作者：胡小靖，张华，重庆医科大学附属第一医院妇产科 母胎医学重庆市重点实验室/生殖与发育教育部国际合作联合实验室/母胎医学创新引智基地

妊娠合并心脏病作为产科严重并发症之一，近年来已成为威胁母儿健康的重要问题。据《2023年国家产科医疗服务与质量安全报告》显示，我国孕产妇病死率为15.1/10万活产，其中心血管疾病相关死亡占比约为2.0/10万活产。区域监测数据显示，2008—2019年上海市危重孕产妇死亡病例中，妊娠合并心脏病占比达37.14%，居非产科因素所致孕产妇死亡原因的首位［1］。临床实践中，妊娠期特殊的血流动力学改变使潜在心脏疾病的风险显性化，而生理性代偿反应与病理性改变的交叉重叠，致使临床诊断面临巨大挑战。准确的检查策略对于妊娠合并心脏病的早期诊断、病情评估、治疗方案制定以及母儿预后的改善至关重要。本文将系统梳理妊娠合并心脏病相关的辅助检查手段，以期为妊娠合并心脏病的诊断及管理提供有力支持。

01妊娠合并心脏病辅助检查的应用现状

目前，妊娠合并心脏病的临床辅助检查手段主要涵盖心电图、超声、放射性影像学检查及分子生物标志物4个方面，临床应用上仍存在多重问题。

1.1    妊娠期母体血流动力学适应性改变对心脏功能评估的挑战    妊娠及分娩期母体适应性血流动力学改变可对心脏功能的评估造成干扰。妊娠期心血管血流动力学发生显著变化，这些生理改变与心脏病表现相似，给心脏病的临床诊断带来挑战。文献报道妊娠30~34周母体血容量迅速增加40%~50%，之后逐渐趋于平稳直至分娩；妊娠早期至中期，心输出量增加约50%，并维持至足月［2］。妊娠早期心脏前负荷和每搏输出量增加，促使心输出量上升［3］；妊娠中期，心率增快是心输出量增加的主要原因，平均增幅为10~30次/min，妊娠晚期达到峰值，最大静息心率为115次/min［4］。同时妊娠期外周血管阻力降低，中孕期平均动脉压下降约10~15mmHg（1mmHg=0.133kPa），以适应增加的心输出量并维持舒张灌注压。这些血流动力学变化可能影响辅助检查结果判读，干扰心脏病的诊断，给诊断带来困难。

1.2    传统影像学检查与妊娠期应用安全性的平衡    电离辐射对胎儿的潜在风险主要源于计算机断层扫描（CT）、X线胸片等检查的应用。影像学检查的安全性是孕妇和临床医生最关心的问题，电离辐射对胎儿的潜在危害主要表现为妊娠丢失、先天畸形、胎儿生长发育障碍以及致突变和致癌作用。而实际上，妊娠期大多数诊断性影像学检查是安全的。目前公认的妊娠期胎儿电离辐射暴露安全阈值是50mGy，没有证据表明＜50mGy的辐射暴露会增加胎儿异常、智力障碍、生长受限或妊娠丢失的风险。目前没有任何一项单一的影像学检查电离辐射剂量会达到这一警戒剂量，大多数心血管影像学检查胚胎和胎儿暴露剂量均＜50mGy［5］。同时由于心脏影像学检查主要集中在胸部，故胎儿直接暴露很少。

电离辐射对胚胎及胎儿的危害主要取决于辐射暴露剂量及暴露胎龄。受精后前2周，胚胎对电离辐射的致死作用敏感，辐射剂量50~100mGy即可导致流产；受精后3~8周是胚胎发育关键时期，辐射剂量超过200mGy可导致胚胎骨骼、眼睛、生殖器等多器官发育畸形；受精后9~15周，此时神经系统最敏感、最易受损，辐射可导致小头畸形、智力障碍的发生，辐射剂量超过300mGy即可导致神经系统损伤，然而导致严重智力障碍的辐射最低剂量约为610mGy；受精后16~25周，导致神经系统障碍的最低辐射暴露阈值区间为250~280mGy，在妊娠20~25周后，胎儿发育成熟，对电离辐射的致畸作用相对耐受［5］。由于中枢神经系统致畸的敏感期是妊娠8~15周，因此，在此期间应避免进行非紧急的高剂量放射学检查。

