，FIB是凝血酶和纤溶酶的底物，是血栓的主要组成部分，是动脉血栓形成的关键因素。据国内学者报道，将APE患者按30 d随访情况分为死亡组和存活组，最终得出死亡组的FIB水平高于存活组，差异有统计学意义。D-二聚体是血液中纤维蛋白的重要组成部分，是凝血和纤溶激活的重要标志。

国内有研究显示，APE 研究组患者的血浆D-二聚体水平明显高于对照组，高危组明显高于中危组和低危组，中危组明显高于低危组，证明D-二聚体与病情严重程度和预后密切相关，病情越严重及预后越差患者血浆D-二聚体水平越高。另外还有多项研究也已经证实APE患者的D-二聚体会升高，可作为评估患者病情严重程度和预后的指标。以上研究结果提示，炎性标志物、凝血功能标志物以及心肌损伤标志物对APE患者预后均有一定预测价值，充分肯定了血清生物标志物在APE预后中的作用和可靠性，因此，其与影像学参数一起纳入研究可能会进一步提高预测效能。

4. 影像学参数联合血清生物标志物对APE预后的预测评估

目前相关研究已证实影像学参数与血清生物标志物均可预测APE患者预后，但是二者联合应用的研究很少，多指标联合应用有助于提高预测效能。有研究联合了影像学参数和血常规参数来预测APE患者短期预后，结果发现，肺动脉直径、白细胞、血小板对APE危险分层的影响具有统计学意义（P<0.05），其中肺动脉直径和白细胞是中/高危APE的独立危险因素，而血小板为保护性因素，且多指标联合判断APE的危险程度的效能高于单一指标，对中/高危APE预测价值较大，值得推广。

另有研究使用RV/LV和心脏生物标志物来确定APE的死亡风险，结果显示，RV/LV≥1与死亡率无直接相关性，但合并下腔静脉反流时，死亡率增加；与RV/LV<1 的患者相比，RV/LV≥1 的患者肌钙蛋白水平和下腔静脉反流的差异有统计学意义，提示RV/LV与心脏生物标志物联合评估死亡风险更具价值。因此，影像学参数与生物标志物联合应用将为APE预后的预测评估提供更加可靠的依据。

来源：宋建霞,杨越,陈蓉,等.急性肺栓塞患者预后评估研究进展[J].分子影像学杂志,2025,48(07):905-910.