作者：山西医科大学第三医院 赵月
黄韧带骨化(OLF)和后纵韧带骨化(OPLL)是导致胸椎
脊柱内镜技术的发展
脊柱内镜技术起源于腰椎内镜的发展,早在20世纪80年代,Kambin等就率先开展了关节镜下腰椎间盘切除术。1999年,Yeung等设计了杨氏脊柱内窥镜系统(YESS)经多次改进后,被强烈推荐用于脊柱退行性疾病的治疗。2005年提出了经椎间孔入路。2006年提出了经椎板间入路。随着内镜技术的进一步发展,人们不再拘泥于椎间孔以及椎板间入路,而是根据实际情况行关节突切除或椎板切除。大通道脊柱内镜技术以及单边双通道脊柱内镜技术出现,提供了更宽敞的工作通道、更清晰的视野以及一系列镜下器械,促进了脊柱微创技术的进一步发展。
Ikuta等首次报道了采用显微内镜技术对T11~12节段OLF的患者进行治疗,术中成功将双侧骨化的黄韧带完整切除,术后MRI证实脊髓和椎管获得充分减压且脊柱旁肌肉无损伤。术后24个月随访显示,患者神经系统症状显著缓解,末次随访未发现脊柱不稳定的现象。在国内,2017年陈亮等团队在学术会议上首次报道了脊柱内镜技术治疗胸椎OLF症的临床应用,研究纳入的10例患者均成功完成手术,且术后症状较术前显著改善,为脊柱内镜技术在该领域的应用提供了重要的临床依据。2022年,江紫妍等对11例胸椎OLF症患者进行了大通道脊柱内镜手术,随访结果显示优良率为63%。这一研究结果表明,大通道脊柱内镜在治疗胸椎OLF骨化方面具有显著优势,创伤小、手术并发症少,能显著缓解疼痛以及恢复神经功能。综上所述,脊柱内镜技术在治疗TSS时,展现出损伤小、安全性高、术后并发症少以及恢复快等优点。
手术方法
OLF手术治疗 根据患者具体情况可选择单侧双通道内镜(UBE)或大通道经皮内镜技术(PE),通常选择症状较重的一侧作为手术入路。手术在局部或全身麻醉下,按照以下步骤进行。(1)精准定位:在C型臂下精确定位责任间隙,选择距棘突中线4~6cm的皮肤穿刺点,并以椎弓根内侧缘与棘突连线形成的三角形的中点为靶点。(2)建立通道:根据穿刺点置入工作通道,并清除皮下软组织。(3)显露结构:使用射频止血并清理软组织,显露上位椎板下缘及下位椎板上缘。(4)磨除与探查:用磨钻磨除椎体上下缘,显露骨化的黄韧带,并用神经钩探查骨化黄韧带的范围。(5)分离与摘除:显露黄韧带头侧、尾侧和外侧,当黄韧带被磨至薄片状时,利用神经钩小心分离其与硬膜囊的粘连,并用髓核钳摘除剩余骨化黄韧带。注意不可直接咬除未分离的黄韧带,以免损伤硬膜囊导致脑脊液漏。(6)彻底减压:充分显露硬脊膜,镜下确保减压范围超过骨化灶边界,彻底切除骨化灶,使脊髓头尾端及横向减压范围充分,椎管壁与脊髓之间留有足够空间,并以脊髓搏动良好作为减压完成的重要标志。
OPLL手术治疗 脊柱内镜治疗OPLL旨在通过内镜辅助切除骨化的后纵韧带,解除其对脊髓或神经根的压迫。手术通常在C型臂引导下进行,选择经椎间孔入路,根据骨化灶位置确定穿刺点及轨迹,按照以下步骤进行。(1)定位与穿刺:在C型臂下确定目标间隙,穿刺轨迹与椎间隙方向一致,穿刺点位于后肋最高点,距棘突中线6~9cm。(2)导杆置入:使用钝头导杆,沿关节突外侧滑入椎间孔内,为后续操作建立通道。(3)椎间孔成形:采用环锯或磨钻切除上关节突腹侧部分,并对椎体后缘进行椎间孔成形,扩大工作通道范围。(4)软性髓核处理:先取出腹侧软性髓核,使骨性突出物变为空壳状,增加操作空间。