作者：廖旭兴，广东医科大学第一临床医学院；欧阳子祺，王剑，南方医科大学珠江医院三水医院神经外科

随着社会生活水平的提高和工作节奏的加快，心脑血管疾病已成为威胁中老年人健康的头号杀手，更有逐渐年轻化的趋势。“脑心同治”是对动脉粥样硬化性心脑血管疾病进行联合治疗整体观思维的创新与发展，在一定程度上反映了现代心脑血管疾病的整体防控思想，对指导心脑血管疾病的治疗和预防具有重要意义，特别是强调对疾病的早期防治以减轻病情的发展。

2021年，我国政府工作报告指出：“提升县级医疗服务能力，加快建设分级诊疗体系。同年，国家卫健委公布《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案》，提出“要推动省市优质医疗资源向县域下沉，有效落实县医院在县域医疗服务体系中的龙头作用和城乡医疗服务体系中的桥梁纽带作用”。

目前，人工智能、移动互联网、云计算、大数据、物联网等新技术正在卫生行业中快速应用与发展，所以，需要将“互联网+”全民健康信息化与“脑心同治”理论相结合，探索出一个“互联网+脑心同治”心脑血管疾病健康管理的新模式，并利用学科优势和中医特色，完善技术标准、诊疗规范、诊治流程和人员培训标准，以满足基层患者的就医需求，助力推进完善分级诊疗体系，推动医院进入高质量发展新阶段。本文就国内“互联网+脑心同治”心脑血管疾病健康管理的新模式的研究进展进行综述。

1. 脑心同治理念的确立及进展

“脑心同治”在传统中医学整体观、异病同治、脑心同源的学说基础上发展起来的新理论。脑和心存在着生理同源、危险因素一致、病理相关、病机转变过程相似等特性，对中医典籍文献加以挖掘和整理总结，逐步建立了“脑心同治”这一理论。2022年7月16日，第十二届全国中西医结合脑心同治学术交流会在哈尔滨召开，大会围绕“防治心脑血管疾病进入脑心同治时代”主题，深入探讨了脑心同治理论指导下的慢病防治策略，传承经典、守正创新，秉承“团结广大中西医药、民族医药同道，充分发挥传统中医药优势，通过中西医结合，预防心脑血管疾病”宗旨，为实现健康中国添砖加瓦，贡献一份力量。

2.“互联网+”下的全民健康信息化

2018年，国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》印发，在政策的推动下，互联网医疗快速发展。目前，“互联网+医疗”主要包括第三方互联网平台和医院自建互联网医院两种模式。自2020年以来，医疗机构融入互联网力度和深度明显加强，在线上提供服务的医生明显增加，线上寻求服务的患者也明显增加。

2021年底，我国在线医疗用户达2.98亿人，占整体网民的28.9%。利用好互联网平台进行患者管理，不仅可以帮助患者获得高质量医疗服务，也可以帮助医生收集到大量、优质的随访数据，助力科研成果落地转化，推动公立医院在服务模式、学科建设等方面实现高质量发展。在“互联网+”的大环境下，全民健康信息化正在不断开展与完善。“建立实用共享的医药卫生信息系统”在2009年被国家新医改列为保障医药卫生体系有效运转的八项内容之一，将全民健康信息化提升至新的战略高度。

全民健康信息化作为我国卫生健康领域重要的基础性工程，既是深化医改的重要任务，也是全面促进健康中国战略，实现以人民健康为中心的发展思想，把以治病为中心向以人的健康为中心转变的重要驱动力。福建省三明市医改作为新医改史上的经典医改模式，《国家卫生健康委办公厅关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》明确指出要因地制宜借鉴“三明经验”，推动优质医疗资源下沉，利用互联网技术推动远程医疗服务，加快完善分级诊疗体系等。

2022年3月15日，国家卫健委印发了《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，明确指出要推进“互联网+签约服务”。“互联网+”家庭医生签约模式是指以社区居民为中心，运用人工智能、健康数据及互联网技术，在自主自愿的基础上，由家庭医生与居民在线签订协议，根据居民个人的健康需求为其提供健康服务、健康护理等的一体化协同健康管理模式。

上海市“1+1+1”家庭医生签约模式将分级诊疗与“互联网+签约服务”巧妙地相结合，目前已拓展到1 200多个社区卫生服务点，注册居民约522万，管理慢性病患者约97万。后来演变为，以“慢病先行，三师共管”为切入点，以家庭医生作为签约服务和健康管理的主体，组建“1+1+N”的“三师共管”家庭医生签约模式。

借助互联网信息化平台，全科医师针对签约居民实行慢性病筛查诊断，并根据慢性病患者病情状况预约联系专科医师，及时通过绿色转诊通道转入三级医院，后续根据恢复情况调配合适的健康管理师，并对患者继续实行随访管理、健康监测等签约服务项目，形成了“社区全科医师预约+专科医师治疗+健康管理师健康管理”的分级诊疗流程。文献报道，签约居民对签约机构的综合满意度达95.08%，愿意在基层医疗卫生机构首诊的达86.89%。

2014年，国家启动重点慢性病监测信息系统的建设与应用。目前，开展监测的重点慢性病主要是心脑血管疾病（脑卒中、冠心病）、高血压、糖尿病、恶性肿瘤和慢性呼吸系统疾病。截至2018年，通过中国疾病预防控制信息系统统计，恶性肿瘤、脑卒中、冠心病、糖尿病、高血压监测全国应用率分别为44%、38%、27%、8%和2%，尤其是高血压、糖尿病尚不到10%。