1.3    妊娠期心脏功能生物标志物缺乏特异性参考阈值     心脏功能生物标志物及分子诊断技术的临床应用转化滞后，目前缺乏妊娠期特异性参考阈值。当前产科临床实践中，妊娠合并心脏病孕妇的生化检测体系存在一定局限性。脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）及肌钙蛋白是临床最常用的心脏功能生物标志物，但它们缺乏特异性。因此，需要研究更具特异性的诊断和预后评估生物分子。另外，实验室现行的参考值体系普遍采用正常人群标准，缺乏针对妊娠群体的特异性参考阈值。这种双重局限性将导致临床医师无法依据个体化检测数据进行精准诊疗决策，进而制约了个性化治疗方案的制定与实施。

02妊娠合并心脏病常见辅助检查手段的应用特点

临床上当孕妇出现如呼吸急促、胸痛、心悸等临床症状，或孕前已合并心脏疾病时，都需要对其心脏情况进行检查。检查的类型和评估的紧迫性取决于潜在的心脏状况和就诊时的临床表现。

2.1    电生理检查

2.1.1    心电图（electrocardiography）    心电图是评估孕妇心脏状况的基本方法。在妊娠合并心脏病的诊断中，心电图能够快速识别各类心律失常，同时还可初步筛查心悸、心肌缺血。当发生心肌缺血时，心电图可出现ST段压低、T波倒置等改变。但妊娠期由于母体生理和结构改变，增加了心电图解读的复杂性。心电图可出现与病理情况相似的良性改变，如妊娠期心脏左旋、心电轴常左偏15~20°、妊娠期心率增快、PR间期缩短、Ⅲ导联出现一过性ST段/T波改变、病理性Q波伴T波倒置，aVF导联Q波振幅减弱，以及心前导联V1~2（偶可累及V3）的T波倒置［6］。这些心电改变可能与血流动力学负荷增加导致的可逆性心室肥大相关，心脏适应性肥大有助于应对孕期增加的血流动力学负荷。由于这些改变可能与左心室肥厚及其他结构性心脏病的电生理特征重叠，故临床需结合病史认真鉴别。

2.1.2  动态心电图（dynamic electrocardiogram）    常规心电图只能记录10s的静息心电反应，记录时间短，诊断价值有限。动态心电图是在患者活动状态下连续记录心电活动，可检测出常规心电图难以捕捉到的短暂性心律失常如偶发早搏等。临床上最常用的动态心电监测即Holter心电监测（Holter monitor），可监测24~48h的心电活动。对于有明确阵发性、持续性心律失常病史或频繁主诉心悸、晕厥的孕妇，Holter心电监测是首选。已有指南推荐，不明原因的心悸、晕厥或发作性头晕是动态心电图检测的Ⅰ类适应证［7］。

2.1.3    运动负荷实验（Exercise testing）    运动负荷试验是评估女性妊娠耐受能力的重要预测指标，可客观评估母体状态，并有助于识别运动诱发的心律失常。运动负荷试验的原理是通过让患者进行一定量的运动，如平板运动试验、踏车运动试验等，使心脏负荷增加，从而诱发心肌缺血或心律失常等异常表现。2018年欧洲心脏病学会（ECS）指南推荐，对于已知患有心脏病且有妊娠计划的女性，建议孕前进行运动负荷试验［6］。对于已妊娠但无症状的疑似心脏病孕妇，推荐采用次极量运动试验（目标心率达到最大心率的80%）。由于妊娠期孕妇运动耐力下降，在进行试验前医生需要严格掌握适应证和禁忌证，充分评估孕妇的病情、胎儿的状况以及孕妇的身体耐受性，确保检查的安全性。

