作者：中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组
慢性子宫内膜炎（chronic endometritis，CE）是指子宫内膜间质出现
本共识推荐级别及其代表意义。见表1。
1 CE的患病情况及危害
由于采用的CE诊断标准及研究人群存在差异，不同研究中报告的CE患病率差异较大。CE的高危因素尚未完全明确，但研究表明，不明原因不孕、反复胚胎种植失败、不明原因反复妊娠丢失、子宫内膜息肉、
1.1 不明原因不孕、反复胚胎种植失败和反复妊娠丢失 CE相关研究主要集中在不明原因不孕、反复胚胎种植失败（repeated implantation failure，RIF）及不明原因反复妊娠丢失（recurrent pregnancy loss，RPL）人群，上述三类人群CE的患病率分别为2.8%~56.8%［3］、7.7%~66.3%［3-5］、9%~67.6%［3，6］。因CE诊断标准及研究人群差异，上述人群的CE患病率范围较大，本共识针对上述三类人群的患病率进行了Meta分析。共纳入98项研究，其中不孕人群的研究45项（人群总数32644例），CE的合并患病率为26.38%（95%CI 20.97%~32.16%）；RIF人群的研究36项（人群总数6504例），CE的合并患病率为36.32%（95%CI 30.71%~42.12%）；RPL人群的研究17项（人群总数3653例），CE的合并患病率为29.19%（95%CI 20.8%~39.29%）。
有Meta分析将健康女性（个人史及妇科病史正常，或月经规律/内分泌指标正常，或既往有正常孕产史）作为对照组，探讨CE与不良生育结局的关系。共纳入9项研究，结果显示，不孕和RPL患者CE患病率显著高于健康女性（OR=2.96，OR=3.59）［7］。另有研究表明，合并CE的RIF患者临床妊娠率显著低于不合并CE者［8］。
经过抗菌药物治疗后，上述人群的生育结局均能得到不同程度改善［9-10］。故建议对不明原因不孕、RIF和RPL人群进行CE相关检查［11］。
1.2 子宫内膜息肉和子宫内膜异位症 有Meta分析纳入8项研究，探讨CE与子宫内膜息肉的关系。结果显示，子宫内膜息肉患者CE的患病率为28.71%~92.59%，合并患病率为51.35% （95%CI 27.24%~75.13%），明显高于无子宫内膜息肉患者（OR=3.07）；≥3个子宫内膜息肉患者的CE患病率高于单发息肉者（OR=3.43）［12］。同时，CE还增加子宫内膜息肉切除术后息肉复发的风险［13］。
3%~53%的子宫内膜异位症患者合并CE［14］，子宫内膜异位症患者 CE 患病率高于非子宫内膜异位症者（52.94% vs. 27.02%），同时，CE也增加子宫内膜异位症的患病风险（OR=3.037）［15］。
上述研究表明子宫内膜息肉、子宫内膜异位症和CE存在高度相关性，在危害生殖健康方面可能会有相互影响。
1.3 其他 CE与其他部位的生殖道感染关系密切。CE患者的既往生殖道感染史显著多于非CE患者（28.50% vs. 14.10%）［16］。输卵管炎患者CE发生率高［16］，输卵管阻塞和输卵管积水者亦然［17-18］。
CE的发生还与经期延长［18］、宫腔粘连［19］、剖宫产瘢痕
2 CE的病原微生物及宫腔菌群
既往使用培养法对正常宫腔微生物进行检测，限于培养条件和技术，多数研究无法通过培养获得明确的微生物，因此宫腔曾被认为是无菌的。高通量测序（next generation sequencing，NGS）技术能够检测出整个生境中的微生物，且能够检测低丰度的微生物群，通过NGS发现正常宫腔内有一些微生物存在，这些微生物与正常的子宫内膜组织、子宫内膜周期性的内分泌变化，以及宫腔局部的免疫微环境共同组成了宫腔微生态。目前的研究认为，正常宫腔以
