作者：天津医院脊柱外科      彭晓美

骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）是由骨质疏松导致椎体骨密度和骨质量下降，并在轻微外力下发生的塌陷性骨折，与骨微观结构破坏及生物力学性能下降相关。OVCF全球年发病约140万例，女性高发，且随着年龄增长，其发病率显著升高。OVCF典型症状包括腰背部疼痛、驼背，严重者可出现消化及呼吸功能障碍、椎管狭窄和骨质疏松加重。其治疗以保守治疗和微创椎体增强术为主。其中保守治疗适用于椎体压缩≤20%（或≤4mm）、脊柱稳定且无神经压迫者，具有安全、经济、有效、依从性高等优点，约80%的患者可获得满意疗效。本文对OVCF保守治疗的研究进展进行综述。

短期制动

限制活动及卧床休息可延缓OVCF患者椎体塌陷和脊柱后凸畸形的进展。一般情况下嘱患者绝对卧床休息3~6周。然而，长期卧床可能增加心脑血管疾病、肺部感染和压疮等并发症发生的风险。Ikumi等的研究表明，对于OVCF患者，采用2周严格卧床休息结合持续性住院康复的保守治疗，可以有效提高患者的认知功能、吞咽功能和肌肉力量，同时降低废用性肌萎缩的风险。目前，临床上广泛认可的最短绝对卧床休息时间为7d。而最近的一项研究发现，3d与7d绝对卧床休息在影像学结果及临床疗效上的差异无统计学意义，但3d绝对卧床休息的OVCF患者并发症发生率更低、住院时间更短，提示缩短卧床时间的安全性良好。对于症状较轻（疼痛可控、无神经损伤、椎体压缩未加重）的患者，早期下床活动尤为重要。研究证实，早期活动可显著减少绝对卧床相关并发症（如深静脉血栓、肺栓塞），加速康复进程，并缩短住院时间。即使存在并发症的患者，在审慎评估下早期活动仍安全有效，且不增加神经损伤的风险。活动期间可联用特立帕肽（促进骨形成）与降钙素（抑制骨吸收）控制疼痛并改善骨质疏松。然而，由于缺乏高质量的研究证据，关于保守治疗的卧床时间目前尚未达成共识。卧床休息的目的在于防止椎体进一步压缩，减轻椎体负荷。当OVCF患者急性疼痛有所缓解，应尽早下床活动，以减少压疮、肺栓塞和深静脉血栓等并发症的发生。此外，适当的活动还可促进血液循环，加速康复进程。当OVCF患者存在严重疼痛、骨折前卧床不起或神经功能受损等情况，则不宜早期下床活动，需临床医师进行综合评估。

疼痛管理

OVCF患者的临床表现主要为腰背部疼痛，严重影响其日常活动能力。有效的早期镇痛治疗对于改善症状、早期参与康复治疗、加速功能恢复至关重要。目前临床多采用口服镇痛药，非甾体抗炎药（NSAID）和阿片类药物是最常用的镇痛药物。NSAID常作为OVCF患者早期药物治疗的首选，其通常也是急慢性腰背部疼痛的一线用药，且被证实能够安全有效地缓解中期随访期间（3~12个月）的疼痛。阿里木江·玉素甫等进行了一项探讨NSAID对骨愈合率影响的meta分析研究，共纳入来自20篇文献的1839例患者，结果显示，NSAID组的镇痛效果优于非NSAID组，但非NSAID组在骨不连发生率、骨痂生成率、骨愈合时间等方面优于NSAID组。Menger等进一步指出，NSAID可能抑制骨愈合进程，增加骨不连风险。有中等质量的证据表明，NSAID短期（≤3周）内减轻疼痛的效果优于安慰剂，但对于骨不愈合或愈合延迟风险增加的患者，应避免使用NSAID。对于有消化性溃疡病史或相关风险的OVCF患者，可选择环氧合酶2（COX-2）抑制剂，其胃肠道副作用较传统NSAID小；也可选择肠溶阿司匹林，其成本更低且胃肠道副作用更小。阿片类药物治疗急性疼痛的效果显著，但也伴随着明显的不良反应，包括胃肠运动和呼吸功能下降、认知障碍、跌倒风险增加、抑郁等，尤其在老年人群中更为常见。Price等建议，阿片类药物应在严格监控下短期使用，并且仅当患者有严重的病理状况和持续性疼痛，且对其他药物无反应时才考虑使用。此外，有学者建议，阿片类药物初始治疗时应与小剂量对乙酰氨基酚联合使用。在OVCF患者的疼痛管理中，药物选择应基于疼痛的严重程度进行个体化调整。对乙酰氨基酚或NSAID中，如布洛芬和萘普生，是轻度疼痛患者的一线选择；对于中度到重度疼痛患者，阿片类药物和降钙素是合适的选择；对于有严重疼痛的患者，通常一开始就需要给予阿片类药物治疗。