2.2    血液生化检验

2.2.1    BNP    BNP是利钠肽家族中的一员，主要由心室肌细胞合成分泌。当心室容量负荷或压力负荷增加，心肌细胞受到牵拉刺激，经过一系列化学反应产生无活性的NT-proBNP和BNP。BNP的半衰期较短，约20min，在需了解患者即刻情况时更有价值；而NT-proBNP半衰期相对更长，约90min，在外周血中的浓度更高，体外更加稳定。BNP的分泌依赖于心室的容积扩张和压力负荷增加，因此，临床上将BNP及NT‑proBNP水平作为判断心力衰竭的“风向标”。目前几乎所有国家指南均将BNP及NT‑proBNP列为心力衰竭早期诊断、治疗监测和风险预测的首选生物标志物。2022年我国专家共识推荐：正常非孕人群中BNP＜35ng/L，NT‑proBNP＜125ng/L，可排除慢性心衰；BNP＜100ng/L，NT‑proBNP＜300ng/L，可排除急性心衰［8］。

妊娠期由于胎盘激素分泌、血容量增加、肾功能变化等原因，BNP和NT-proBNP水平发生改变。文献报道在无不良妊娠结局的健康孕妇中，妊娠早期BNP和NT-proBNP水平升高，随后在妊娠晚期下降，最后在围产期急剧上升，分娩后持续1周恢复正常［9］。2021年Dockree等［10］研究正常妊娠各孕期的BNP和NT-proBNP特异性95%参考区间，结果显示，妊娠早期和中期NT-proBNP的参考上限为200ng/L，妊娠晚期为150ng/L，BNP的上限为50ng/L，故推荐参考截断值为妊娠早期NT-proBNP＜200ng/L，妊娠晚期＜150ng/L，BNP＜50ng/L。2014年一项前瞻性多中心队列研究发现，妊娠20周NT-proBNP＞128ng/L是先天性心脏病孕妇孕期发生心血管事件的独立风险预测因子［11］。2021年一项荟萃分析报道，BNP≤100ng/L、NT-proBNP 100~500ng/L对妊娠期心脏并发症的预测价值高［12］。2021年另一项针对妊娠合并心脏病孕妇的前瞻性研究发现，NT-proBNP在妊娠期表达趋势稳定，分娩时出现短暂性升高，NT-proBNP＜200ng/L对预测子痫前期合并心力衰竭的特异度达91%，阴性预测值高达95%［13］。尽管BNP与NT-proBNP在妊娠合并心脏疾病中的标准诊断阈值尚未建立，但现有循证医学证据仍然证明二者有助于孕产妇心脏并发症（如心力衰竭、子痫前期）的早期发现，故临床上仍可将二者作为妊娠合并心脏病的常规检测指标。

2.2.2    肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）    cTn是心肌损伤最敏感和特异的指标，主要包括肌钙蛋白C（cardiac troponin，cTnC）、肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）和肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）。cTnT和cTnI是心肌细胞特有的抗原，当心肌细胞损伤时从心肌纤维上降解下来，血清中cTn升高反映了心肌细胞受损，是急性冠脉综合征诊断的关键指标。近年来，高敏感方法测定cTn已在临床实践中广泛应用，高敏感心肌肌钙蛋白（high-sensitive cardiac troponin，hs-cTn）有助于探查易被漏诊的微小心肌损伤。文献报道，hs-cTnI和hs-cTnT水平在孕期比较稳定，与健康非孕女性差异无统计学意义，但子痫前期孕妇cTnI水平明显升高，提示cTn水平升高可能预测心血管并发症的发生［14］。2020年Furenäs等［15］通过联合检测健康孕妇NT-proBNP及hs-cTnT水平以确定孕妇心力衰竭和心肌缺血的临界值，结果显示，NT-proBNP＜300ng/L可用于排除孕妇或产后妇女心力衰竭，hs-cTnT＜14ng/L可用于排除心肌损伤，后者与非孕人群心肌缺血参考值（hs-cTn＜14ng/L）相同。临床上对于妊娠合并心脏病孕妇，BNP和cTn的联合应用可打破单一指标的局限性，提高对急性心脏事件的早期预警能力。

