作者：杨丽媛，赵玲玲，刘冠邑，郑 政，山东大学齐鲁医学院口腔医学院·口腔医院康虹院区

幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis,JIA）是一组以慢性关节炎为主要特征的儿童期最常见的风湿性疾病，发病年龄在16 岁以下，症状持续超过6 周，病因不明。国际风湿病国际联盟根据受累关节数量、免疫学表现、家族史和合并症等因素将JIA 分为七个亚型，颞下颌关节（temporomandibular joint, TMJ）炎在所有JIA 亚型中都很常见，可能是JIA中最先受累或唯一受累的关节，并且可能单侧或双侧受累。

尽管在过去一个多世纪里，TMJ在风湿病学中被忽视，但在过去的20年里，国际上正在努力提高对幼年特发性关节炎相关颞下颌关节炎(TMJ arthritis involvement in juvenile idiopathic arthritis, JIA-TMJ)的认识和研究。

近年来，国际学术组织发布多项共识，强调对JIA-TMJ的标准化评估和多学科协作治疗，例如，2022 年颞下颌关节青少年关节炎工作组（temporomandibular joint juvenile arthritis working group, TMJaw）指南明确建议对所有JIA 患者（无论症状是否明显）进行TMJ 筛查，目标是通过多学科的综合管理实现早期诊断和干预，预防或减轻JIA 相关并发症。本文针对JIA-TMJ中的早期诊断和治疗方法做一综述，以期为临床诊断及治疗提供参考。

1. 早期诊断

JIA 是一种特发性的自身免疫性疾病，其发病率约为1/1 000，TMJ 在JIA 患者中的受累率高达40%~96%，与健康儿童相比，JIA 患者更容易出现下颌功能障碍，JIA-TMJ 通常在JIA 疾病进程的早期阶段出现，炎症过程及相关的体征和症状可能持续到成年。TMJ 是一个复杂的滑膜关节，具备铰链和滑动两种运动功能，下颌髁状软骨是颅面复合体发育的主要生长中心之一，其表层的薄纤维软骨层下是下颌骨的生长板，儿童期因关节炎引起的早期损伤可能会严重影响髁突的生长，这是导致JIA 患者面部生长和咬合异常的关键原因，因此及早发现并进行有效干预对于JIA-TMJ 患者尤为重要。

1.1 JIA-TMJ 的分期、早期表现与诊断

JIA-TMJ的分期主要基于临床表现和影像学特征，包括早期的活动性炎症期、中期的结构性改变期以及晚期的骨破坏期。在早期，主要表现为关节滑膜炎症，磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）可见滑膜增厚、关节腔积液和骨髓水肿，但症状可能隐匿或轻微，如晨僵、轻度张口受限或偶发性颌面部疲劳。中期阶段患者可能出现慢性滑膜炎、髁突扁平化或轻度骨质侵蚀，晚期则表现为显著的骨破坏、骨性强直以及颌面畸形。

鉴于晚期JIA-TMJ可能表现为显著的颌面部畸形，因此早期诊断和及时干预对于阻止疾病进展、改善预后以及避免不可逆的关节损伤至关重要。目前JIA-TMJ尚无独立的诊断标准，其诊断需基于JIA 整体分类标准（如发病年龄16岁、关节炎持续6周，并排除其他疾病）结合TMJ特异性表现及影像学特征。早期诊断的指征包括张口受限、颌面部疼痛、下颌偏斜等非特异性症状，有学者推荐每年对儿童、青少年进行TMJ 筛查，包括触诊、张口度评估和面部对称性检查。

MRI 检测显示滑膜炎性改变是诊断的关键依据，JIA-TMJ 的实验室指标主要用于评估全身炎症水平和辅助诊断，对TMJ关节炎的诊断帮助有限，C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）和红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）是常用的炎症指标，可反映疾病活动性，类风湿因子（rheumatoid factor,RF）和抗核抗体（antinuclear antibody,ANA）在JIA 分型中有重要作用，但在JIA-TMJ 中敏感性较低。因此，实验室指标需结合影像学检查和临床评估综合应用，以提高诊断准确性。

有研究发现发病年龄<9 岁的JIA 患者及ANA 阳性者，其TMJ受累及牙颌面畸形风险显著增高。钆增强磁共振成像（gadolinium contrast enhancedMRI, Gd-MRI）是诊断JIA-TMJ 的重要影像学工具，常规MRI 平扫可识别滑膜增厚、骨侵蚀等慢性病变，Gd-MRI通过动态增强序列能够灵敏地检测滑膜炎、骨髓水肿和关节积液等炎症特征，同时评估髁突扁平化和骨质侵蚀等结构变化，这对早期干预至关重要，然而，高成本和复杂性限制了其广泛应用。

锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography, CBCT）和超声（Ultrasound, US）在特定情况下可作为MRI 的替代或补充。CBCT适用于检测骨性改变，但对软组织病变敏感性较低。US 因其无创性和实时动态评估能力，近年来引起关注，但其在TMJ 中的应用尚未标准化，敏感性和特异性需进一步验证。

近期也有研究表明，临床表现与影像学之间的相关性较弱，仅在结构性改变时症状与病变显著相关，这增加了早期筛查和诊断的复杂性。此外，JIA-TMJ 早期的症状隐匿导致临床检测难度较大，约71% 的患者在滑膜炎活跃期无症状，临床检查中也有63% 的患者结果正常。另外也有研究显示颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder, TMD）的诊断标准（diagnostic criteriafor temporomandibular disorders, DCTMD）在识别JIA-TMJ 损伤方面的性能不足，尽管许多研究尝试找出JIA-TMJ的可靠临床预测指标，但均不理想，因此需要开发敏感的诊断流程以帮助早期发现JIATMJ。有研究表明一些临床指标显示出预测价值，如下颌偏斜和张口受限与JIA-TMJ 高风险相关。

1.2 JIA-TMJ 与TMD的鉴别诊断

JIA-TMJ 与TMD 的鉴别诊断在临床上具有重要意义，尽管两者在症状上有一定相似之处，但其病因、病理生理和治疗目标存在显著差异。JIA-TMJ是由系统性自身免疫疾病引发的炎症，属于JIA的局部表现，而TMD则是一组涉及颞下颌关节、咀嚼肌及相关组织的骨骼及神经肌肉疾病的总称。在JIA 患者中，TMJ受累可能进一步引发TMD，这种共存状态增加了诊断的复杂性。

JIA-TMJ 的治疗需控制自身免疫性炎症，早期强化抗炎，以控制活动性关节炎为主，旨在防止结构破坏和骨骼发育异常；而TMD的治疗则侧重于保守治疗，缓解症状和恢复功能。因此，鉴别两者需要结合病史、体格检查、增强MRI 和CBCT 等多维评估，从而制定个性化的治疗方案。从病史来看，JIA-TMJ 多在16 岁前发病，患者可能伴有关节炎、皮疹、发热或虹膜炎等全身性症状，具有系统性自身免疫疾病的背景。其症状多为渐进性，早期不一定伴随疼痛，主要表现为晨僵、咀嚼困难或张口受限，晚期可能引发下颌骨生长发育障碍，导致面部不对称。

相比之下，TMD 的发病年龄更为广泛，儿童青少年常见，但成年人的发病率更高，发病高峰集中在20 至40 岁之间，女性患者更为常见。TMD 的病因通常与关节盘移位、咬合异常、磨牙、紧咬牙或外伤等相关，无系统性疾病背景，心理压力、焦虑和抑郁等也可能是诱因。TMD 的主要症状是疼痛，通常呈波动性，与咀嚼或压力相关，常伴有明显的关节弹响或摩擦音。临床检查方面，JIA-TMJ 患者常表现为张口幅度受限，甚至出现张口偏斜或面中部发育不足，但触诊时疼痛较轻或无疼痛，关节音较少。而TMD 患者则通常在颞下颌关节或咀嚼肌区触诊时出现局部压痛，伴有明显的关节弹响或摩擦音，功能障碍如张口偏斜也较为常见。

这些临床检查的差异有助于初步区分两者。在Gd-MRI 表现上，JIA-TMJ 以活动性炎症为特征，表现为显著的骨髓水肿、滑膜增厚、关节腔积液及明显对比增强，常伴随骨质侵蚀、髁突高度降低甚至骨性强直，关节盘可能扁平、中央穿孔，但前移较少。值得注意的是，JIA-TMJ 的炎症活动与临床症状可能不一致，影像学改变可能早于临床症状。而TMD 通常表现为关节盘移位、盘变薄或变形，骨质改变多为髁突扁平化或骨赘形成，骨质侵蚀较少且双侧受累不对称。

TMD 的影像学改变与症状相关性较高，疼痛和功能障碍与影像学表现一致。结合临床病史及系统性特征可进一步明确诊断。实验室检查进一步支持两者的鉴别诊断。部分JIA-TMJ 患者伴随炎症指标如C 反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）升高，部分患者存在抗核抗体（ANA）阳性等免疫异常。而TMD 患者的实验室指标通常正常，无炎症或自身免疫相关表现。

总之，JIA-TMJ 具有系统性疾病背景，易导致功能障碍和骨性改变，而TMD 更倾向于局部功能紊乱，伴随疼痛和弹响。明确诊断需结合病史、临床检查、影像学和实验室检查，制定针对性治疗方案。

