作者：深圳大学第一附属医院脊柱外科     谷彦群

脊髓型颈椎病是椎间盘、椎体、韧带等周围结构退行性改变导致脊髓压迫而产生脊髓功能障碍的一种疾病。椎板成形术（LP）是治疗脊髓型颈椎病的非融合减压手术，可通过扩大椎管内容积、增加椎管直径以允许脊髓向后漂移实现间接减压，术后并发症发生率明显低于前路减压融合手术和后路椎板切除术。但随着LP在脊髓型颈椎病中的广泛应用，术后发生的颈部轴性疼痛、颈部活动度受限等并发症严重影响了患者的生活质量。虽然轴性疼痛不是脊髓型颈椎病的主要症状，但持续的疼痛会明显影响患者术后的生活质量。已有大量研究对LP后的轴性疼痛进行了诱因分析，并将研究的重点放在颈椎的结构保护上，颈伸肌及韧带复合体共同构成的张力带结构和止点的完整性与术后轴性疼痛的发生呈强相关性，保护颈伸肌的颈椎LP可获得更低的术后颈部疼痛发生率。因此，多种张力带结构及其止点保护较好的LP改良术式逐渐被脊柱外科医师所接受，以降低术后轴性疼痛的发生率，改善手术预后。本文就颈椎后路LP保护张力带结构的研究现状进行综述。

张力带结构

张力带原理起源于建筑工程学，目前在骨科的治疗中被广泛应用。脊柱后部肌肉以背部肌肉韧带张力对抗脊柱前柱的力量（张力带原理）用来维持正常的脊柱矢状面序列，当前柱结构完整时，脊柱后部的肌肉韧带等软组织结构共同构成了张力带结构，在颈椎活动度中起动态稳定性作用，维持颈椎的前凸和对齐。在以往的文献报道中，缺乏对这一结构的准确定义，主流观点将C2和C7的椎旁肌肉韧带复合体定义为颈椎张力带结构止点，术中保护张力带结构止点和颈伸肌可降低术后轴性疼痛的发生率、维持颈椎的对齐、防止术后颈椎后凸的进展。C2和C7的肌肉附着主要由颈半棘肌、头半棘肌和多裂肌组成，传统的单开门手术为了保证减压效果，在术中通常切除C2～3及C6～7部分棘突、棘间韧带、棘上韧带及剥离双侧椎旁肌，降低了颈椎后方结构的动态稳定性，进而出现术后轴性疼痛。因此，C2、C7的棘突及附着在棘突上的肌肉韧带复合体构成了张力带结构的止点，颈半棘肌、多裂肌、棘上及棘间韧带等软组织构成了连接两处张力带止点的“桥梁”。

张力带结构的重要性

有研究发现，在行颈椎LP中，接受保留后方肌肉韧带复合体LP、C3椎板切除术（保留C2棘突及其附着的肌肉和颈后韧带）、C7保护（保留C7棘突及其附着的肌肉和颈后韧带）、C3椎板切除术＋C7保护的患者，因后侧肌肉韧带结构得以保留或颈椎稳定，轴性疼痛的发病率明显降低。C2棘突是颈椎后路重要伸肌颈半棘肌的止点。颈半棘肌起于上胸椎的横突，止于C2～5棘突，在维持后方张力、保持颈椎的生理性前凸方面起重要作用。Vasavadaetal（2002年）在三维生物力学模型装置上对颈后伸动力进行测量，结果显示，颈半棘肌能产生后伸力臂的37％。在传统的LP中，常需部分或完全剥离C2棘突，这破坏了颈椎的稳定结构，并发症的发生率较改良手术更高。Katoetal（2008年）通过多因素分析发现，行C3椎板切除术而保留C2棘突肌肉韧带复合体，能避免开门椎板对肌肉过多剥离，患者术后轴性疼痛比例显著降低。Takeu⁃Chietal（2005年）报道，与未保留韧带复合体组相比，保留韧带复合体组患者术后轴性疼痛的发生率明显更低。因此，有研究者认为，使用C3椎板切除术代替LP保留C2棘突，能在获得相同减压效果的同时，更好地保护颈部张力带结构止点，并显著降低轴性疼痛的发生率。

