脑转移在晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中发生率为40%，鳞癌亚型的预后更差。免疫检查点抑制剂（ICI）与化疗的联合应用改变了传统的治疗模式，但关于IV期鳞状NSCLC患者接受系统性治疗联合手术的数据仍有限。本文报告了一例PD-L1高表达且高肿瘤突变负荷（TMB）的鳞状NSCLC脑转移患者，通过采用基于免疫治疗的“三明治”模式（药物-手术-药物）进行治疗，患者实现了超过50个月的无进展生存期（PFS）。这种基于生物标志物的系统性治疗、手术以及微小残留病（MRD）监测的整合策略，可能为部分晚期NSCLC患者带来治愈的可能。

患者信息

患者男性，59岁。

主诉：体检发现右肺下叶占位1周。

既往史：

无慢性病史。

吸烟史：40年，20支/天。

饮酒史：偶尔。

体格检查：

呼吸音正常，无异常体征。

未触及浅表淋巴结肿大。

辅助检查（2020年12月25日）：

1.胸部增强CT

右下叶支气管闭塞，右下叶塌陷伴肿块样病变（8.9 cm×7.8 cm）。

右下肺静脉侵犯和闭塞，右下肺动脉分支狭窄。

右中叶支气管轻度狭窄。

纵隔及右肺门淋巴结肿大（隆突下淋巴结最大2.9 cm×1.2 cm）。

胸部增强CT

2.纤维支气管镜

右中叶支气管开口狭窄，右下叶支气管开口有赘生物（位于隆突远端3cm处，距离右上肺叶口1.5cm处）。

治疗前的支气管镜图像

（A：右隆突下，B：右侧中间支气管）

内镜活检：重度鳞状上皮异型增生伴乳头状生长。

支气管镜标本

3.经皮肺活检

确诊鳞状细胞癌

经皮活检标本

4.脑部增强MRI

右额叶转移灶（1.6 cm×1.2 cm）

脑部增强MRI

5.全身骨扫描及腹部超声

未见远处转移

6.分子病理：

PD-L1高表达（TPS=75%，CPS=75）

高TMB（28.49 Mut/Mb）

无驱动基因突变

临床分期

cT4N2M1b IVA期（初诊）

诊疗经过

1.转化治疗（2020年12月25日）

方案：帕博利珠单抗（200 mg）+顺铂（75 mg/m²）+紫杉醇（135 mg/m²），q3w。

疗效：

1周期后，胸部X线检查（DR）显示右下肺野混浊程度降低。

2周期后肺部病灶缩小至4.9 cm×3.5 cm，隆突下淋巴结缩小至1.81 cm。脑部 CT 显示右额叶结节性等密度转移灶。

3周期后肺部病灶进一步缩小至3.6 cm×3.3 cm，隆突下淋巴结缩小至1.7 cm。脑部MRI显示转移灶缩小至0.8 cm×0.6 cm。

RECIST 1.1评估为部分缓解（PR）。

第2周期后、第3周期后影像学检查结果

2.手术治疗

脑转移灶切除（2021年3月18日）：

术后病理显示慢性炎症、反应性神经胶质增生和角蛋白阳性细胞碎片，无存活肿瘤细胞（pCR）。

额叶病灶切除标本

肺原发灶切除：

术前（2021 年 5 月 7 日）：

胸部增强CT显示残余右下叶病灶（3.1 cm×3.9 cm）伴有稳定的淋巴结肿大。

胸部增强CT

脑部MRI和骨扫描显示无转移。

脑部MRI

支气管镜检查显示右下叶口粘膜突出和狭窄，活检显示慢性炎症。

转换治疗后的支气管镜图像

（C：右隆突下，D：右侧中间支气管）

转换治疗后的支气管镜标本

手术（2021年5月15日）：

胸腔镜下右中下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫+部分心包切除。

术后病理：

原发灶：2.5cm×2.2cm瘤床，无残留癌。

术后肺组织标本

淋巴结：11组1/3枚残留癌，余组未见转移。

术后第11组淋巴结标本

最终病理分期：ypT0N1M0 IIA期（MPR）

3.辅助治疗（2021年6月12日）

方案：帕博利珠单抗（200mg）+（顺铂75 mg/m²）+白蛋白结合型紫杉醇（260 mg/m²），4个周期，随后帕博利珠单抗维持2年。

4.随访

ctDNA监测：持续阴性

术后MRD监测

影像学监测：无复发征象

PFS：>50个月

讨论

01｜免疫治疗在脑转移中的作用

脑转移的治疗挑战在于血脑屏障限制了药物渗透。本病例中，联合治疗可能通过化疗增强T细胞反应和破坏肿瘤相关巨噬细胞活性，克服了这一限制。患者的PD-L1高表达和高TMB可能进一步增强了免疫治疗效果。KEYNOTE-042研究显示，PD-L1 TPS≥50%的患者中位OS为20.0个月，同时高TMB（≥10 Mut/Mb）与≥40%的ICI反应率相关。本病例脑转移灶达到pCR，提示免疫联合化疗可能对特定生物标志物阳性的患者具有显著颅内活性。

02｜手术在转化治疗中的价值

对于驱动基因阴性的晚期鳞状NSCLC，系统性治疗后的手术的作用尚存争议。本病例通过免疫联合化疗成功降期后接受手术，术后病理显示原发灶达MPR和脑转移灶达pCR。研究表明，PD-L1高表达或高TMB状态可能是转化治疗后手术成功的关键预测因素。手术可切除影像学可见的耐药克隆，而系统性治疗（如术后辅助免疫治疗）可进一步控制微转移。这种“三明治”模式（药物-手术-药物）可能为特定人群（寡转移、高免疫活性标志物）突破生存瓶颈提供新策略。

03｜MRD监测的临床意义

本病例中，ctDNA在转化治疗后即转为阴性，术后持续阴性，与长期无复发生存相关。研究表明，ctDNA比影像学更敏感地预测早期肺癌复发风险。然而，血脑屏障可能限制ctDNA对脑转移状态的全面反映。未来结合血液和脑脊液ctDNA检测可能为术后治疗决策提供更可靠依据。

04｜治疗优化方向

本病例提出了一些待解决问题：（1）对于免疫治疗后达到pCR且ctDNA清除的脑转移患者，是否可以考虑免除立体定向放射外科（SRS）治疗；（2）术后单药免疫治疗的最佳持续时间；（3）如何基于MRD制定个体化治疗策略。这些问题的解决需要更多前瞻性研究支持。

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