使用培养法对CE患者宫腔病原微生物检测发现，最常见的是大肠埃希菌、粪肠球菌、链球菌和葡萄球菌等细菌，占59.7%；其次为支原体占11.0%；此外还有棒状杆菌、
NGS检测发现，CE宫腔乳杆菌占比降低，非乳杆菌比例上升，且微生物代谢异常，如
微生物感染不仅造成子宫内膜炎症和功能受损，并引发一系列局部免疫紊乱，也可能免疫紊乱后发生CE，菌群异常与免疫相互作用，从而导致子宫内膜的容受性发生改变，导致不良生育结局。
推荐意见1：CE可导致不良生育结局，对于不明原因不孕、反复胚胎种植失败和反复妊娠丢失者，建议完善CE相关检查（推荐级别：2A类）。
推荐意见2：CE的常见致病微生物为细菌感染（推荐级别：2A类）。
3 CE导致宫腔免疫微环境改变的机制
微生物侵入子宫内膜后，免疫细胞在各种细胞因子和趋化因子的作用下到达感染部位，随即进一步释放一系列炎症因子，导致子宫内膜微环境、子宫内膜功能和结构的变化。
3.1 正常子宫内膜的免疫微环境 子宫内膜的免疫是一个复杂而精密的生物学现象，其免疫微环境在维持生殖功能（如胚胎着床和妊娠保护）与防御病原体入侵之间保持动态平衡。子宫内膜的黏膜免疫分为固有免疫和适应性免疫，对维持女性生殖健康具有关键作用。固有免疫应答包括子宫内膜抵御病原体入侵的机械屏障作用、以巨噬细胞及子宫自然杀伤细胞（uterine natural killer cells，uNK）为主的免疫细胞介导的免疫应答。适应性免疫包括B细胞介导的体液免疫和T细胞介导的细胞免疫［30］。
巨噬细胞是一种分布在子宫内膜各层中的免疫细胞，包括M1型和M2型，前者主要分泌促炎性因子［白细胞介素（IL）-1α、IL-1β、IL-6、IL-12、肿瘤坏死因子（TNF）-α、IL-23］，参与炎症反应；后者主要通过抑炎因子［IL-10和转化生长因子（TGF）-β］介导免疫耐受和组织重塑［31］。uNK细胞是一群驻留在子宫内膜功能层的免疫耐受细胞，通过诱导T细胞凋亡、抑制免疫应答过度激活、参与妊娠期蜕膜血管生成，促进胚胎着床、滋养细胞的侵蚀和胎盘的形成过程［31-32］。
T细胞主要包括CD4+T细胞和CD8+T细胞。根据CD4+T细胞产生的细胞因子不同，可分为辅助性T细胞1（Th1）、辅助性T细胞2（Th2）和调节性T细胞（Treg）。Th1细胞主要分泌IL-1β、IL-6、干扰素（IFN）-γ、TNF-α发挥促炎作用。Th2细胞主要分泌IL-4、IL-5和IL-10等细胞因子调节子宫内膜对胚胎的免疫耐受，从而有利于胚胎植入和妊娠维持。Treg细胞在母胎免疫耐受的建立和维持中发挥关键作用［31］。B细胞数量很少，主要分布在子宫内膜基底层［33］。当病原体侵入子宫内膜后，在革兰阴性菌细胞壁成分脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）等抗原的刺激下，部分B细胞向子宫内膜间质区迁移、浸润［34］，分化成浆细胞，产生IgM、IgA1、IgA2、IgG1和IgG2等免疫球蛋白抗体发挥作用。
子宫内膜中以上免疫细胞及其分泌的细胞因子，在免疫调节分子（如雌
3.2 CE对免疫和生育的影响及机制 CE时免疫细胞分布和功能的变化会引起局部免疫应答异常，影响子宫内膜免疫微环境和母胎界面免疫平衡［35］。