C7棘突及其肌肉韧带复合体是颈部张力带结构的另一止点。从解剖学来看，C7棘突是斜方肌、菱形肌的起点，项韧带的止点，C7棘突的高度增加了伸肌复合体的力臂。Sakauraetal（2014年）的一项前瞻性研究发现，行C3～6LP减压来代替C3～7减压，可以保护C7肌肉韧带复合体，手术效果与C3～7LP减压组相比无明显差异，但术后轴性疼痛发生率更低。虽然目前对于保留C7棘突及肌肉复合体能否减少术后轴性疼痛学者们尚未达成共识，但主流观点认为相较于传统术式，保留C7棘突及肌肉复合体的LP术后轴性疼痛发生率更低，在不影响减压范围的前提下，应尽可能减少对C7棘突及肌肉复合体的破坏。

保护张力带结构的改良术式

保留单侧肌肉韧带复合体的C2～7LP    Chenetal采用保留单侧肌肉韧带复合体LP＋C2棘突重建手术保护颈椎后方张力带结构，并通过MRI评估手术前后两侧椎旁肌的变化，结果显示，传统组与改良组开门侧椎旁肌肉横截面积较术前均减少，但改良组手术前后椎旁肌横截面积比较差异无统计学意义，术后轴性疼痛发生率明显降低。常规LP需要剥离两侧椎旁肌，切断附着的韧带，截骨去掉棘突，减弱颈椎后方的动态稳定性，这导致张力带结构完整性被破坏，产生不可逆的肌肉萎缩和矢状位不平衡。颈椎与肌肉韧带瘢痕连接，彻底改变了颈椎原有的动力装置和运动模式，使颈椎的生理曲度丢失、活动度减少、肌肉萎缩等，因此会增加轴性疼痛发生率。术前的预防策略是尽可能保证张力带结构的完整性。这种保留单侧肌肉韧带复合体的改良LP在暴露椎板时保留一侧棘突上的肌肉韧带复合体，在棘突底部截骨，当开门完成后，使用钛缆将棘突连同附着在棘突上的肌肉固定在开门侧椎板上，最后完成项韧带的重建。Yuetal（2010年）认为，保留单侧肌肉韧带复合体的C2～7LP减少了一侧肌肉的剥离，既保护了张力带结构，也保护了一侧肌肉软组织神经，提高了脊柱的动、静态稳定性及肌肉对齐力量。

C3椎板切除术＋C4～6LP    C3椎板切除术＋C4～6LP术中保留了C2、C7两端张力带结构的止点，通过保留颈半棘肌的“桥梁悬吊”作用，可以提高颈椎后方的稳定性和减少轴性疼痛症状的发生。传统的C3～6LP需部分或完全剥离C2棘突上的颈半棘肌以便显露充分。由于C2棘突宽大导致C2～3棘突间隙狭窄，术后椎板后移可加重这一狭窄，远期C2～3节段后方骨性结构的自发融合可减少颈椎活动度和轴性疼痛。颈半棘肌止于C2棘突，当C3行LP后，后移的C3椎板与颈部肌肉的接触更加紧密，颈部活动时，颈半棘肌的张力可能会较术前更高。基于以上因素，多节段脊髓型颈椎病常常累及C3节段，大部分学者建议行C3椎板切除术联合下节段的LP。TakeuChietal（2007年）在保护颈半棘肌的同时行C3椎板切除术联合C4～7LP治疗脊髓型颈椎病，术后颈伸肌横截面积较术前无明显改变，肌肉萎缩率较术前显著降低，患者术后轴性疼痛发生率较传统组更低。