(5)安全三角区减压:以椎体后壁、脊髓和钙化之间的区域为“安全三角区”,从上位椎体下缘和下位椎体上缘之间骨性突出的基底部开始减压,破坏基底部后切除骨化的后纵韧带。(6)后纵韧带处理:根据硬膜囊松弛率决定是否切除后纵韧带。(7)突破椎管策略:在突破椎管时,需根据骨化灶的类型选择不同的策略。对于融合型骨化灶,应从椎管侧方、脊髓外侧进入椎管以显露脊髓;若骨化灶位于两侧且中线无骨化障碍,则可选择从中线突破椎管;而对于广泛融合的骨化灶,则需从骨化灶的头端或尾端突破,通过磨除椎板至超过骨化灶的上界或下界后,从正常无骨化处进入椎管进行操作。减压完成的标志包括:镜下清晰观察到骨化灶被彻底切除,脊髓头尾端及横向减压范围充分,椎管壁与脊髓之间留有足够的空间,同时可见脊髓搏动良好,确保手术成功和神经功能恢复。
合并硬膜骨化的处理 硬膜骨化在胸椎OLF中发生率约为25.2%,在CT扫描中表现为“车轨征”或“逗号征”,对于合并硬膜骨化的TSS部分学者建议行开放手术,因为镜下无法处理硬膜损伤且切除骨化的硬膜风险太高。李文毅等行内镜下进行了骨化硬膜的切除手术,术中发生硬膜撕裂,但术后未发生神经损伤或脑脊液漏。作者认为,硬膜表面有软组织覆盖,在术中注意保护蛛网膜不易发生脑脊液漏。因此,对于合并硬膜骨化的TSS患者,进行内镜手术是一种安全、有效且可行的治疗方法。
内固定的选择 由于胸廓及肋骨的支撑作用,加上内镜下手术对于骨性结构的破坏小,对于脊柱稳定性影响有限。在李文毅等的研究中,27例患者术后16个月均未发生节段性失稳,不需要内固定治疗。因此,目前的研究结果表明脊柱内镜治疗TSS通常不需要辅助内固定。
术后并发症
硬膜撕裂、脑脊液漏 由于胸椎椎管的内径较颈椎和腰椎更为狭窄,胸段脊髓的空间相对小,且胸脊髓的血供少,因此术后并发症的发生率较高。硬膜撕裂和脑脊液漏为TSS术后最常见的并发症。在传统的开放性胸椎后路椎板切除手术中,术后硬膜撕裂和脑脊液漏的发生率约为32%。Li等的研究,对85例患者行开放椎板切除术,术后硬膜撕裂发生率为20.0%,脑脊液漏发生率为10.6%;Hou等的meta分析结果表明胸椎OLF开放术后脑脊液漏的发生率为19%。根据目前研究,脊柱内镜下行TSS术后硬膜撕裂、脑脊液漏的发生率略低于传统开放手术。江紫妍等纳入11例胸椎OLF患者的病例对照研究中,术后2名患者出现硬脊膜损伤;李文毅等纳入27例TSS患者的病例对照研究中,术后5例出现硬脊膜损伤。邓高用的研究中,11例行脊柱内镜患者中1例出现硬脊膜损伤,1例出现脑脊液漏(见表1)。
类脊髓高压综合征 类脊髓高压综合征指部分患者术后出现颈部疼痛、神志烦躁、
手术疗效与未来展望
大量研究表明,脊柱内镜用于各种类型的TSS已成为较为成熟的术式,能够明显缓解术前症状,改善脊柱功能。Shen等2020年报道了采用完全内镜下360°减压术成功治疗8例TSS患者的临床研究,手术通过椎间孔入路或后外侧入路进行,研究结果显示手术过程中未发生硬膜撕裂、脊髓或神经根损伤,术后无感染。同时,所有患者的VAS评分均显著降低,术后症状明显改善。充分展现了完全内镜下360°减压术在治疗TSS中的有效性和安全性,为临床提供了一种微创且高效的治疗方案。同时,Kim等2018年一份关于30°UBE减压治疗腰椎管狭窄症的报告证明,105例患者经单侧椎板切开术后在30°内镜下行双侧减压。