2.3    影像学检查

2.3.1    超声心动图（echocardiogram）    超声心动图是评估心脏结构和功能的重要手段，无创、安全、可重复性强，对孕妇和胎儿无不良影响，可在孕期多次进行以动态观察心脏结构和功能的变化。2018年ECS指南推荐对任何不明原因的或有新发心血管疾病体征或症状的孕妇均应行超声心动图检查［6］。妊娠期心血管系统发生适应性改变，以满足母体和胎儿的代谢需求，这些改变亦促使心脏结构发生适应性变化。妊娠期血容量和心输出量增加导致心脏扩张，正常妊娠时左心室舒张末期内径略有增加，但仍在正常范围内。为适应血容量的增加，左心室发生可逆性“生理性”肥厚，左心室质量因左心室直径增加以及左心室后壁和室间隔厚度增加而增加［16］，产后逐渐恢复正常。与左心室类似，孕期右心室因前负荷增加而增大。2021年一项系统评价结果显示，左心室舒张功能在妊娠早期有所改善，之后逐渐恶化［17］。为维持足够的左心室充盈，左心房通过增加心房收缩来补偿升高的舒张末期压力。妊娠期左心房容积从妊娠15周开始逐渐增加，妊娠36~41周增幅最大，达到30%［9］。

除心房和心室结构变化外，妊娠期瓣膜也会发生变化，主动脉根部直径以及二尖瓣和三尖瓣瓣环增大，但主动脉瓣的血流速度仅略有增加。故孕期出现的轻度瓣膜反流是正常现象，二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣反流在妊娠期的发生率分别高达28%、94%和94%［18］。另外，约40%的孕妇可出现无症状性心包积液，妊娠晚期及肥胖孕妇多见，可能与液体潴留增加相关［19］。因此，心室重构、舒张功能障碍、瓣膜环扩张伴反流、无症状心包积液可能是妊娠晚期超声心动图的正常表现。

2.3.2  心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）    CMR是评估先天性心脏病最全面的影像学方法，是目前公认的无创评估心室容积和功能、心肌活力以及组织特征的金标准方法，其应变成像可提供心肌变形信息，有助于在明显的区域壁运动异常和射血分数降低之前发现亚临床左心室功能障碍［20］。尽管孕期使用CMR对胎儿无不良影响，但由于受操作时间及体位的限制，CMR极少用于妊娠期心血管问题的紧急评估，但当超声心动图无法明确诊断时，CMR评估主动脉以及心室功能和室壁运动是孕期影像学检查首选。孕期需行CMR检查时，建议与心脏影像学专家讨论，以协助选择最合适的检查方案。钆是最常用的磁共振成像（MRI）造影剂，可通过胎盘，由胎儿排泄到羊水中，之后被胎儿吞咽重吸收至胎儿循环中，其对胎儿产生的影响尚未完全明确［5］。目前关于钆在妊娠期的应用存在争议，鉴于其对胎儿的潜在影响，尽可能避免在妊娠期使用尤其在妊娠早期。

2.3.3    CT与X线胸片    CT与X线胸片通常不作为妊娠合并心脏病的常用检查手段。对于出现呼吸短促的孕妇，可考虑进行X线胸片检查，以评估心脏或肺部病因［6］。胸部X线单次辐射剂量仅为0.0005~0.01mGy，妊娠期进行操作时可选择使用铅围裙遮挡腹部。胸部CT及CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）的单次辐射剂量为0.01~0.66mGy，对于疑似肺栓塞、急性主动脉夹层或其他主动脉病变的孕妇，应考虑选择胸部CT检查，必要时进行CTPA［6］。CT检查时使用对比剂有助于增强软组织和血管结构的显影。CT最常用的对比剂是碘对比剂，其不良反应发生风险较低。尽管碘对比剂可以穿过胎盘进入胎儿循环或直接进入羊水，但动物研究表明使用碘对比剂并不致畸［21］。使用碘对比剂的主要风险是可能影响新生儿甲状腺功能，一项研究报道，在149例因疑似肺栓塞接受CTPA的病例中，新生儿均未出现甲状腺功能障碍［22］。尽管目前报道碘对比剂尚无明确危害，但仍建议仅在绝对需要时使用。