支具治疗

支具在OVCF患者的临床管理中起着重要作用。其通过支撑和稳定脊柱，减轻椎体及其周围软组织的应力，从而有效缓解疼痛、防止椎体变形移位，并增强脊柱稳定性。支具根据材料和结构特性可分为刚性支具、半刚性支具和软性支具。常见的支具有胸腰骶骨矫形支具（TLSO）、Taylor支具、三点式矫形支具（3-PO）、胸腰矫形支具（TLO）等。Murata等研究发现，OVCF患者使用TLSO治疗6个月后，疼痛明显减轻，椎体稳定性增加。CASH支具和Jewett支具都属于3-PO，它们通过限制躯干屈曲、伸展和侧弯来减少椎体间压力，减轻疼痛并促进骨折愈合，适用于T6~L1OVCF患者，但Jewett支具的控制效果不如CASH支具。长期佩戴刚性支具可导致患者躯干肌肉力量下降，并影响其呼吸功能，因此引入了“动态支具”这一概念。动态支具的目标是通过稳定脊柱和缓解肌肉痉挛来减轻疼痛，同时维持脊柱生理序列并限制屈曲，减少骨折椎骨的前轴负荷。Jacobs等发现，半刚性TLO对OVCF患者的步态和稳定性有积极影响。Spinomed动态矫形支具（SDO）为刚性3-PO的替代品，旨在克服刚性支撑的缺点，激活腰背部肌肉组织的生物反馈。Meccariello等的研究表明，与3-PO相比，SDO可以更好地控制疼痛、减少并发症、改善呼吸功能，从而提高患者生活质量。Kato等发现，刚性或软性TLSO在椎体高度维持、疼痛缓解和功能改善方面的差异无统计学意义（P均＞0.05）。Mikula等的研究也得出类似的结果。就支具的类型而言，软性支具或半刚性支具比刚性支具更受欢迎。支具可在OVCF急性和亚急性期使用，每日佩戴2~8h；随着疼痛的缓解，逐步缩短支具使用时间，总疗程建议2~3个月，以避免长期佩戴支具引发的躯干肌群萎缩。临床实践中需将支具治疗与疼痛管理、物理治疗及康复训练联合应用以提升疗效。但现有证据尚未明确支具类型、佩戴时长及力学强度的最优方案，有待进一步高质量研究加以验证。

物理治疗

功能锻炼      OVCF患者背部伸肌的力量较正常人群明显降低，由于疼痛引发的关节源性肌肉抑制和脊柱屈肌过度活动，会进一步加剧患者的脊柱后凸畸形。Cergel等发现，加强背部伸肌的功能锻炼可有效改善疼痛，并增强背部伸肌力量和躯干耐力。此外，有研究发现，OVCF患者持续进行10周的阻力和平衡训练后，疼痛减轻，脊柱后凸畸形改善，生活质量也得到提高。核心稳定性训练可通过加强核心力量维持身体的平衡及稳定，加强肌群对腰椎的支撑能力，且对体力消耗较少，训练过程较为平缓，适用于OVCF患者。腹横肌减少及其激活缓慢是慢性腰痛的原因之一。收腹运动是一种选择性激活腹横肌，不过度激活腹外斜肌和腹内斜肌的核心稳定性训练方法。Puntumetakul等证实，收腹运动训练可以改善慢性腰痛患者深层躯干肌肉激活模式，从而增加腰椎稳定性。但目前有关收腹运动训练应用于OVCF患者保守治疗康复训练的研究较少，需要更广泛的证据指导其临床应用。OVCF患者进行功能锻炼旨在增强腰背肌力量、改善平衡和灵活性，减少跌倒风险，缓解疼痛，提高生活质量，并降低再骨折发生率。年龄较大或刚开始康复训练的OVCF患者，推荐从低强度的功能锻炼开始，如腹横肌激活练习，有助于增强核心稳定性和减轻疼痛，以循序渐进为原则，根据患者具体情况，逐渐增加训练的频率和强度。