患者平均Oswestry功能障碍指数(ODI)由术前(67.4±11.5)%改善至术后(22.9±12.4)%,末次随访时VAS评分由(7.7±1.5)分降至(2.4±1.3)分,88%的患者得到了良好的改善,且在手术过程中无感染病例。杨贺军等纳入11例单节段OLF症患者的病例对照研究中单边双通道脊柱内镜治疗胸椎OLF症,术后复查CT椎管减压效果良好,随访期间减压椎管均无再次狭窄。脊柱内镜手术也存在一定的技术难题,在Baba等报道的9例应用显微内窥镜治疗胸椎黄纵韧带骨化症的患者案例中提到术中1例患者硬脑膜出现撕裂,但并未发生脑脊液漏情况,故未进行修补。并且提出在显微内窥镜下骨化黄韧带切除术中,通常需要切除棘突及部分椎板,以充分显露病变区域并确保有效的减压效果。
然而,该术式仅适用于单节段且特定类型的OLF,对于多节段或广泛病变的患者,其适用性受到限制。此外,当黄韧带与硬脊膜存在严重粘连时,分离操作难度显著增加,术中容易导致硬膜撕裂或神经损伤等并发症,因此对术者的解剖学知识、操作技巧及临床经验要求极高。为确保手术安全性和疗效,术前需通过影像学检查精确评估病变范围及粘连程度,并制定个性化手术方案,必要时可采用多学科协作模式,以降低手术风险。基于以上案例,脊柱内镜技术在治疗TSS中仍展现显著的优势。其微创性体现在通过小切口完成手术,最大程度减少对周围组织的损伤,同时保留脊柱稳定性;精准减压则得益于高清视野下对骨化黄韧带或增生组织的精准切除,从而实现充分减压;此外,术后效果显著,患者神经功能显著改善,疼痛缓解率高,且具有恢复快、并发症少的特点。然而,该技术也面临诸多挑战。首先,解剖复杂性是主要难点,胸椎靠近脊髓和重要血管,操作空间狭小,增加了手术风险;其次,技术难度大,要求术者具备扎实的解剖学知识和娴熟的操作技巧;再次,病变复杂如OLF、硬脊膜粘连等使得分离难度加大,容易导致硬膜撕裂或神经损伤;同时,适应证限制使得该技术仅适用于单节段或特定类型病变,对多节段或广泛病变的适用性有限。此外,设备依赖性强和术前精准评估也是确保手术安全性和疗效的关键环节。为了进一步提升手术效果和患者预后,深入分析术后影响因素尤为重要。相关研究表明,术前症状的严重程度是影响预后的关键指标。具体而言,术前排便功能障碍、病程≥2年、术前JOA评分<5分、MRIT2像髓内高信号、胸椎管面积残余率≤80%以及脑脊液漏等因素均与术后1年预后不良密切相关。这些发现不仅为术前评估和患者筛选提供了重要依据,也为术后管理方案的优化指明了方向。
随着未来社会的技术创新、设备更新以及手术术式的不断优化,将脊柱内镜技术运用于治疗TSS患者的治疗将会迎来更大的便利性。例如在保证手术安全的前提下运用高分辨3D内镜系统将更可能地提升手术视野的精度,进一步提高手术的安全性以及定位准确性;同时运用机器人辅助手术系统则有望达到更加稳定、精细地操作,减少手术过程中失误偏差以及并发症的危险;或是联合使用激光消融技术等新设备的使用,在减少对周围血管伤害的同时更高效切除骨化组织。随着这些先进设备的逐步普及和对预后影响因素的深入研究,脊柱内镜技术将在TSS治疗中实现更高水平的精准化、微创化和个性化,将有助于提高治疗效果并促进术后快速康复。
来源：实用骨科杂志2025年6月第31卷第6期
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