作者：苏州大学附属第一医院骨科     李明辉

踝关节扭伤在运动人群中发病率较高，其不仅降低患者生活质量，同时造成了沉重的社会经济负担。扭伤后部分患者会出现慢性踝及后足不稳的症状，最常见的是踝关节不稳。慢性踝关节不稳（CAI）典型症状包括踝关节慢性疼痛、反复扭伤、松弛感、活动无力以及活动范围减小等。因跗骨窦与踝关节位置相邻，故CAI与跗骨窦内组织损伤常同时发生。跗骨窦内组织损伤易导致跗骨窦综合征，表现为跗骨窦区疼痛，触诊和负重时加重，且常伴后足不稳感。引起跗骨窦综合征的原因包括创伤、痛风、类风湿性关节炎、肿瘤等，本文着重于创伤因素。CAI与跗骨窦综合征临床表现相近，既相互独立又互相影响。若只处理前者而忽略了后者，可能导致其症状不缓解，治疗效果欠佳。本文将就CAI伴跗骨窦综合征的特点，从解剖学、病理生理学、诊疗措施等方面加以综述。

CAI伴跗骨窦综合征的研究

解剖学研究     踝关节稳定性是由其周围韧带、肌腱及骨关节表面匹配性所维持的。其中韧带结构发挥重要作用，包括踝关节外侧韧带（如距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带）和踝关节内侧韧带（三角韧带）。距腓前韧带最短，强度最弱，在踝关节跖屈时起稳定作用；跟腓韧带最长，在背屈时起稳定作用；距腓后韧带最厚而坚韧，能防止过度背屈和距骨内外侧移位；三角韧带是最强的侧副韧带，主要作用是防止距骨外翻外旋。跗骨窦位于距骨和跟骨之间，由跗骨管向外扩张形成，其中包含脂肪、神经、血管、韧带等结构。其韧带包括距跟骨间韧带、颈韧带、前关节囊韧带和伸肌下支持带。前三者统称为距下固有韧带，伸肌下支持带被称为距下关节外在韧带。跗骨窦内组织损伤主要指其韧带损伤。王志炜等对230例跗骨窦发生损伤的MRI影像学分析显示，距跟骨间韧带前束损伤率最高，然后依次是颈韧带、伸肌下支持带、距跟骨间韧带后束。这些韧带损伤会进一步造成窦内出血、水肿、纤维化等病变，最终导致跗骨窦综合征。该综合征在1958年由O’corner首次提出，指跗骨窦区疼痛的一系列疾病。有观点认为跗骨窦韧带损伤会导致距下关节不稳并引发跗骨窦区疼痛，但关于距下关节不稳是否真实存在仍存在学术争议。踝关节韧带和跗骨窦韧带损伤关系密切，常同时出现且互相影响。tochigi等对急性踝关节扭伤患者随访发现，除高比例的外侧韧带损伤外，还有56％病例存在距跟骨间韧带损伤。其发生机制是踝部强力内翻造成其外侧韧带和距下韧带损伤；而长期的踝关节反复扭伤及慢性不稳，又会进一步加重跗骨窦内距下韧带的损伤。

病理生理学     2002年，Hertel提出CAI包括功能性不稳和机械性不稳，其中功能性不稳包括本体感觉、神经肌肉控制、肌力和姿势控制的损害，而机械性不稳包括踝关节病理性松弛、活动受限、退行性改变和滑膜改变。Hertel等在2019年提出的模型则包括原发性组织损伤、机械损伤、感知觉损伤、运动行为损伤、个人因素、环境因素、成分的相互作用、临床结果8个部分，该模型系统阐述了CAI发展过程中不同因素的影响和相互作用。

功能性不稳  功能性踝关节不稳主要特点是神经肌肉控制受损，包括本体感觉障碍、平衡缺陷和腓骨肌反应时间（PRT）延长，表现为易打软腿、反复扭伤等。功能性踝关节不稳本体感觉障碍与踝关节机械感受器损伤／退化相关。研究发现，踝关节机械感受器包括Pacinian小体、Ruffini小体、肌梭和高尔基腱器，主要分布在踝外侧韧带、关节囊和伸肌支持带中。这些结构对维持踝关节稳定和正常功能起着重要作用，损伤后可导致其本体感觉障碍。Kawabata等发现距腓前韧带内机械感受器退化，易引起运动功能障碍和位置感知异常，导致CAI进展。而PRT延长不仅与踝关节扭伤相关，与跗骨窦综合征也密切相关。一方面，踝关节扭伤会导致腓浅神经和腓深神经损伤，使其运动传导速度降低，进而引起PRT延长；另一方面，有学者认为跗骨窦综合征炎症诱发的机械感受器和／或伤害感受器的应激性，会抑制腓骨肌γ运动神经元的活动，导致PRT延长，在突发内翻应力时腓骨肌无法及时收缩，不能有效拮抗踝内翻，从而引起反复扭伤。