物理因子疗法     物理因子疗法简称理疗，不仅可以消炎镇痛、改善患者局部血液循环，而且可以有效提高患者骨形成速率，加速骨折愈合。目前常用的物理因子疗法有体外冲击波疗法（ESWT）和脉冲电磁场（PEMF）疗法。临床上将ESWT作为骨不连及骨折延迟愈合的首选物理因子疗法。有研究发现，ESWT可以诱导正常骨的合成，还能刺激间充质干细胞向骨祖细胞分化，并且诱导骨生成相关生长激素的表达，表明ESWT对骨愈合有促进作用。PEMF疗法作为一种无创、安全、有效的物理因子疗法，早期用于治疗骨折延迟愈合和不愈合，现已用于骨质疏松症的临床辅助治疗。高培刚和张晨阳发现，对老年OVCF患者进行12周的PEMF治疗，可以有效缓解疼痛、改善骨密度，且患者生活质量得到大幅度提高。通常PEMF疗法干预时间≥12周，每次30~60min，使用的频率和强度分别为8~100Hz和1.2~5mT。针灸、蜡疗及超短波疗法等也可有效促进血液循环、缓解疼痛，并改善肢体功能。此外，黑磷纳米片（BPNS）因其独特的物理化学性质，在光热疗法（PTT）中作为高载药量和高效光敏剂的药物递送系统，在骨缺损修复中显示出应用潜力。含有BP的多功能纳米球已被用于在近红外光（NIR）照射下治疗骨质疏松性骨折。另一种潜在的物理因子疗法为低强度激光疗法（LLLT），其具有操作简便、安全可靠、不良反应程度轻等优点，可以有效加速骨折愈合，减轻疼痛和肿胀，提高愈合质量。然而，LLLT在骨折患者中的应用证据有限，需要对其作用机制、治疗参数和最小副作用作进一步研究。物理因子疗法可以增加骨折区域局部循环、减轻疼痛、促进骨折愈合，临床上可以适当选取一种或联合多种物理因子疗法应用于OVCF患者的治疗中。

抗骨质疏松治疗

OVCF的病理基础是骨质疏松症，骨折后应积极采取规范的抗骨质疏松治疗，旨在减轻疼痛、增强骨骼强度及提高骨骼质量，降低再骨折风险。治疗OVCF的代表性药物有双膦酸盐、甲状旁腺激素类似物、核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂和降钙素等。

双膦酸盐      双膦酸盐是治疗骨质疏松症的一线用药，尤其适用于高骨折风险的绝经后女性患者。其中，阿仑膦酸钠是最常用的强有力的骨吸收抑制剂，能够促进钙平衡，并提高骨矿物质含量，且在降低骨折风险方面具有良好的安全性。然而，双膦酸盐的长期使用与非典型股骨骨折（AFF）和颌骨坏死（ONJ）的发生有关，但其导致ONJ的病理机制尚不清楚，可能的假说包括骨重建抑制学说、炎症感染与微生物学说以及血管生成抑制学说等。因此，拔牙前后不能服用双膦酸盐。此外，双膦酸盐与NSAID联合使用可能会增加上消化道不良反应的风险，在考虑联用这两种药物前，必须对患者进行全面的风险评估，以确保治疗的安全性。美国国家骨质疏松症基金会建议，在接受双膦酸盐治疗3~5年后，应对患者进行综合风险评估，特别要考虑身高、骨折史、骨密度、椎体影像学评估、其他慢性疾病及正在使用的药物，综合决定是否进入“药物假期”。

特立帕肽       特立帕肽是一种可注射的甲状旁腺激素，也是目前唯一能促进骨合成代谢的药物，推荐剂量为20μg/d，且用药时间≤24个月。间歇性给药时，特立帕肽可刺激骨转换，使成骨细胞活性增加，从而引起骨形成标志物总1型前胶原氨基端延长肽（P1NP）水平急剧上升，骨密度增加。特立帕肽应用过程中最常见的不良反应包括恶心、肢体疼痛和肌肉痉挛。此外，在接受特立帕肽治疗后，患者出现高钙血症和高钙尿症，但这些症状通常在停药后迅速消失。

地舒单抗     地舒单抗是一种RANKL抑制剂，可以抑制破骨细胞形成，增加骨矿物质密度，降低骨折风险。一项回顾性队列研究结果表明，与安慰剂相比，使用地舒单抗36个月，髋部骨折风险降低38%，椎体骨折风险降低37%，非椎体骨折风险降低38%。地舒单抗治疗骨质疏松症时，推荐剂量为每次60mg，皮下注射，每6个月给药1次。虽然地舒单抗的安全性较高，但需注意其作用时间短，不存在“药物假期”。停药后需双膦酸盐或其他药物序贯治疗，以防止骨密度下降和骨折风险增加。因此，应根据每例患者（尤其是连续使用5年以上的患者）具体的风险收益比，定期评估是否继续使用地舒单抗。此外，地舒单抗不适用于低钙血症患者或对药物成分过敏的患者。