2.3.4    心导管检查（cardiac catheterization）    心导管检查鲜用于心脏病的诊断，介入治疗时可作为引导。心导管检查可直接测量各个心腔的压力，可对特定结构进行定向对比剂注射，并同时进行心血管介入治疗。然而，它属于侵入性操作，需要镇静或麻醉，可导致辐射暴露，孕妇腹部无保护状态下所受辐射剂量约为1.5mGy，其中不足20%到达胎儿［6］。临床上妊娠期极少使用此技术，使用的时机多选择在终止妊娠后。值得注意的是，当病情的确需使用时，妊娠期仍可选择进行。妊娠期进行心导管检查建议由经验丰富的医生实施，优选桡动脉入路。有文献报道，3例卵圆孔未闭孕妇妊娠中期在局部麻醉下成功使用Helex装置完成经皮封堵，经估算术中子宫所受辐射剂量依次为＜0.005mGy、＜0.001mGy和＜0.0005mGy［23］。

03妊娠合并心脏病检查手段的前沿更新

近年来心电监测设备发展迅猛，设备更加小巧，待机时间更长，还可与智能手机、智能手表联合应用，便携性及便利性大大增加。目前已知的动态心电监测设备包括事件记录器（event loop monitor，ERT）、植入式循环记录器（implantable loop recorder，ILR）、贴片式监测仪、门诊移动心脏遥测（mobile cardiac outpatient telemetry，MCOT）等［24］，目前这些设备已逐步应用在孕妇群体。一项针对心悸孕妇开展的Holter心电监测与事件记录器的对比研究显示，妊娠期大多数心悸症状由良性心律失常引发，事件记录器对阵发性心律失常的检出率较Holter心电监测显著提高［25］。此外，针对具有症状性心律失常或结构性心脏病的特殊孕妇的研究表明，ILR较Holter心电监测具有更优的临床诊断能力，其心律失常检出率显著提高，提示ILR可作为高危妊娠人群心律失常监测的优选方案［26］。

传统心功能评估主要依赖于常规超声心动图，但超声心动图对早期亚临床心功能障碍检出率低，尤其是早期亚临床心肌变化，难以准确识别隐匿性心功能异常。斑点追踪超声心动图（speckle-tracking echocardiography，STE）的出现弥补了这一缺陷。STE作为超声心动图领域的重要技术创新，在不同平面上利用对心肌组织的回声斑点进行追踪，获得其运动的全方位信息，进而评价心脏整体及局部功能［27］。近年来随着STE技术的日趋成熟，其临床应用领域不断拓展。国际研究数据显示，该技术可有效识别妊娠期糖尿病及妊娠期高血压疾病（HDP）等合并症和并发症相关的母体亚临床心功能改变，在围产期心功能监测中展现出独特优势［28-29］。值得注意的是，STE在胎儿心脏功能评估领域也得到广泛应用，它可早期发现胎儿心脏功能异常，为产前诊断提供重要依据［30］。一项纳入多中心研究的系统评价发现，HDP孕妇左心室整体纵向应变值较正常妊娠组显著降低，该参数作为左心室血流动力学恶化的重要预测指标，为心力衰竭的早期干预提供了客观量化依据［27］。

除了动态心电图、超声心动图的发展，随着MRI、后处理技术及人工智能的发展，CMR对心脏病的诊断价值大大提高，对早期微小心肌病变的识别能力越来越全面［31-32］。同时分子诊断技术在妊娠合并心脏病的检查中也展现出巨大的潜力，蛋白组学、基因检测等技术的发展将为心脏功能的检测提供更全面的信息［33-36］。

04结语

综上所述，准确的辅助检查在保障妊娠合并心脏病母儿安全中发挥关键作用，但现阶段的应用仍面临挑战。各种辅助检查手段在妊娠合并心脏病的诊断和评估中均发挥着重要作用，心电图、超声心动图及生物标志物仍是妊娠期首要选择。影像学检查如CMR虽精准，却受操作和对比剂的掣肘，而传统CT检查的辐射担忧仍需医患共同权衡。尽管STE、便携式动态心电监测设备等技术的发展为妊娠合并心脏病孕妇带来了全新诊疗模式，但妊娠期仍未广泛开展。未来仍需建立更加完善的综合诊断体系，以提高对复杂病情的诊断和评估水平。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    胡小靖：查阅文献、构思并撰写文章；张华：对文章进行指导及审阅

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年6月 第41卷 第6期

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