前言
寡转移非小细胞肺癌（NSCLC）是一种独特的肺癌亚型，以有限的转移病灶数量为特征。放疗在NSCLC治疗中至关重要，但随着免疫治疗的进展，放疗的作用需要进一步评估和探讨。
近日，山东省肿瘤医院孟祥姣教授团队在《Critical Reviews in Oncology/Hematology》上发表了一篇综述，该综述探讨了在免疫治疗时代下，寡转移NSCLC放疗的“加法”与“减法”策略。为深入了解研究的意义，医脉通特邀孟祥姣教授进行精彩点评，从研究者的视角为寡转移NSCLC的个体化放疗策略提供了科学依据和实践指导。
研究亮点
01 放疗联合免疫治疗可增强低转移性NSCLC的全身免疫反应和局部控制。
02 对PD-L1高表达患者进行“去放疗”是可行的，可以在不影响生存的情况下降低毒性。
03 最佳的放射免疫治疗顺序取决于肿瘤负荷和患者的特异性因素。
04 生物标志物驱动的选择和多学科评估对个性化治疗至关重要。
寡转移NSCLC放疗的“加法”与“减法”
寡转移NSCLC的转移病灶数量有限，是一种可通过积极局部治疗联合系统治疗实现长期生存或治愈的独特临床状态。在过去，放疗在NSCLC管理中至关重要，既可用于早期疾病的根治性治疗，也可用于晚期病例的姑息治疗。然而，以免疫检查点抑制剂（ICI）为代表的免疫治疗已经改变了治疗模式，需要重新评估放疗的作用。
放疗与免疫治疗的相互作用有两种策略：
“加法”策略：强调放疗与免疫治疗的协同效应，可改善局部控制并增强全身免疫反应。
“减法”策略：在特定患者亚群中限制或省略放疗，特别是那些仅对ICI反应良好的患者，以降低毒性并提高生活质量。
免疫治疗前的放疗策略
在免疫治疗应用前，放疗常作为早期NSCLC的根治性治疗和局部晚期及晚期NSCLC的姑息治疗手段。
1 局部巩固治疗
局部巩固治疗是一线系统治疗后主要的巩固治疗方式。研究证明，接受局部巩固治疗（包括放疗）的寡转移NSCLC患者中位无进展生存期（PFS）显著延长（11.9个月 vs 3.9个月）。立体定向体部放疗（SBRT）联合维持化疗的中位PFS也显著长于单纯维持化疗（9.7个月 vs 3.5个月）。
2 SBRT是寡转移疾病的关键治疗
SBRT是最常用的局部治疗方式，相比常规放疗具有更高的局部控制率和总生存率。国际多中心研究显示，接受SBRT治疗的患者3年总生存期（OS）和PFS分别为56.7%和23.2%。SBRT在控制局部病灶和延缓疾病进展方面具有重要意义，特别是在免疫治疗尚未成为主流选择时。
“加法”策略：放疗与免疫治疗组合
放疗与免疫治疗的结合已成为寡转移NSCLC治疗研究的热点，显示出前所未有的治疗潜力。
1 放疗后的巩固免疫治疗
研究证明，在完成局部消融治疗后应用ICI进行巩固治疗可显示出显著疗效。KEYNOTE-001研究显示，既往接受过放疗的患者比未接受者其PFS和OS更长（PFS：4.4个月 vs 2.0个月，OS：10.7个月 vs 5.3个月）。SBRT联合两种ICI（如CTLA-4抑制剂和PD-L1抑制剂）同样能提高寡转移NSCLC的疗效，一项Ib期临床试验显示中位PFS可达42个月。
2 免疫治疗后的放疗
研究表明，接受PD-1/PD-L1抑制剂和局部巩固治疗（特别是放疗）治疗的转移性NSCLC患者，其PFS和24个月OS有所改善。ASTRO/ESTRO临床指南指出，对于并发寡转移NSCLC患者，免疫治疗后联合SABR可显著改善PFS。
3 放疗与免疫治疗同步治疗
多项临床研究评估了同步放疗与ICI治疗寡转移NSCLC的可行性和有效性。一项随机I/II期临床试验证明，同步SBRT和ICI治疗耐受性良好，未出现预期外的毒性增加。亚组分析显示，PD-L1低表达患者可能从联合放疗中获益更多。
4 治疗顺序优化
