一、甲减人群易见，LT₄治疗有挑战

 

甲状腺功能减退症(简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。主要分为临床甲减和亚临床甲减。我国最新的流调数据结果显示：成人临床甲减患病率为1.02%，亚临床甲减患病率为12.93%¹，影响近2亿的成年人，目前国内外指南对于甲减管理一致推荐左甲状腺素（LT₄）替代治疗^2-4，剂量滴定以促甲状腺激素（TSH）维持在甲状腺功能正常参考范围内³。甲状腺功能的稳态调节是这样的，甲状腺素（T₄）循环水平的微小差异导致TSH水平更大（多达十倍）和相反的变化。因此，LT₄剂量的微小变化可能对甲状腺功能产生临床显著影响，从而导致潜在的甲状腺失衡。

 

我国和欧美等各地的监管机构已将LT₄定义为“窄治疗指数药物”（NTIDs），因为即使暴露于LT₄的微小变化也会诱导其生物学效应的临床显著变化^5–8。然而，甲减本身是一个动态过程，对于许多患者来说，病情的潜在严重程度可能会随着时间的推移而改变，因此需要定期进行甲状腺功能检测和调整LT₄剂量³。此外，LT₄要求也可能随着年龄的增长而变化，很可能是由于随着年龄的增长而减少的瘦体重⁹。因此，在诊断为甲减后，达到和维持LT₄的最佳剂量水平可能是一个具有挑战性的终身过程。此外，每个人对替代LT₄的要求不同，并受到多种因素的影响，包括年龄，体重，吸烟状况，病因，严重程度和持续时间以及其他合并疾病和药物。

 

二、甲减LT4替代治疗的管理现状

 

以往国外横断面研究表明，30-50% 的 LT₄ 使用者由于治疗不足或过度治疗而出现血清 TSH 浓度异常10。这么高的异常占比随时间推移保持恒定，并在所有年龄和不同医疗保健系统（包括社区和专科门诊环境）中均有报告^11-19；例如，在美国科罗拉多州甲状腺疾病调查中，40%服用甲状腺药物的参与者（n = 1525）检测到血清TSH浓度异常，而在NHANES III调查中，三分之一的自我报告的甲状腺疾病患者（n = 820）患有甲状腺功能障碍。在另一项美国研究中，只有43%的65岁以上的甲状腺素治疗患者甲状腺功能控制在正常范围。因此，综上所述，这些研究表明，甲状腺激素替代不足或过度替代是普遍存在的，并且难以管理，但至少对于某些患者来说，可以通过优化LT₄的剂量和给药来克服。

 

甲减的过度治疗或治疗不足可能会导致不良后果。由于过度治疗引起的甲状腺毒症增加了心房颤动，骨质疏松症和骨折的风险。另一方面，甲减对脂质代谢和心血管功能产生不利影响，干预不充分导致血清TSH浓度升高，心血管疾病和心律失常的风险都是明显增加的¹⁴。

 

三、LT4治疗患者的管理

 

全面系统分析和回顾在甲减LT₄替代治疗中血清TSH异常浓度患者的管理中至关重要。应全面评价这些个体影响甲状腺素可用性的因素，如用法用量、片剂稳定性和效力、治疗依从性、合并用药和影响LT₄吸收利用的合并症或药物等²⁰。

 

 

 

四、总结及展望

 

LT₄仍然是甲减的首选治疗方法，并得到有关其疗效和安全性的丰富临床经验的支持，但当下甲减LT₄替代治疗的管理仍有挑战。甲减的最佳治疗需要患者和医生之间的伙伴关系。医生的任务是根据彻底的临床和实验室评估以及对LT₄治疗的适当调整，对患者的状况进行全面评估。反过来，患者的任务是坚持用药，报告症状和医疗状况的任何变化。共同目标是持续维持甲状腺功能正常，患者不会因治疗不足或过度治疗而出现不良事件和负面健康后果。

 

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