作者：葛蓓蕾，孙静，同济大学附属妇产科医院
经自然腔道手术自问世以来已近30年，由最初的胃肠内镜外科手术，推广到妇产科领域也有10余年。2012年，Lee等［1］和Ahn等［2］首先报道经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）附件切除术，为NOTES在妇科领域的探索作出了宝贵的尝试。随后Córdova等［3］首次提出经阴道自然腔道内镜手术(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES)，目前已被大部分专家所接受。
1vNOTES的分类
按照使用器械、装置的不同，可分为传统vNOTES和机器人辅助vNOTES［4］。
1.1 传统vNOTES 该术式结合阴式手术和内镜手术的特点，相比传统阴式手术，能更好地观察术野，准确解剖和止血，内镜器械可以延伸到深部空间进行操作，拓宽了阴式手术的应用范围。较多研究表明传统vNOTES如附件手术、子宫切除术等，在妇科良性疾病中的应用具有安全性、可行性。也可用于完成部分复杂的手术，如骶骨固定术，恶性肿瘤中的早期
1.2 机器人辅助vNOTES 机器人手术系统和vNOTES的结合是革命性的突破。美国食品药物监督管理局（FDA）2000年批准达芬奇（da Vinci）机器人手术系统的临床应用，并于2005年正式批准其应用于妇科领域。它可以克服传统vNOTES仅显示二维手术视野和深度空间感缺失的缺点，以机械臂代替人手，减少手部
2vNOTES在保留生育功能手术中的应用
2.1 vNOTES
在子宫肌瘤剥除过程中控制出血是最主要的挑战之一，特别是当遇到较大血管或子宫肌瘤血供丰富时。vNOTES手术经阴道操作，相对传统内镜手术，空间较为狭小，又由于操作及充气过程需上举子宫，一旦发生大出血，处理将较为棘手。切开子宫肌瘤前，在子宫肌层注射血管收缩剂（加压素、
2.1.1 子宫切口的选择 肌瘤切口方式直接影响术后愈合情况。子宫肌瘤横行切口和纵行切口在手术出血量上差异无统计学意义［12］，在假包膜内行瘤体剥除，术中出血较少，且不影响肌层血供，有利于术后愈合。后壁肌瘤可采用矢状切口，前壁肌瘤可采用斜形切口，横行或梭形切口能避免过多地切割肌层组织［13-14］。
2.1.2 子宫切口的缝合 不同缝合方式对术后子宫血管化及瘢痕修复有着深远的影响，也关系到后续的生育力。过度电凝会导致热损伤，应尽可能避免［15］。缝合可采用传统的“自下而上缝合”技术，既能有效控制出血又能防止死腔形成。也可采用“棒球式”缝合，其优势是缝合时间短、操作简单、单层缝合、减少死腔和闭合完全等［16］。另外，vNOTES下缝合相对较为困难，为了迅速止血，可以采用缝合切口+使用缝合器辅助闭合死腔的方式。迅速关闭切口有利于恢复子宫完整性，减少出血，打钉可消灭死腔预防术后血肿形成。缝合可连续也可间断，与间断缝合相比，连续缝合术后发生子宫破裂和胎盘植入的风险更高［17-18］。虽然子宫伤口完全愈合的时间大约是3~6个月［19］，但连续缝合瘢痕有时未能完全恢复，并伴有血管改变。与间断缝合相比，术后3个月连续缝合的子宫肌层会过度缺血、延缓术后血管化，甚至术后6个月某些区域仍持续性缺血［20］。这些因素均会增加术后妊娠的风险。
当缝针可以穿透整个肌层厚度时，可进行单层缝合［13］。但如果切口很深或穿透宫腔，建议行多层缝合。单层缝合易产生瘢痕缺陷［21］。肌层缺陷使在
一项荟萃分析显示［23］，使用倒刺线（barbed suture，BS）手术期间出血量显著减少（P=0.183）。惟一的缺点可能会增加粘连概率且价格昂贵。但有数据表明，腹腔镜子宫肌瘤切除术6个月后发现，使用BS缝合术后粘连发生率与使用常规缝线的相似［24］。因此，缝线类型似乎对妊娠结局没有显著影响［25］。
2.1.3 术后子宫破裂的风险 子宫肌瘤切除术后，无论是开腹、腹腔镜还是
评估术后子宫破裂的关键因素有：（1）术中是否穿透宫腔。（2）子宫切口的数量、位置和大小。（3）切除子宫肌瘤的数量和大小。（4）肌层缝合层数。（5）缝线的材料。（6）术中是否使用电凝。（7）子宫肌瘤切除术后避孕时间长短［29］。
子宫肌瘤切除术和妊娠之间的理想间隔时间并不确定，平均时间为17.6个月，最短4.3个月。发生率为0.5%，破裂发生的平均孕周约在孕31周左右。发生破裂时孕周与术后间隔时间没有线性关系［22］。