国家信息系统应用率低的原因：一是疾控信息系统与医疗机构信息系统未能互联互通，未能实现信息共享，大量高血压与糖尿病患者的随访管理信息留存于基层公共卫生服务信息系统中；二是慢性病监测信息系统中高血压与糖尿病信息并没有纳入全国强制监测上报，仅在试点地区上报或省级以下开展监测；三是基层医疗机构信息化手段相对滞后。因此，在“三师共管”家庭医生签约模式的基础上，探索出一个适用于基层医疗机构的“互联网+脑心同治”心脑血管疾病健康管理的新模式，是基层地区人民与整体医疗行业日益所需的。

3.“互联网+脑心同治”心脑血管疾病健康管理新模式的四个内涵

3.1 签订协议、建立健康档案

2018年，国家大力倡导依托互联网信息技术搭建家庭医生在线签约平台，这为签约双方都带来了便利，在自主自愿的基础上，由社区全科医生与居民在线签订协议。该协议提及各级医疗机构应当妥善保管患者信息，禁止泄露患者信息，为新模式的高效运行提供良好的法律环境。协议签订后，居民在签约平台上填写详细的个人资料，包括姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式、家庭主要组成人员、婚姻状况、工种、既往病史、家族史等，建立个人健康档案，该档案仅签约双方有查看的权限。

3.2 监测血压、血糖、血脂、血同型半胱氨酸、动脉硬化、斑块、血栓等心脑血管风险因素

心脑血管病的危险性不仅取决于某一危险因素的严重程度，而且更与个体同时具有危险因素的数目相关。例如，高血压会通过诱发血管内皮细胞功能障碍，加剧动脉粥样硬化过程，以及增加血管张力来导致卒中和冠心病的发生；糖尿病患者普遍存在着微血管功能障碍的现象；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也会增加缺血性脑卒中的发病危险。所以，需要社区及基层医院监测相关心脑血管风险因素，来做到“防得病”。社区全科医生将每年定期给所有签约的居民完善血压、血糖、血脂的测量，并对测量结果提示异常或年龄>40岁或有明确的家族史和既往病史的签约居民，进一步完善患者血同型半胱氨酸、动脉硬化、斑块、血栓等检查，然后将所有检查结果录入个人健康档案中。

3.3 社区全科医生预约联系专科医师、通过绿色转诊通道转入三级医院进行专科治疗

居民在没有专业知识的引导下，很容易采取错误的治疗，例如诊断错误、过早地使用药物或者滥用药物等，尤其一些慢性病的药物，有着较大的副作用。慢性病药物的选择要遵循个体化原则，既要能安全有效的治疗疾病，又要减少不良反应发生率。所以，慢性病的治疗需要专科医生的协助。社区全科医师针对签约居民的检查结果实行慢性病筛查诊断，并根据慢性病患者病情状况预约联系专科医师，及时通过绿色转诊通道转入三级医院进一步诊疗。患者住院期间的病历资料应提醒患者，自行拍照扫描上传至个人健康档案中，以便后续的健康管理。

3.4 健康管理师制定个性化食谱和运动处方

代谢综合征是由腹部肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂异常[高甘油三酯血症和（或）低高密度脂蛋白胆固醇血症]、高血压和高血糖为主的一系列代谢异常所致疾病。饮食调节是治疗代谢综合征的一种安全有效的方法。终止高血压膳食疗法（dietary approaches tostop hypertension，DASH）是一种富含水果、蔬菜和低脂乳制品、低肉类和甜食的饮食模式。

DASH可提供大量的纤维、钾、钙和镁，以及有限数量的总脂肪、饱和脂肪、胆固醇和钠。虽然DASH最初是用于预防或控制高血压，但由于有限的脂肪摄入以及高纤维和钙含量的补充，DASH饮食对体重的控制也有着极佳的效果。此外，DASH中钾、镁、纤维和抗氧化剂也能有效地纠正葡萄糖和胰岛素异常。

DASH饮食是由美国的一项大型高血压防治计划所研究出，由于我国群众的饮食习惯及能量需求与美国群众差异较大，所以，应由专门的健康管理师，根据每个签约居民的体质指数、血脂、血糖等指标制定出个性化的营养配方。适当的运动锻炼对于许多慢性病的二级、一级和初级预防方面的益处是显而易见的，如冠状动脉疾病、高血压、心力衰竭、糖尿病等。

运动可以辅助控制免疫功能、激素和自主神经系统的主要调节系统，在冠心病二级预防、脑卒中后康复、糖尿病预防等方面可能产生类似药物的疗效。所以，制定一个有效、安全、量身定制、包容的“运动处方”，对慢性疾病患者来说非常有必要性。从综合的角度来说，一个合格的健康管理师带来的治疗效果可能远远大于仅仅治疗某一种疾病。

4. 总结与展望

由于“互联网+”分级诊疗制度建设尚处于初期，存在许多制约因素。人才建设是落实“互联网+脑心同治”心脑血管疾病健康管理新模式的重要环节，目前急需加强基层医疗卫生机构人才培养，解决基层医疗卫生机构全科医生与健康管理师紧缺问题。借鉴三明市与上海市的经验，加强系统设计，完善配套新模式建设，探索可行的发展路径，让“互联网+脑心同治”心脑血管疾病健康管理新模式落地扎根、开花结果，让最终的果实惠及基层人民大众。

来源：欧阳子祺,王剑,廖旭兴.“互联网+脑心同治”心脑血管疾病全生命周期健康管理新模式[J].中国临床神经外科杂志,2025,30(03):177-180.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2025.03.010.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)