上消化道出血（UGIB）是内科常见急症，指十二指肠悬韧带以近的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。临床表现为呕血、黑粪或血便等，轻者可无症状，重者伴有贫血及血容量减少，甚至休克，危及生命。上消化道出血可由多种疾病所致，对其做出快速和准确的诊治对于改善患者预后至关重要。本文综述了上消化道出血的常见病因和诊治策略，以供临床参考。

上消化道出血的常见病因

上消化道出血病因可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。

最常见的病因包括：消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症。

其他病因包括：

①食管疾病：如食管贲门黏膜撕裂伤（Mallory-Weiss tear）、食管损伤（器械检查、异物或放射性损伤；强酸、强碱等化学剂所致损伤）、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等。

②胃十二指肠疾病：如息肉、黏膜下恒径动脉破裂出血（Dieulafoy病）、胃间质瘤、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、胃泌素瘤等。

③静脉曲张性出血：如食管胃底静脉曲张破裂出血、门静脉高压性胃病、十二指肠异位静脉曲张破裂出血等。

④胆道出血：如胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌或肝血管瘤破入胆道等。

⑤胰腺疾病累及十二指肠：如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破等。

医源性因素包括：服用非甾体抗炎药（NSAIDs），尤其是抗血小板药物（如阿司匹林），内镜下黏膜切除术/剥离术（EMR/ESD）等。

上消化道出血的诊断

典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。

存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸或Glasgow Blatchford Score（GBS）评分>1（表1）中任意一项应考虑为危险性急性上消化道出血。严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或血红蛋白水平过低均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿性上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。

表1 The Glasgow Blatchford Score（GBS）评分系统

上消化道出血的治疗策略

1.一般急救措施

卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。

严密监测病人生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪、血便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；对老年及病情严重病人根据情况进行心电监护。

2.容量管理

血流动力学不稳定的急性上消化道出血应积极容量复苏，但复苏具体策略目前缺少循证依据。参考创伤大出血的复苏理念，出血未控制时采用限制性液体复苏和允许性低血压复苏策略，建议收缩压维持在80~90mmHg为宜。出血已控制应根据患者基础血压水平积极复苏。

3.输血

大量失血患者需适当输注血液制品，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。以下情况时应考虑输血：收缩压<90mmHg；心率>110次/min；血红蛋白<70g/L；血细胞比容<25%或出现失血性休克。

4.药物治疗

表2 药物治疗推荐

 

5.内镜治疗

约80%消化性溃疡出血不经特殊处理可自行止血，部分病人则可能持续出血或再出血。再出血风险低的病人可在门诊治疗，而高风险的病人（如溃疡出血病灶具有活动性动脉出血、裸露血管、血凝块附着等内镜特点）需给予积极的内镜下治疗及住院治疗。内镜止血方法包括注射药物、热凝止血及机械止血。

表3 常用内镜治疗

 

6.介入治疗

内镜治疗不成功时，可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉，上消化道各供血动脉之间侧支循环丰富，栓塞后组织坏死风险较低。

7.手术治疗

药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及病人生命时，必须不失时机地进行手术。

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