降钙素、钙剂和维生素D      降钙素具有缓解骨质疏松症和镇痛的双重效果，尤其适用于缓解老年患者因骨质疏松症引起的疼痛。通常情况下，降钙素作为短期治疗用药（持续使用≤3个月）与其他抗骨质疏松药物联合使用，以缓解骨质疏松症患者的疼痛。一项meta分析结果显示，与安慰剂相比，降钙素能够显著降低绝经后女性骨质疏松症患者椎体骨折的风险，并有效缓解与椎体压缩性骨折相关的急性疼痛。此外，还可以通过调整生活方式和服用骨健康基本补充剂等基础措施来治疗骨质疏松症。骨健康基本补充剂包括钙剂和维生素D。《中国居民膳食指南（2022）》建议，中青年人群每日应摄入800mg钙，而≥50岁的中老年人、孕晚期及哺乳期妇女的推荐摄入量为1000~1200mg。在骨质疏松症的预防和治疗中，维生素D的每日建议剂量为800~1200IU。此外，钙剂和维生素D应与抗骨质疏松药物配合使用。OVCF患者应充分认识到抗骨质疏松治疗预防再骨折的重要性，主动调整生活方式，开展适当的功能锻炼。同时，应在临床医师的指导下规范选择和应用抗骨质疏松药物，并积极配合疗效监测与治疗依从性评估。

综合性保守治疗

综合性保守治疗即综合采用多种非手术疗法，充分利用各自的优势，以提高治疗效果并减少潜在的并发症。其内容包括患者宣教、镇痛，以及根据患者具体情况制定的个性化家庭锻炼方案和针对性的抗骨质疏松治疗等。Goel等的研究表明，综合性保守治疗可有效缓解OVCF患者的疼痛、降低脊柱后凸畸形程度，进而改善患者的生活质量。具体治疗措施包括：卧床休息2~5d、药物镇痛、佩戴支具4~6周、通过功能锻炼来增强核心肌群力量，并持续进行抗骨质疏松治疗。笔者建议，轻度OVCF患者可采取卧床休息2~5d、使用NSAID或其他镇痛药物缓解疼痛，按照世界卫生组织（WHO）镇痛阶梯递进治疗、佩戴支具4~6周，且积极开展功能锻炼，尤其是平衡和阻力训练，并持续进行抗骨质疏松治疗；对于中度OVCF患者，除了上述轻度OVCF患者的治疗措施外，还需要更密切的观察和更积极的疼痛管理；而重度OVCF患者可采取卧床休息1个月，同时开展抗骨质疏松治疗、腰背部锻炼，且在家属帮助下借助TLO或腰围进行活动（限制弯腰的情况下），锻炼3个月。除此之外，治疗时应根据患者的身体条件（如年龄、并发症）灵活选择合适的治疗策略，并为患者制定个性化的短期和长期治疗目标。

小结与展望

随着中国人口老龄化的加剧，OVCF已经成为危害中老年人群健康的常见病、多发病。对于症状或体征较轻，影像学检查显示为轻度椎体压缩性骨折，无神经功能损害，或者不能耐受手术（年龄大、合并严重的心血管及呼吸系统疾病）的OVCF患者，可采取保守治疗。可选择的保守治疗方法包括短期制动、疼痛管理、支具治疗、物理治疗、抗骨质疏松治疗等在内的个体化综合治疗，同时需定期进行复查以评估椎体压缩是否进行性加重，并需重视抗骨质疏松治疗。此外，未来需深化对综合性保守治疗的研究，制定更科学、安全且有效的治疗计划，并通过高质量的随机对照试验来加以验证，以提高治疗效果和患者满意度，从而最大化实现OVCF患者保守治疗的综合效益。保守治疗具有操作简单、省力、便捷、安全、经济、依从性高等优点。在部分不需要进行手术治疗的OVCF患者中，应根据其具体情况（如骨折的程度、症状、全身情况）及患者诉求（如要求更快恢复正常生活状态等）选择合适的干预手段，使患者获得最佳预后。

来源：中华骨与关节外科杂志2025年7月第18卷第7期

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