2025年沈洲
医脉通：随着综合治疗手段的进步和影像技术的革新，乳腺癌保乳手术的适应证范围正在逐步拓宽。在您看来，当前临床实践中，对于“临床可保乳”，如肿瘤相对较大或多灶性但经新辅助治疗有效降期、或伴导管内癌成分等复杂情况的患者，外科医生应如何更精准地评估保乳的可行性与安全性？在追求最大程度保留乳房外观的同时，如何确保肿瘤学安全性始终是首要考量？
吴炅教授：
首先，在乳腺外科临床实践中，评估肿瘤较大患者能否保乳，不应将≤3厘米的肿瘤直径视为绝对标准，而应结合肿瘤大小与乳房体积的整体比例进行综合判断。对于乳房体积较大伴下垂的患者，在确保手术切缘病理学阴性的前提下，可适当放宽肿瘤直径限制。
其次，肿瘤整形技术的运用为平衡保乳手术的安全性与美观性提供了关键支持。目前，容积移位与容积替代已成为保乳整形的核心技术手段。侧胸壁脂肪筋膜瓣、穿支血管脂肪筋膜瓣等技术的广泛应用，为保乳术后的容积缺损修复提供了有效解决方案，实现了保乳手术安全性与美容效果的统一。
此外，规范化的专科体格检查、精准的影像学评估体系以及系统的专科医师培训制度，共同构成了保障保乳手术质量的多维支撑体系。
医脉通：对于需要全乳切除的患者，一期重建（即刻重建）和二期重建（延期重建）各有其优势与挑战。在当前的医疗环境下，您认为影响患者选择重建时机（即刻 vs. 延期）的关键因素有哪些？有哪些诊疗策略以优化术后长期效果和患者满意度？
吴炅教授：
随着乳腺外科技术的不断革新，乳房重建手术在我国取得了长足进步，其临床应用日益广泛，已成为接受全乳切除术患者的重要治疗选择。当前临床可提供两种乳房重建方案，包括一期重建与二期重建。一期重建即在乳房切除术同期完成重建手术，二期重建适用于既往已完成全乳切除术但存在乳房重建需求的患者。从重建材料来看，可分为假体重建与自体重建两种方式，满足不同的患者需求。值得注意的是，对于术后需要接受放疗的患者，由于自体组织对放疗的耐受性更佳，通常推荐其选择自体重建。在乳腺外科与整形外科等多学科团队的紧密合作下，无论采用何种重建材料，患者均可考虑即刻重建。因此，重建时机的选择更侧重于患者的个体化需求及意愿，在确保肿瘤治疗安全的前提下，实现最佳的功能恢复与美学效果。
此外，基因检测技术水平的提升为手术决策提供了重要的分子依据。针对40岁以下的年轻患者、具有乳腺癌家族史或三阴性乳腺癌患者，临床推荐其接受基因检测。既往研究提示，携带BRCA基因突变的乳腺癌患者，患对侧乳腺癌的风险大大增加1。针对这一高危人群，临床建议在治疗患侧乳腺癌时，可考虑同期实施对侧预防性乳房切除，并联合即刻重建手术。临床分期较晚的患者可在接受新辅助治疗的同时，等待基因检测结果，以完善手术方案决策。该策略不仅能有效降低对侧乳腺癌发生风险，还能最大程度保证术后乳房形态的对称性，显著改善患者的长期生活质量。
医脉通：本次会议特别设置了手术直播环节，涵盖了从精准腋窝评估到复杂保乳重建等关键技术。能否请您谈谈，应如何最大化发挥学术大会等平台的价值，系统性地推动全国乳腺外科诊疗规范化及学科发展？
吴炅教授：
在乳腺外科领域，当前保乳治疗、整形修复、保乳联合前哨淋巴结活检以及即刻乳房重建等核心技术已趋于成熟，技术创新的空间相对有限。现阶段的工作重点在于依托高水平学术会议和手术直播等专业交流平台，提高乳腺专科医生的技术水平，推进标准化手术技术向基层医疗机构的普及。临床实践发现，这些技术的规范化应用需要依托示范中心开展专业培训，其内容不仅涵盖手术操作本身，还包括适应证与禁忌证的精准评估、围手术期全流程管理等关键环节。这种全方位、全周期的规范化培训体系可有效提升乳腺专科医生的手术质量，降低术后并发症发生率，并最终改善患者长期预后。因此，我们建议与会同道在参与学术交流时，不应局限于手术技术层面的学习，更要系统掌握围手术期管理以及长期随访的全流程规范，以实现这些先进技术的科学应用。
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