作者：蔡文岚， 孙杰，东南大学附属中大医院麻醉手术与疼痛管理科

近年来，随着人口老龄化趋势日益加剧，老年患者接受手术的比例逐年上升，麻醉学科面临着前所未有的挑战与机遇。老年患者因其特殊的生理变化、存在合并症以及药动学药效学的差异性，使其麻醉管理不同于年轻患者。本文将从老年患者生理学特点、术前评估、麻醉方式与药物的选择、麻醉管理、术后恢复与并发症预防等方面展开述评，为优化老年患者麻醉策略提供参考。

1. 老年患者生理学特点

随着年龄增长，人体各器官系统均发生不同程度的退行性改变，这些变化直接影响麻醉药物的代谢、分布和作用效果，增加了围手术期风险。在心血管系统方面，老年患者心脏储备功能明显下降，对血流动力学波动的代偿能力减弱，围术期心肌缺血风险显著增高。在呼吸系统方面，老年人肺弹力纤维被结缔组织替代，导致肺泡回缩力下降，肺泡数量增多但总面积减少，常伴有肺气肿改变；胸廓僵硬、呼吸肌萎缩，潮气量和通气量下降而残气量增加。同时气道清除机制减弱，如咳嗽反射迟钝、纤毛活动力下降，显著增加术后肺部感染与呼吸衰竭风险。

另一方面，神经系统的老化则表现为神经元数量减少、神经递质合成酶活性下降及血脑屏障通透性增加。这些改变使得老年患者对麻醉药物的敏感性增高，所需麻醉药量减少，同时术后认知功能障碍（POCD）及术后谵妄（POD）的发生率明显高于年轻人群。研究表明，在接受择期手术的老年人中，约30%～40%出现早期POCD，严重影响其术后康复和生活质量。而更不可被忽视的是老年患者肝肾功能的减退。

肝细胞与肝血流量随年龄增长逐年减少，药物代谢酶活性降低，导致许多麻醉药物的代谢和清除减慢，作用时间延长。肾小球滤过率（GFR）亦从40岁开始每年下降约1%，80岁时可降至青年期的50%，这使得依赖肾脏排泄的药物如肌松药及其拮抗剂的药效学和药代动力学发生显著变化。

2 术前评估与围术期风险

老年患者的术前评估需全面考虑其特有的生理衰退。感觉系统方面，年龄相关性听力减退主要表现为高频听力损失，而低频音域相对保留。当与老年患者交谈时，建议采取面对面交谈使其能够观察口型，并使用低沉、清晰的语调缓慢交流。多病共存是老年手术患者的典型特征。流行病学数据显示，老年人群中约23%有共病负担，80岁以上的高龄人群中可达到53%，常见的有高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。这些并存疾病不仅增加了麻醉管理的复杂性，还显著增加了围手术期并发症和死亡率。

共病状态往往伴随着多重用药。研究表明，超过90%的65岁以上人群每周至少服用一种药物，30%的人服用5种或更多药物，而服用超过10种药物的老年患者约为10%。这种多药负荷使得老年患者发生药物不良反应风险显著增加。麻醉医师必须详细询问所有处方药、非处方药以及中草药和补充剂的使用情况。这些药物可能与麻醉药产生协同或拮抗作用，影响麻醉效果和安全性。例如，长期使用β受体阻滞剂的患者对麻醉药的心血管抑制作用更为敏感；抗血小板和抗凝药物的使用则增加了椎管内麻醉出血并发症的风险。

另外，一些药物的应用仍存在争议，如他汀类药物：围手术期他汀治疗已被证明可改善心血管手术患者的术后结局，并降低血清脂质水平和炎症标志物水平；然而，其应用同时可能增加老年患者谵妄的风险。

3. 麻醉方式选择与药物应用策略

3.1 麻醉方式选择

老年患者的麻醉管理必须遵循个体化原则，根据患者的具体情况、手术类型及术前评估结果，选择最合适的麻醉方式和药物组合。与年轻患者相比，老年人在麻醉技术选择和药物使用上需要考虑更多因素，照搬任何刻板方案都可能带来不可预知的风险。全身麻醉（全麻）在老年患者中适用于上腹部、胸内、颅内等复杂手术，以及全身情况较差、术中可能大出血、手术范围和难度大、对麻醉质量要求高的患者。全麻时需要特别注意循环及呼吸系统功能的保护，老年人对麻醉深度变化更敏感，过浅增加术中应激，过深则可能诱发POCD。因此需要精确控制麻醉深度，避免不必要的药物暴露。

椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉）在老年患者下肢、盆腔和下腹部手术中具有独特优势。其对呼吸循环干扰较小，避免了气道操作，有利于术后恢复。但应警惕的是：脊柱退行性变可能增加穿刺难度，硬膜外腔静脉充血导致出血和血肿风险增加，以及脑脊液容量减少造成局麻药扩散增强，进而导致广泛的交感阻滞和血压波动。采用低剂量局麻药物（如重比重布比卡因5～7.5 mg）等策略，可减少血流动力学波动，提高安全性。