2.2 vNOTES附件手术与生育力保护 对于附件良性手术，尤其不合并盆腔粘连者，尤其是年轻未生育女性，vNOTES是一不错的选择。对于卵巢肿瘤是否适合vNOTES手术，目前仍在探寻阶段。
2.2.1 卵巢良性肿瘤剥除手术与生育力保护 本团队在2018年报道了10例vNOTES下卵巢囊肿剥除［30］，初步证明术式的安全有效性。2021年Baekelandt等［31］再次提出vNOTES不劣于传统腹腔镜手术，且手术时间更短，
对于拟行vNOTES附件手术的患者，强调充分术前评估，尤其卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarian endometrioma，OMA）患者术前需行
本团队比较腹腔镜下囊壁电凝术（laparoscopic ablation，LA）与腹腔镜下囊肿切除术(laparoscopic cystectomy，LC)对卵巢储备功能的影响，结果发现两者均会对卵巢储备功能产生一定的负面影响，但LA的影响更小，卵巢功能恢复更快。当vNOTES行OMA切除时，应尽可能分离粘连，游离输卵管和卵巢，恢复解剖，囊壁的处理尽可能保留正常皮质组织，剥除囊壁，对于卵巢门的卵巢子宫内膜异位病灶，尤其分房的OMA，可行囊液引流+囊壁电凝的方式，保护卵巢门血供，从而保护卵巢储备功能。采用缝合止血而非双极电凝，以减少对卵巢的损伤和组织的炎症反应；并有助于术后卵泡队列的重排，使得血清抗米勒管激素（sAMH）水平更快恢复。
2.2.2 早期卵巢肿瘤手术与生育力保护 vNOTES卵巢肿瘤分期术存在较大争议，但在早期卵巢肿瘤患者行保留生育力手术中有一定的应用价值。Seracchioli等［36］报道1例年轻低级别卵泡非何杰金氏
2.3 vNOTES在输卵管整形修复手术和生殖道畸形相关手术的应用 本团队报道不孕症宫腹腔镜联合手术也能在vNOTES下完成［37］，为不孕症整复手术治疗提供新的途径。Dereli等［38］回顾性研究12例疑似输卵管性不孕患者中行vNOTES下输卵管插
Li等［40］报道15例经脐单孔腹腔镜联合经会阴腹腔镜行乙状结肠代阴道成形术，属于混合型vNOTES，是生殖道畸形手术的vNOTES探索。
2.4 vNOTES在特殊流产手术中的应用 Baekelandt等［41］报道1例不全性葡萄胎出血清宫过程中，经vNOTES下行双侧髂内动脉阻断，控制术中出血，保护生育力，提高手术的安全性。通常来说，子宫或髂内动脉结扎术可以在子宫大量出血的情况下挽救生命。腹腔镜下行动脉结扎是常用的方法，更常见的是子宫动脉栓塞，这对生育力的影响尚不清楚，可能增加宫腔粘连、
3vNOTES术后妊娠结局的研究
Tavano等［42］首次描述保留生育能力的vNOTES手术后妊娠结局的研究。认为vNOTES不会影响分娩方式或引起妊娠相关并发症，不增加阴道分娩时会阴广泛撕裂的风险，阴道后穹隆切开术本身并不是选择性剖宫产的指征。Zhang等［43］随访了vNOTES术后12例妊娠分娩患者，其中10例经阴道自然分娩，未出现vNOTES相关产科并发症。证明了vNOTES术后阴道足月分娩的安全性。
4机器人辅助vNOTES的应用前景
目前国内主要采用的达芬奇（da Vinci）系列手术机器人，已更新至第4代Xi系统和第5代SP单孔机器人手术系统。vNOTES也是以使用第4代Xi系统为主。由于机器人手术的成本较高，限制了其推广应用。目前部分国产机器人已进入临床试验阶段，有望降低手术费用［4］。
2022年Sunkara等［44］报道了1例机器人辅助vNOTES下子宫肌瘤切除术，解决了难以进行多层缝合以及更精准缝合的问题。
5结语
vNOTES的发展是不断追求微无创的结果，生育力的保护又是手术的根本目标。随着机器人手术的不断普及，结合vNOTES的独特优势，未来微创手术将向着更无创、精准的方向不断前进。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 葛蓓蕾：论文撰写；孙静：论文指导
参考文献略
来源：葛蓓蕾，孙静.保留生育功能的经阴道自然腔道内镜手术应用与进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(7)：683-687.
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