2. 治疗

JIA-TMJ 的治疗以多学科协作为基础，重点在于及时诊断、减少炎症、缓解症状、保护关节功能和正常发育。核心目标是包括通过系统治疗和局部干预控制炎症，以全身性治疗为主，局部治疗为辅，结合物理治疗、咬合板和功能性矫治器等促进颌面部正常发育；在严重畸形病例中，必要时采用手术或关节重建。治疗方案需根据疾病活动性、关节破坏程度和患者生长状况个性化调整，兼顾近期和远期效果。

2.1 对症治疗：止痛及改善关节功能的方法与效果

对症治疗旨在减轻炎症、缓解疼痛及改善颞下颌关节（TMJ）的功能。非甾体抗炎药（NSAIDs）通过抑制环氧化酶阻止前列腺素合成，能有效缓解炎症和关节疼痛，短期内适用于轻中度症状患者，但长期效果有限，无法阻止疾病进展，需联合其他药物以降低关节破坏风险。物理治疗与家庭锻炼包括使用超声波、激光、热敷、冷敷等手段，结合面部肌肉放松训练和功能运动，短期内显著减轻疼痛，提高关节活动度和咀嚼功能；长期与药物联合治疗能改善最大开口度，但对骨性结构损伤效果有限。

稳定咬合板能有效缓解关节症状。功能性矫治器是治疗JIA-TMJ 的重要工具，可减少关节负荷、调整咬合，短期有效改善疼痛与张口受限，长期对未成熟骨骼患者可促进正常面部发育，对成熟骨骼患者则有助于缓解轻度畸形和功能障碍。这些方法需结合患者具体病情个性化应用。

2.2 阻止关节骨质破坏与吸收的方法

阻止关节骨质破坏与吸收是治疗JIA-TMJ的核心目标之一，旨在控制炎症、保护软骨、延缓病变进展。传统TMJ炎的治疗为关节腔注射皮质类固醇（intra articularcorticosteroid injection, IACI），但其无法防止TMJ 畸形的发展，且在骨骼未成熟患者中可能导致下颌骨生长受限、关节内钙化及强直等，需谨慎使用。目前JIA-TMJ 主要治疗手段包括传统的合成病情改善类抗风湿药物、生物制剂的全身用药，局部注射药物处于研究与探索阶段。

2.2.1 改善病情的抗风湿药物（disease-modifying antirheumatic drugs， DMARDs）

DMARDs 是治疗JIA 的重要手段，其中甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）作为首选药物，通过抑制免疫反应有效控制滑膜炎症，并延缓骨质侵蚀，减少因关节功能丧失导致的残疾风险，作为JIA 治疗的一线用药，MTX 对多关节型（5 个活动关节）疗效显著，能降低全身炎症负荷，减少糖皮质激素及NSAIDs的长期依赖，从而规避生长抑制、消化道溃疡等药物相关并发症。但现有证据多基于全身性JIA 研究，MTX 对TMJ 局部炎症的独立作用机制及疗效仍需更多影像学及病理学研究验证。

2.2.2 生物制剂DMARDs（biologic DMARDs， bDMARDs）

生物制剂是近年来治疗JIA-TMJ的重要进展，这类药物具有高度的靶向性，针对炎症通路中的关键介质起效。对于活动性JIA-TMJ，即使无临床症状，也推荐早期使用生物制剂，尤其对于NSAIDs、MTX治疗效果不理想的情况下。肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）抑制剂通过抑制TNF-α 信号通路，减轻滑膜炎症和软骨破坏，展现出显著的抗炎和组织保护作用，也有研究者将其用于局部注射，在较大关节中的应用显示出积极效果，但在TMJ中的研究尚不充分。

另一类广泛使用的生物制剂是IL-6 受体拮抗剂（如托珠单抗），其通过阻断IL-6 介导的炎症反应，减少关节结构损伤，并改善全身症状及生活质量，对全身型JIA和伴全身症状的JIATMJ患者效果显著，可抑制破骨细胞活化，延缓颌骨发育畸形。生物制剂可能通过控制全身炎症间接改善TMJ 炎症，但其单独对TMJ 的靶向作用尚未被充分研究。另外生物制剂联合MTX 使用，可协同控制全身炎症并间接改善TMJ 受累。