椎旁肌肌间平面入路LP    颈伸肌群作为张力带的主体结构，其损伤可能是术后轴性疼痛的重要原因。颈伸肌群作为连接C2、C7张力带止点的桥梁，当术中过多损伤时，可明显提高术后轴性疼痛的发生率。因此任龙喜等（2013年）建议，行LP时，手术入路选择头半棘肌和颈半棘肌的肌间隙，避免颈半棘肌从椎板上过多剥离。Kotanietal比较了椎旁肌间隙入路保护颈伸肌肉的LP和传统LP治疗脊髓型颈椎病的疗效，结果显示，术后疼痛VAS评分低于传统组，且传统组的术后肌肉萎缩更明显，因此作者认为，椎旁肌间隙入路是一种保护颈伸肌群的良好方法，可获得与双侧椎间隙入路相似的临床效果，且手术时间更短。Chenetal选择铰链侧作为单侧椎旁肌肌间平面入路行LP（改良组），避免一侧颈半棘肌剥离过多和颈伸肌群损伤过多，并与术中剥离C2、C7棘突的肌肉止点的LP（传统组）进行比较，结果显示，两组Joa评分都明显提高，但改良组的术后疼痛vas评分较传统组更低，因此作者认为，术中保护颈伸肌群可降低术后轴性疼痛的发病率，改善患者的生活质量。

跳跃式椎板切除术     传统LP术后并发症发生率较高，连续的LP严重损害了受影响节段及其椎板上附着的颈伸肌。2003年shiraishietal提出了跳跃式椎板切除术，他们认为压迫脊髓的后部结构主要是肥厚的黄韧带和下椎板的头侧部分，在适当水平进行椎板切除术的同时在其他水平行头侧部分椎板切除术，可在充分减压的基础上尽可能保护后部颈伸肌结构。对于连续多节段LP，对颈椎后方张力带结构的损伤是显著的，且多节段LP相邻椎板之间的骨性愈合限制了颈椎活动度。Yukawaetal（2007年）比较了传统LP与跳跃式椎板切除术治疗脊髓型颈椎病的疗效，结果显示，两种术式术后Joa评分无显著差异，且与传统LP相比，跳跃式椎板切除术的手术时间更短、术中出血量更少，因此他们认为，跳跃式椎板切除术具有患者可早期进行颈部活动、应用颈托时间短或不应用、减少手术暴露、保护C2棘突上肌肉的止点等优势。

穹顶式LP     传统的LP在手术过程中需咬除棘突，剥离附着在两侧椎板上的肌肉，切断棘间、棘上韧带等软组织，破坏了维持颈椎稳定的重要结构，从而导致轴性疼痛的发生。同时传统LP因为“门轴”的存在，术后颈椎稳定性降低，患者长时间佩戴颈托导致颈部无法早期活动，进一步增加了轴性疼痛的发生。赵斌等认为，C2、C7的肌肉韧带复合体是决定颈椎稳定性的主要因素，也是维持颈椎术后生理曲度的重要因素，他们进行了穹顶式椎管扩大成形术代替传统的LP，在椎板两侧开槽，将椎板整体向后移动，双侧钛板固定，术后影像学提示患者椎管横截面积、椎管矢状径较术前明显增加，患者术后神经功能、疼痛VAS评分明显改善。Zhouetal采用穹顶式LP以保护棘突及附着的相关组织，同时保持棘突在后正中线扩大椎管，术后允许脊髓向后漂移，从而减少脊髓压力，且通过对影像学资料变化的相关性分析得到了可指导穹顶式椎板扩张成形术中合适的钛板。这种改良术式完整保留了棘突，同时原位缝合肌肉韧带，保留了棘突及两侧肌肉的正常关系，保证了张力带结构的完整性，利于周围肌肉及软组织形成有效的悬索张力，减压效果及维持开门状态可靠，有效减少了术后轴性疼痛的发生，术后颈椎的稳定性更优。

展望与不足

颈椎后路LP作为治疗颈椎病的经典术式，已经广泛应用于临床，但术后多发生轴性疼痛、活动受限、颈椎前凸角度丢失等并发症。大量研究表明颈椎后路LP并发症的发生与术中破坏了张力带结构有关。为保护颈椎后方的张力带结构，学者们尝试对颈椎后路LP进行各种改良，通过保护后方张力带结构的完整性，增加颈椎的术后动态稳定性，显著降低了后路手术并发症的发生率。虽然改良LP能减少术后并发症的发生，但目前没有循证医学证据表明哪一种改良LP是最优的，且改良术式大多缺乏长期的随访资料，因此需要更长的时间来证实改良术式的有效性和安全性。随着技术的不断进步，新的手术及固定手段可能会越来越多，掌握各种改良术式的优、缺点，才能在实际的临床工作中选择应用。

来源：临床骨科杂志2025年8月第28卷第4期

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