SBRT与ICI的最佳联合顺序是关键临床问题。ASTRO、ESTRO指南建议，对于并发寡转移NSCLC患者，应在局部治疗前推荐系统性维持治疗；对于有症状转移的患者，应在局部治疗后继续系统性维持治疗；局部治疗应优先考虑。有研究表明，在常规化疗患者中，延迟SRT治疗可能更有利，但在接受ICI治疗的患者中，早期和晚期SRT组间未见差异。
5 化疗和免疫治疗联合局部巩固治疗
化疗和免疫治疗联合局部巩固治疗已成为治疗研究的新趋势。真实世界研究显示，接受过诱导免疫（化疗）治疗的患者中，分别有91%、31.4%和60%的患者接受了根治性治疗、完全切除和放疗，其中接受手术的患者分别有73%和64%实现了主要病理缓解和病理完全缓解。一项回顾性研究表明，接受局部巩固治疗联合ICI和化疗的患者，中位PFS达13.97个月，显著优于未接受局部巩固治疗者（10.08个月）。
6 放疗剂量和分割方案
剂量选择直接影响肿瘤的控制率和治疗的安全性。研究表明，对原发肿瘤应用高剂量（BED≥75 Gy）放疗与改善局部控制、PFS和OS显著相关。在分割方案选择方面，单次SBRT与多次分割SBRT在安全性和疗效上无显著差异，但单次分割SBRT效率更高。
“减法”策略：“去放疗”的考量
对于特定患者亚群，特别是对ICI反应良好的患者，是否需要进行额外的局部放疗值得探讨。随机II/III期NRG-LU002研究提供了关键证据：在一线系统治疗（主要是ICI）后疾病稳定的寡转移NSCLC患者中，LCT联合维持系统治疗并未显著改善PFS或OS，但LCT组≥3级
当前证据表明，常规放疗联合免疫治疗的生存获益有限，因此"去放疗"策略可能适合部分患者。通过整合先进的基因组和分子技术（如ctDNA分析）可以改善寡转移疾病管理和患者预后。对于老年或体弱患者以及希望避免放疗相关毒性的患者，采用“去放疗”策略可能更为合适。
放疗在寡进展NSCLC中的治疗
除寡转移NSCLC外，放疗在寡进展NSCLC治疗中也发挥着关键作用。研究证实，对于驱动基因突变阳性的寡进展NSCLC患者，继续使用之前的TKI并增加局部放疗可改善局部疾病控制、抑制转移并延长患者生存期。在接受ICI的寡进展NSCLC患者中，增加局部放疗可增强局部疾病控制并提高ICI疗效。
合适的患者选择
准确识别适合放免联合治疗的寡转移NSCLC患者群体仍面临着挑战。患者的基本临床特征（如年龄、体能状态、肿瘤组织学类型、转移灶数量和位置）显著影响治疗效果。患者的既往治疗史和对系统治疗的反应是选择放免联合治疗的重要考虑因素。PD-L1表达和免疫状态等生物标志物在患者选择中也起重要作用。放免联合治疗的患者选择应基于多学科团队的综合评估。
研究者说
孟祥姣教授：
该研究深入探讨了寡转移NSCLC放疗的“加法”与“减法”策略，提出了在疗效和安全性方面的见解，同时考虑了患者选择、治疗顺序、放疗剂量和分割方案等因素，并对当前面临的挑战和未解决的问题进行了讨论。通过总结最新临床试验和研究进展，为免疫治疗时代寡转移NSCLC的个体化放疗策略提供了科学依据和实践指导。
在免疫治疗时代，寡转移NSCLC的治疗策略发生了显著变化。放疗与ICI的结合成为研究热点，有望改善患者预后。这种联合策略在提高局部控制率和可能的远隔效应方面取得了积极成果。然而，对于特定患者亚群，如PD-L1高表达或肿瘤负荷较低的患者，单用ICI可能已足够，无需额的外局部放疗。
尽管放免联合在治疗寡转移NSCLC方面展现出广阔前景，但仍面临诸多挑战和未解决的问题。精确识别适合不同治疗策略的寡转移NSCLC患者仍是一个挑战，需要推动精准成像技术的发展，以提高对寡转移病灶的检测精确性和准确性。此外，放免联合治疗的安全性和最佳剂量方案也需进一步探索。
未来研究应基于这些治疗策略的疗效，推动大规模、多中心、随机对照试验，以验证当前治疗策略的有效性和安全性。随着对免疫微环境理解的加深和新兴治疗方法的涌现，期待未来的治疗选择将更加具有针对性和有效性，为患者带来更多获益。
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