近日，发表于Circulation的一篇文章指出，沿用30余年的不稳定性心绞痛诊断标准已难以适应现代医学技术发展，应采用更客观的诊断指标，结合高敏心肌肌钙蛋白动态变化与影像学技术，以提高诊断不稳定性心绞痛的准确性。

30多年来，医学界一直依据急性心肌损伤（检测心肌肌钙蛋白水平）来区分不稳定性心绞痛与心肌梗死，心肌肌钙蛋白超过正常上限即诊断为心肌梗死，未超过则可能判定为不稳定性心绞痛。

然而，随着高敏肌钙蛋白检测技术的普及，医生已能捕捉到正常范围内的肌钙蛋白水平的微小变化。

现行标准仍仅粗略地基于心肌肌钙蛋白水平是否超标，诊断标准存在主观性，导致不稳定性心绞痛存在诊断不一致。在疑似急性冠脉综合征患者中，不稳定性心绞痛的诊断率差异很大，从2%到10%不等。

更令人担忧的是，被诊断为不稳定性心绞痛的患者中，有四分之三在就诊时已被确认患有冠状动脉疾病，而被诊断为心肌梗死的患者中，这一比例还不到一半。研究人员推测，部分患者可能并未真正罹患急性冠脉综合征，而是因主观判断导致误诊，临床医生更倾向于对已有明确疾病的患者作出不稳定性心绞痛的主观诊断。

作者强调，不稳定性心绞痛的诊断不应只基于症状或心电图的主观判断，而应结合可量化的生物标志物（如特定的血液指标）和影像学检查结果，让诊断依据更客观、准确，减少因主观因素导致的诊断不一致问题。

研究发现，即使肌钙蛋白未超标且有动态变化的患者，未来发生心梗或心原性死亡的风险是低水平患者的10倍。这表明“正常范围内的波动”可能提示严重心脏问题。

作者认为，对于有心肌缺血症状或体征且肌钙蛋白水平低于急性心肌梗死诊断阈值的患者，不应忽视其肌钙蛋白的平均水平及动态变化。

作者推测，肌钙蛋白浓度极低的患者不太可能被诊断为不稳定性心绞痛；而对于有心肌缺血症状或体征，且肌钙蛋白平均水平处于正常参考范围内并出现波动的患者，更有可能被诊断为不稳定性心绞痛。

图 不稳定性心绞痛的诊断流程

具体而言，对有静息心绞痛、新发心绞痛或慢性心绞痛突然加重的患者，先通过12导联心电图和高敏肌钙蛋白检测初步评估；若肌钙蛋白浓度极低（如<5 ng/L且无动态变化），基本可排除不稳定性心绞痛；若肌钙蛋白处于正常范围且出现动态变化（如随时间升高或降低），同时伴有心肌缺血迹象，则高度怀疑为不稳定性心绞痛，需进一步通过冠脉影像学检查确认。

为了促使不稳定性心绞痛的诊断标准的革新，作者呼吁开展系列研究明确正常范围内肌钙蛋白“动态变化”的具体标准（如变化幅度、检测时间间隔）；结合光学相干断层扫描等技术，观察冠脉斑块特征与隐性血栓，揭示病理机制；同时评估新方案的临床实用性与成本效益。

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