机械性不稳  机械性踝关节不稳定义为患者有不稳症状且客观检查阳性，其特点是解剖结构损伤，主要是韧带损伤或畸形，导致关节稳定性控制能力下降。其中距腓前韧带最易也最先受损，且常是唯一受损韧带，其次是跟腓韧带和距腓后韧带。韧带损伤后不能恢复至伤前状态，导致踝关节病理性松弛，活动受限。Doherty等对82例急性踝关节扭伤后患者随访发现，40％患者出现了CAI。除踝关节韧带损伤外，机械性踝关节不稳还常伴有跗骨窦韧带损伤。Tourné等对150例患者进行回顾性病例研究发现除典型踝外侧韧带损伤外，30％病例可见距跟骨间韧带、颈韧带损伤。song等也取得了类似的研究结果，他们发现118例踝扭伤患者中，距跟骨间韧带撕裂率高达90．7％，单纯距下固有韧带损伤少见。

临床诊断

CAI与跗骨窦综合征均可继发于踝关节扭伤，二者即同时发生，也可单独存在，且相互影响。总的来说，扭伤后可能产生以下三种后果：（1）仅有CAI；（2）仅有跗骨窦综合征；（3）CAI与跗骨窦综合征兼有。诊断时需明确三种情况，避免误诊或漏诊。

病史和体格检查    单纯CAI  对于单纯CAI患者，应关注踝关节外伤史、扭伤次数、活动受限程度及症状的持续性。虽然查体会出现内外踝压痛，但其最主要的特征是前抽屉试验阳性和内翻试验阳性，因此应重点对韧带松弛情况进行评估。最近研究表明，反向前抽屉试验在评估距腓前韧带慢性损伤方面敏感度和准确性更高。对于存在疼痛患者，应确定其原因，如踝关节不稳、跗骨窦综合征或腓骨肌腱撕裂等。此外，还可对患者步态和站姿进行观察，以排除后足内翻畸形。

单纯跗骨窦综合征  这类患者尽管也有后足不稳，但往往局部疼痛症状更为突出，故应重点关注其疼痛史，包括疼痛位置、持续时间、加重和缓解因素、程度等。其特点在于：跗骨窦区用力触诊以及当患者站立、在不平整的地面上行走，或在足旋后和内收时疼痛加重；用绷带或支具使后足处于旋前或外翻的位置能使疼痛减轻。因与踝关节位置相近，对于单纯跗骨窦综合征应避免误诊为CAI。

CAI与跗骨窦综合征并存  对于CAI伴跗骨窦综合征患者，应结合上述情况特点加以评估，判断其不稳感和疼痛感的真正来源，注意区分其症状以踝关节反复扭伤为主还是以局部疼痛为主，或是二者程度相当，尤其不要漏诊跗骨窦综合征的存在。

辅助检查   应力X线片通常认为应力X线片上距骨倾斜＞9°或对侧＞3°，提示踝关节不稳。患侧距骨倾斜较健侧≥15°，表明距腓前韧带和跟腓韧带完全损伤。应力X线片灵敏度和特异度较高，但有学者认为，既往研究是在急性踝关节扭伤时进行的，其在CAI的检查价值有待考证。

MRI  MRI对韧带损伤敏感，可发现慢性损伤的距腓前韧带上束缺失或残余、边缘不规则、变薄、信号改变；跟腓韧带变薄，部分韧带由于瘢痕修复而表现出正常厚度，但其并不具备正常功能；三角韧带正常条纹外观丧失、增厚、信号强度混杂等。此外，Zhang等认为该检查在预测首次踝关节扭伤后发展为CAI有一定价值。MRI也是跗骨窦综合征最常用的检查。其最常见的是脂肪信号弥漫性改变，在T1WI和T2WI上均呈低信号表现；且几乎所有患者都有距下关节积液和滑膜炎，在T2WI／短时反转恢复（STIR）序列表现为高信号。

其他检查  近年来，单光子发射计算机断层成像（SPECT）－CT、关节镜的诊断价值也受到了广泛关注。Martineau等报道了3例跗骨窦疼痛患者SPECT－CT检查的图像特点：局限于跗骨窦的炎性摄取增加。Achong等也取得了类似的研究结果，该检查还可用于定位足踝部活动性病变。而踝关节镜不仅可直接观察踝外侧韧带损伤情况，对于伴跗骨窦综合征患者，也可进一步明确其情况。除常规关节镜外，Aiyer等介绍了一种诊室内针式关节镜的新技术，可以直接实时观察踝关节内结构。