神经阻滞技术在老年患者麻醉中的应用日益广泛，特别是对于肢体手术。其优势包括定位精准、全身影响小、术后镇痛效果好等。合并心肺疾病或不宜椎管内麻醉的患者尤其适合。超声引导可显著提升操作成功率和安全性。多模式麻醉方案能够综合上述多种麻醉技术的优势，如全麻复合硬膜外麻醉或神经阻滞能够减少全麻药用量，优化术中控制和术后镇痛。类似策略在高龄高危患者中的应用已成为临床一大趋势。

3.2 麻醉药物的选择及剂量

静脉麻醉药在老年患者中的应用需要特别注意剂量调整。如最常使用的丙泊酚，其诱导剂量应从常规剂量减少到1～1.75 mg/kg，静脉输注速率也应降低30%～50%。这是考虑到老年人脑对丙泊酚敏感性增加，同时药物分布容积和清除率下降。咪达唑仑因其镇静作用持久且易诱发POCD，应限制使用，剂量控制为常规的1/2~1/3。吸入麻醉药如地氟醚和七氟醚因血气分配系数低，诱导和苏醒迅速等优势，尤其适合老年患者维持麻醉。但需注意老年患者最低肺泡浓度（MAC）随年龄增长而降低，因此吸入浓度应相应下调。

根据当前研究证据，全凭静脉麻醉与全吸入麻醉相比，POD发生率显著降低，在老年患者中实施全静脉麻醉具有一定优势。阿片类药物在老年人中应谨慎应用。芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼虽为常用镇痛药物，但老年患者对其呼吸抑制作用更为敏感，剂量应个体化调整。瑞芬太尼因其超短效和可控性强的特点，适合持续输注用于老年全麻维持，但易发生疼痛反跳，需要动态调整用量。

近年来，阿片类药物节俭策略与多模式镇痛理念逐渐推广，通过联合区域阻滞、非甾体抗炎药（NSAIDs）等非阿片类镇痛技术，能有效减少阿片类药物用量，降低相关不良反应。在肌松药物的使用方面，由于老年人神经肌肉接头功能退化、药物清除延迟，推荐减少药物用量，并延长给药间隔，辅以神经肌肉监测指导恢复程度。

针对肝肾功能脆弱的患者，肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺阿曲库铵。而在使用拮抗剂时，常规剂量新斯的明可能引起明显的心动过缓，需适当减少剂量；而舒更葡糖钠则应遵循与年轻人相同的剂量建议，以尽量减少任何残留神经肌肉阻滞的风险。局部麻醉（局麻）药选择，因老年患者对局麻药的耐量降低，应采用最低有效浓度和剂量，避免局麻药中毒。因其较低的心脏毒性，局麻药优选罗哌卡因。实施区域麻醉前需常规准备缩血管药物，预防低血压发生；如需延长药效，可加入稀释肾上腺素，但在合并心血管疾病的患者中应用该种方法需综合评估风险与获益。

4. 术中管理

术中管理是保障老年患者安全和术后良好结局的关键环节，需围绕血流动力学、呼吸功能、麻醉深度等多方面进行综合调控。血流动力学管理是老年患者术中管理的核心内容。老年人心血管系统储备功能下降，对容量变化和血管张力调节的代偿能力减弱，容易发生血压剧烈波动。目标导向液体治疗（GDFT）策略通过动态监测每搏量变异度、心输出量等参数，指导液体管理和血管活性药物使用，有助于维持组织灌注、降低术后并发症。对于高风险患者，应常规开展有创动脉压监测，以实现对循环状态的连续动态评估与精准干预。

呼吸管理则需依据老年人肺顺应性下降、残气量增加、气道清除能力减弱等生理特点进行调整。推荐采用肺保护性通气策略，包括小潮气量（6～8 mL/kg）、适度呼气末正压（PEEP）5～8 cmH2O及必要时的肺复张技术，以减少肺损伤和术后肺部并发症。同时应避免高浓度氧吸入（FiO2>0.8）所导致的吸收性肺不张与氧毒性。对于长时间手术或高风险患者，监测动脉血气有助于及时调整通气策略。麻醉深度监测（如脑电双频指数、Narcotrend指数等）可帮助精确个体化调控麻醉药物用量，以减少术中知晓的发生，避免镇静过深可能导致的围手术期血流动力学波动、术后苏醒延迟及术后并发症的增加，降低POD的发生及死亡率。

而对于脆弱高危脑功能的患者，如有条件，强烈建议实施连续近红外光谱（rSO2）监测并及时干预以维持围手术期脑氧供需平衡。除上述几个重要方面外，关注凝血功能以平衡血栓和出血风险、密切监测并维持体温、积极实施围术期抗应激、抗炎管理等均为老年患者麻醉管理的重点。如遇长期行双抗血小板治疗的老年患者，应成立多学科团队制定个体化的药物调整方案；对于接受椎管内麻醉的患者，必须严格把关各类抗凝药物的停用时间。同时采取主动保温措施如充气加温毯、液体加温器、提高室温等常规用于老年患者，以确保核心体温在36 ℃以上。