2.2.3 间充质干细胞注射

间充质干细胞（mesenchymal stem cells,MSC）因其抗炎特性和软骨再生潜力，成为近年来研究的热点。这些细胞通过分泌抗炎因子抑制炎症，并刺激软骨细胞的分化和修复，进而实现软骨再生和结构保护。研究表明，关节腔注射MSC 能改善关节滑膜环境，降低骨质侵蚀程度。MSCs 被报道对膝关节软骨修复是安全有效的，能够改善膝骨关节炎疼痛和功能。然而，对于TMJ 的修复，动物模型研究较多，临床报道较少，目前仍处于探索阶段，其疗效、安全性及长期稳定性有待进一步验证。

2.2.4 透明质酸钠注射

透明质酸钠（sodium hyaluronate, SH）作为关节腔滑膜液的天然成分，具有润滑和保护软骨的作用。其通过降低炎性介质和降解酶（如基质金属蛋白酶）的活性，减轻炎症和软骨退变，同时发挥抗氧化作用，保护软骨细胞免受氧化应激的损伤。临床研究显示，单独注射透明质酸钠可改善关节活动度，减轻疼痛，并在短期内保护软骨。临床研究多集中于成人慢性TMD患者，青少年病例较少。然而，由于其在关节腔内吸收较快，停留时间较短，通常与其他疗法联合使用以增强疗效，目前不作为JIA-TMJ的一线治疗，未来需高质量临床试验验证其标准化应用及联合疗法潜力。

2.2.5 其他的局部注射疗法

富血小板血浆（platelet-rich plasma, PRP）、几丁糖等新兴局部注射疗法正逐步应用于阻止关节骨质破坏的临床实践中。PRP 通过释放PDGF、TGF-β 等生长因子促进软骨修复与血管生成，抑制滑膜炎症，目前处于探索性应用阶段。几丁糖则因其生物相容性和促进再生的能力成为新的研究方向，但缺乏JIA-TMJ 特异性数据，儿童用药安全性及剂量未验证，动物实验显示软骨修复潜力，但临床转化证据不足，其长期疗效尚需进一步研究验证。

2.3 开放手术

当保守治疗和微创手术无效，患者存在显著关节破坏、关节盘不可修复损伤、骨性强直、关节融合或严重颌面畸形时，需考虑开放手术干预。滑膜切除术适用于持续滑膜炎症导致的滑膜增生患者，通过清除滑膜组织减轻炎症并改善关节功能，但可能存在滑膜复发的风险。关节盘切除术则用于严重关节盘变性或移位的患者，通过移除受损关节盘缓解症状，必要时可使用人工材料替代，然而，这些手术在JIA 患者中的效果仍需进一步研究。

牵引成骨术（distraction osteogenesis, DO）适用于颌面发育不全或严重下颌后缩的患者，通过逐步延长骨骼促进新骨形成，纠正颌面畸形并提高功能稳定性。自体肋软骨移植（costochondral graft, CCG）通过移植自体肋软骨重建关节，但存在移植物生长不对称的风险，尤其是在JIA 患者中，可能会出现过度或不足的生长，现有数据有限且远期疗效不确定。对于骨骼成熟且存在严重功能丧失的患者，全人工关节置换术（total joint replacement, TMJR）通过植入人工髁突和关节窝替代损毁结构，能够显著缓解疼痛并恢复功能，但需长期随访以监测植入物稳定性。

3. 总结

JIA-TMJ 是一个对患者生活质量和面部发育产生深远影响的问题，但由于其早期症状常常隐匿，容易被忽视。为了实现疾病的早期发现和干预，需要多学科团队的协作，包括风湿病学、儿童口腔科、口腔关节科、正畸科、颌面外科、影像学和物理治疗等领域的医生。对于低活动性病例，推荐物理治疗和非甾体抗炎药（NSAIDs）；而对于高活动性病例，可用生物制剂联合局部治疗，以控制炎症并防止结构损害。

轻度关节功能破坏的患者主要通过药物治疗改善症状，重度破坏则可能需要手术介入。骨骼发育状况是治疗方案的重要依据，骨骼未发育成熟的患者应优先使用功能性矫治器，骨骼成熟且有严重破坏的患者可考虑全人工关节置换术。鉴于儿童人群的特殊性，需严格限制侵入性治疗，优先保守治疗。

未来，应继续加强早期筛查和跨学科合作，以及研究新疗法，如生物制剂的多靶点应用和干细胞技术，同时，开发基于患者病情特点的智能辅助决策工具，帮助医生制定更精准的治疗策略。通过多方面的努力，有望为JIA-TMJ 患者提供更全面、高效的医疗服务，改善其长期预后并提高生活质量。

来源：杨丽媛,赵玲玲,刘冠邑,等.幼年特发性关节炎相关颞下颌关节炎临床诊疗的研究进展[J].口腔颌面修复学杂志,2025,26(04):310-315.DOI:10.19748/j.cn.kqxf.1009-3761.2025.4.012.