CAI与跗骨窦综合征的鉴别  CAI通常以踝关节不稳感、松弛感为主，疼痛相对较轻；跗骨窦综合征以局部疼痛为主要表现，松弛感和不稳感相对较轻。在疼痛较重情况下，应侧重考虑跗骨窦综合征。单纯CAI主要体现为踝关节韧带松弛、不稳的特点，如主观感觉踝关节软弱、易反复扭伤、打软腿等。对于疼痛患者，应对内外踝、跗骨窦等结构进行触诊，注意区别疼痛来源。由于瘢痕组织增加和伴随的损伤，其疼痛部位可能并不局限。在仅有跗骨窦综合征时，尽管也有后足不稳感，但其主要表现是跗骨窦的慢性疼痛。局部封闭治疗后疼痛缓解是跗骨窦综合征的典型临床特征之一。对于经过1次或多次局封治疗疼痛仍不能缓解，应警惕并非单纯性跗骨窦综合征的可能。对于二者并存的情况，若患者同时存在以下表现：踝关节不稳的主观症状（如反复扭伤史）及客观检查阳性体征（前抽屉试验或距骨倾斜试验阳性），跗骨窦区特征性压痛（较正常人显著加重），应考虑为CAI合并跗骨窦综合征。

治疗策略

对于CAI合并跗骨窦综合征患者，在诊断明确的基础上，治疗应有的放矢，分类处理，尤其在处理CAI时勿忽略跗骨窦综合征的存在。首选保守治疗，手术时机尚无统一共识，通常认为在保守治疗效果不佳时考虑手术处理。

保守治疗  保守治疗目的在于改善踝关节功能，防止CAI进展，具体方法包括佩戴护踝、踝关节支具、物理治疗等。有证据表明佩戴护踝或踝关节支具可有效改善不稳定情况，在使用定制支具时效果更佳。物理治疗包括腓骨肌功能锻炼和本体感觉强化等，能够减轻疼痛，改善踝关节功能活动和不稳定症状。新近研究提出整体康复方法，除强调踝关节周围肌肉强化锻炼外，臀肌等下肢近端肌肉和核心肌群强化锻炼有助于改善踝关节不稳。其他治疗方法包括富血小板血浆（PRP）、骨髓浓缩物、干细胞注射等，但其疗效尚无统一结论。对于伴跗骨窦综合征的CAI患者，除上述治疗外，还可考虑局部注射类固醇和局麻药、口服止痛药等。既往研究表明，跗骨窦局部封闭疗效确切，多数患者在局部注射后疼痛症状显著缓解，PRT明显缩短，同时改善不稳感和踝关节功能。toy等发现，PRP、臭氧注射与局部封闭疗效相近，在至少6个月内均能明显改善患者活动功能。

手术治疗  踝关节韧带的修复或重建  单纯CAI患者在保守治疗3～6个月疗效不佳的情况下，应考虑手术治疗，其方式大体上分为修复和重建。通常先行韧带修复，在无效或韧带缺失、质量不佳时考虑重建手术。修复包括Broström手术及其改良方式，通过直接将韧带紧缩缝合恢复原有解剖结构。其中Broström－gould手术至今仍在使用，手术效果确切。研究表明，开放与镜下Broström－gould手术疗效相似，但后者创伤小、恢复快，逐渐成为主流。重建手术可分为非解剖重建和解剖重建，前者包括Evans、Chrisman－snook等术式，易导致关节僵硬，故现行手术多选择后者。解剖重建通过移植自体肌腱或同种异体肌腱对损伤韧带进行加强，术后大多数患者能够恢复正常活动。研究表明，Internalbrace人工韧带加强作为一种新兴重建技术可以提高韧带修复强度，熊李等发现与镜下单纯修复相比，Broström－gould联合人工韧带加强对术后早期康复和踝关节功能恢复更有优势。

跗骨窦清理   跗骨窦综合征保守治疗症状不能缓解时应考虑手术治疗，常用方式包括开放和关节镜下清理术。Leung等指出关节镜下跗骨窦清理是一种安全有效的方法。不论哪种方式都应对跗骨窦内炎性组织进行清理，去除敏感的神经末梢，解除粘连。跗骨窦去神经化可缓解其顽固性疼痛。此外，有学者研究认为，恢复距下关节稳定性可更好地解决跗骨窦区疼痛问题，如距下关节韧带的修复或重建及距下关节融合手术。

联合手术  对于CAI伴跗骨窦综合征的患者，术中可一并处理，从而更好地解决踝关节不稳和疼痛问题。Li等对57例CAI合并跗骨窦综合征患者进行踝关节稳定手术联合镜下跗骨窦清理，术后随访满意度较高。

总结与展望

临床上CAI和跗骨窦内组织损伤可继发于踝关节内翻扭伤，常同时出现并相互影响。跗骨窦综合征对CAI的诊治效果有重要影响。临床上对CAI患者应常规评估跗骨窦局部症状，在详细病史采集、专科查体和辅助检查的基础上明确诊断，选择精准的治疗方法。治疗上首选保守治疗，对于需要手术的患者，应兼顾踝关节不稳与跗骨窦综合征，以增加疗效，减少复发风险。近年来，此类损伤的诊断和治疗出现了不少新技术和新观念，仍有待进一步深入研究。

来源：实用骨科杂志2025年7月第31卷第7期

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