5. 术后恢复与并发症预防

老年患者术后恢复面临诸多挑战，包括镇痛管理、认知功能保护、早期活动等多个方面，需多学科团队的协作保障。有效镇痛是促进恢复的关键。应优先采用多模式镇痛策略，在提供充分镇痛的同时减少单一药物的不良反应。老年人对阿片类药物更敏感，术后应用剂量应减少30%～50%，并严密监测呼吸功能；NSAIDs的应用则需权衡肾功能和胃肠道风险；区域镇痛技术如硬膜外镇痛或神经阻滞导管置入可提供稳定镇痛，适合术后早期活动需求高的患者。认知功能保护需全程关注。

术前应充分识别高风险患者（如高龄、基线认知功能受损等），术中避免过深麻醉和低灌注，术后鼓励早期恢复正常作息、适度交流及环境适应。对于发生谵妄的患者，治疗则应以非药物干预为主，如昼夜节律维持、避免感官剥夺与不必要的约束，药物治疗仅限于症状严重时使用。早期活动是老年患者快速康复的重要环节。

术后长期卧床会导致肌肉萎缩、肺不张、深静脉血栓等一系列并发症。在充分镇痛和保障安全的前提下，鼓励患者术后早期下床活动（如术后第1天），可显著减少并发症，缩短住院时间。这需要外科、麻醉科、康复科和护理团队的密切配合，制定个体化的活动计划。相应地，出院和随访计划则是围术期管理的自然延伸。

如有条件，老年患者出院前应评估功能恢复状况、家庭支持情况，并制定详细的康复计划和随访安排，可减少患者再入院率。麻醉科的参与不应随手术结束而终止，对高风险患者的术后随访有助于总结经验，改进未来的麻醉实践。这也同时有助于将老年麻醉从单纯的技术操作优化为对患者系统化的全程管理。

6. 老年麻醉领域未来的展望

老年麻醉领域正经历着从经验医学向精准医学的深刻转变，这一转变不仅体现在临床实践层面，也反映在研究方向和学科发展的战略布局上。未来的发展将依赖于个体化技术、多维监测与人工智能辅助的有机融合。基因组学指导的麻醉用药将为老年患者个体化麻醉奠定基础。老年人药物代谢酶和转运体的基因多态性显著影响麻醉药物的疗效和不良反应。

例如，CYP2D6 基因型可预测可待因转化为吗啡的效率；OPRM1 基因多态性与阿片类药物敏感性相关等。通过术前基因检测，麻醉医师可以预测患者对特定药物的反应，选择最合适的药物和剂量，实现真正的个体化麻醉。生物标志物等围术期特征导向的风险预测也为精准麻醉提供了另一路径。纳入患者术前或术中相关生物标志物（心肌损伤标志物、脑损伤相关蛋白、炎症因子等）或围术期各项监测值等，进行模型开发，有助于识别高危患者，指导麻醉策略的动态调整。

未来可能发展出基于多组学（基因组、蛋白质组、代谢组）的复杂模型，实现为每位老年患者提供精准的风险评估和干预方案。微创与可穿戴监测技术将有望改变传统围术期监测模式。非侵入式心输出量、血红蛋白和二氧化碳监测设备逐步普及，配合可穿戴设备的连续便携数据采集，可延伸麻醉学科对老年患者从术前至术后的全诊疗周期管理。

人工智能辅助决策系统将进一步提升麻醉效率与安全性。老年患者麻醉决策需要考虑的因素繁多，包括共病、各器官功能、多重药物使用等，人工整合分析这些信息并做出最优决策极具挑战性。而通过智能分析海量数据，结合病史、检查检验结果，人工智能可协助完成术前风险评估、麻醉方案制定与术后预后预测，辅助麻醉医师快速做出个体化决策。

在前述基础上，预康复与快速康复外科（ERAS）理念在老年麻醉中的应用亦将更加广泛。二者结合将显著改善老年患者的围术期结局。未来老年麻醉将不仅聚焦于“安全麻醉”，而是朝着“数据驱动、全程管理、个体优化”的精准医学模式迈进。

7. 结语

老年患者因其独特的生理特点与复杂状态，构成麻醉实践中最具挑战性的人群。科学、个体化的麻醉策略不仅关乎围术期安全，更影响术后恢复与长期预后。随着精准医学、多模式麻醉、智能监测等技术不断进步，老年麻醉正从被动应对走向主动干预与全过程管理。麻醉医师需不断更新理念，强化多学科协作意识，在保障老年群体手术安全的同时，关注并优化其生活质量与功能恢复水平。相信在未来，老年麻醉将成为推动麻醉学发展与医疗系统变革的重要引擎。

来源：蔡文岚,孙杰.老年患者麻醉管理述评[J].中国临床研究,2025,38(06):817-821.DOI:10.13429/j.cnki.cjcr.2025.06.001.