作者：武慧成，陈胜利，山西医科大学附属山西省人民医院神经外科

脑胶质瘤是起源于中枢神经系统( central nervous system，CNS)神经胶质细胞的常见原发性肿瘤。根据2021 年世界卫生组织最新分类标准，可分为低级别胶质瘤和高级别胶质瘤( high-grade glioma，HGG)。目前标准治疗方案以手术切除联合放化疗，但HGG 患者术后中位生存期仍不足15 个月。

研究表明，手术切除范围与患者预后密切相关，扩大切除范围可显著延长生存期，这促使边缘上切除术(supra marginal resection，SMR)这一新术式应运而生。近年来，荧光素钠(fluorescein sodium，FS)辅助技术在肿瘤边界识别中展现出独特优势，其通过术中荧光显影可直观标示肿瘤浸润区域，且与磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)增强区域具有高度一致性。

值得注意的是，FS 显影范围可能超越MRI 增强区域，这一发现为SMR的实施提供了重要理论依据。在FS 引导下实施SMR，有望在保证手术安全性的同时实现更彻底的肿瘤切除，为改善胶质瘤患者预后开辟新途径。

1. FS 的显像原理

FS 是一种人工合成的黄绿色荧光染料，其激发峰值为460 ~ 500 nm，发射峰值为540 ~ 690 nm。Moore 等通过研究FS 在神经系统良恶性组织中的残留量，首次揭示了FS 在神经外科肿瘤中的潜在价值。FS 不能透过正常血-脑屏障(blood-brain barrier，BBB)进入肿瘤细胞，也不具有肿瘤细胞特异性结合能力。

静脉注射后，FS 可选择性渗漏至胶质瘤破坏的BBB 区域，其外渗机制与钆造影剂(gadolinium-based contrast agent，GBCA) 相似，主要积聚于肿瘤细胞外间隙，从而实现术中肿瘤强化区域的实时荧光显影。FS 的这一特性使其在术中的可视化效果与GBCA 相当。同时，FS 显像不受脑移位误差影响。随着配备专用荧光滤镜显微镜的出现，FS 应用剂量(高达20 mg/ kg) 已降至3 ~ 5mg/ kg，显著提高了药物的安全性和耐受性，为其临床推广应用奠定了基础。

2. SMR 在临床上的应用

2.1 SMR 的可行性

SMR 是指切除范围超过传统“全切除”边界的手术方式，具体包括造影剂增强区域及其周边非增强区域的肿瘤组织。目前，临床上尚未形成统一的SMR 标准， 各研究团队对其定义存在差异。Figueroa 等在对57 例患者的回顾性分析中，将SMR 范围定义为完全切除T1 加权成像增强病灶及液体抑制反转恢复( fluid attenuated inversion recovery，FLAIR) 序列上的异常高信号区域。Que等和Mampre 等的研究则基于FLAIR 图像异常信号区域进行切除。

Karschnia 等通过分析不同切除程度胶质瘤患者的预后数据，结合术后MRI显示的肿瘤残留情况进行研究SMR。2021 年，Certo等提出了一种基于FLAIR 异常信号区域引导和荧光素5-氨基乙酰丙酸荧光显影技术联用的SMR新方案。尽管标准存在差异，但这些临床研究均证实了SMR 具有临床可行性。

2.2 SMR 的驱动因素

脑胶质瘤，特别是胶质母细胞瘤(glioblastoma，GBM)即使在MRI 证实完全切除造影增强肿瘤区域后仍会复发，且复发多位于原发病灶边缘2 ~ 3 cm范围内。这表明目前临床对HGG 边界的判断存在局限性，导致术后残留肿瘤组织成为复发的重要因素。以GBM 为例，研究显示，术后残留区域存在多种胶质瘤干细胞，这些细胞驱动复发性肿瘤生长，但其具体机制尚未明确。

2019 年，Venkatesh等发现，神经元与胶质瘤细胞间存在突触连接，其中神经配素-3 作为活性调节生长因子，通过促进神经元-胶质瘤突触形成，介导神经元活动诱导的胶质瘤膜去极化，从而加速肿瘤增殖。这些相互作用主要发生于肿瘤边缘区(神经元与胶质瘤细胞混合区域)，恰为SMR 的目标切除范围。

2.3 SMR 的临床应用

Otsuji 等研究显示，在GBM 治疗中，采用SMR 患者的总生存期(overall survival，OS)较全切除组显著延长。Li 等进一步证实，接受SMR 治疗的患者中位OS 延长了20 个月，无进展生存期(pro-gression free survival，PFS)提升达19 个月。Di 等对48 例GBM 患者实施SMR，结果显示中位OS 和PFS 分别为22. 9 个月和5. 1 个月。这些数据表明，与传统全切术相比，SMR 能更有效减少肿瘤残余组织，降低复发风险，从而显著改善患者预后。

3. FS 引导胶质瘤SMR 的作用机制

FS 使肿瘤区域可视化，可显著降低手术风险和操作难度。其作用机制与钆类似，但FS 更倾向于在MRI 非增强区域富集。尽管该现象的分子机制尚未完全阐明，但研究证实，FS 阳性而钆阴性的信号并非假阳性，这些区域往往存在组织学异常。FS 引导可扩展手术切除范围，涵盖了在肿瘤边缘中具有复发潜能的异常组织。

Neira 等研究显示，FS 不仅能识别MRI 增强区的GBM(阳性预测值98. 6%)，还可精准显示超出增强边界的肿瘤浸润区(非增强区预测值>96%)，实现99. 7%的近全切除率(对照组96. 8%)，为安全扩大切除范围提供了病理学依据。2022 年，Schebesch 等对347 例HGG 患者的分析表明，FS 引导的新诊断HGG 切除术可显著提高肿瘤切除体积并延长总生存期。2020 年， Lu等研究证实了FS 在SMR 中的临床价值。虽然FS 可检测非增强区域的肿瘤组织并引导SMR，但在大面积非增强肿瘤组织中仍有可能出现荧光信号缺失。目前学术界对SMR 的标准尚未达成共识，如何平衡肿瘤全切与神经功能保护仍需进一步研究。

4. 小结与展望

FS 显微引导下的SMR 可显著提升脑胶质瘤的切除范围，其效果优于传统的增强切除手术。对于HGG，该方法不仅能扩大切除范围、改善预后，还可降低肿瘤复发率并提高患者生存率。尽管现有研究表明，FS 引导的SMR 可延长胶质瘤患者生存期，但相关证据均基于小样本回顾性研究，证据等级较低，仍需进一步明确SMR 的具体临床适用参数。未来，随着技术进步，在确保安全的前提下，FS与术中唤醒技术、拉曼光谱、新型荧光探针、多模态影像分析及术中导航等成熟工具的联合应用，可能成为实现肿瘤最大化切除的最佳策略，从而惠及更多胶质瘤患者。

来源：武慧成，陈胜利.荧光素钠显微引导下边缘上切除术治疗脑胶质瘤的研究进展[J].中南医学科学杂志，2025，53(03):562-564.DOI:10.15972/j.cnki.43-1509/r.2025.03.046.

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