CE时巨噬细胞向M1型极化，M1型细胞数量增加，M1/M2型比例失调，M1型细胞分泌的IL-6、IL-12、IL-23等促炎因子较正常女性子宫内膜显著升高，同时其分泌的TNF-α和IFN-γ可进一步诱导Th1介导的免疫应答，对胚胎产生毒性作用［36］。在分泌期及孕早期，CE患者子宫内膜uNK细胞数量减少，不利于母胎免疫耐受的建立，影响受精卵着床［37］。CE发生时，LPS能促进子宫内膜微血管内皮细胞的黏附素E和趋化因子表达增加，诱导B细胞侵入子宫内膜间质及腺体，分化为浆细胞产生免疫球蛋白抗体。RIF合并CE者，其IgM、IgA1、IgA2、IgG1和IgG2表达显著增高，尤其是IgG2升高。这些抗体介导的局部免疫应答可能对胚胎植入产生不利影响［34］。
CE患者分泌期子宫内膜CD8+T细胞比例升高［38］，Th1细胞免疫应答亢进，分泌大量促炎因子IL-1β、IL-6和TNF-α，促进炎症反应［36，39］，Th2及Treg细胞免疫应答受到抑制，抑炎因子IL-10、IL-11、TGF-β等的表达减少［40］，免疫应答向Th1型偏移、Th1/Th2比例增加，这些炎性反应失衡导致母胎免疫耐受失衡，对胚胎产生细胞毒作用，影响胚胎植入。
CE时子宫内膜免疫微环境的变化会干扰妊娠过程，如胎盘血管发育、滋养层细胞侵袭和螺旋动脉重塑，导致RIF、RPL和
推荐意见：CE导致不良生育结局的机制可能为：引发的炎症反应和局部免疫微环境紊乱，使子宫内膜容受性下降和胚胎着床发育障碍，影响受孕和妊娠维持（推荐级别：3类）。
4 CE的诊断
CE的诊断需结合患者病史、临床表现、
4.1 宫腔镜检查 宫腔镜检查能全面直观地了解宫腔解剖及黏膜情况，在CE诊治中有重要价值。镜下特征不仅能作为诊断依据，而且还能判断子宫内膜炎的严重程度，评估治疗转归。
宫腔镜诊断CE目前尚无统一的诊断标准。临床上多使用2019年国际CE标准化工作组提出的CE宫腔镜诊断标准［44］，包括以下宫腔镜下特征：（1）草莓征：在弥漫性充血子宫内膜的背景上，可以见到白色点状、散在的腺管开口。（2）子宫内膜局灶性充血：子宫内膜小面积充血。（3）子宫内膜出血点：为局灶性红色区域，边缘清晰且不规则，可能与毛细血管相连。（4）微小息肉（直径＜1mm），具有明显的血管轴，由炎性细胞与小血管和腺体混合而成。（5）子宫内膜间质水肿：指在卵泡期出现子宫内膜不规则增厚和苍白。见图1a~f。
子宫内膜充血、出血及微小息肉是常见的CE征象，宫腔镜下子宫内膜充血及出血受探宫、扩宫的影响，当需要观察是否存在子宫内膜炎时，宫腔镜检查尽量用外径小的（外径＜5mm）宫腔镜在非探宫和非扩宫情况下进行，对于局灶的子宫内膜异常，应提倡镜下定位活检子宫内膜组织。
宫腔镜检查是诊断CE的重要手段，其阴性预测值高达98.8%［45］。多项宫腔镜特征联合可提高CE诊断的准确率。微小息肉是诊断CE的可靠依据，其敏感度和特异度分别为54%和99%，准确率为90%［46］；间质水肿联合子宫内膜充血诊断的准确率为92.7%［45］；微小息肉、间质水肿、草莓征和（或）子宫内膜充血联合诊断的准确率达93.4%~94.77%［45,47］。另有研究提出结合患者病史和宫腔镜特征赋分后建立宫腔镜评分系统，其敏感度62.8%，特异度91.7%，阳性预测值88.8%，阴性预测值70.1%［48］。
4.2 病理学检查
4.2.1 病理学特征 病理学检查是CE的辅助诊断方法。CE的病理特征主要有：子宫内膜间质出现浆细胞浸润、充血水肿、密度增加，可伴有腺上皮损伤，子宫内膜上皮与间质发育不同步。其中，子宫内膜间质浆细胞浸润是CE比较突出的特征。然而，由于浆细胞数量通常较少，并且与间质中的纤维细胞、单核淋巴细胞鉴别困难，常需要借助一些浆细胞生物标志物去识别。CD138在浆细胞膜上表达，免疫组化检测CD138是识别浆细胞常用的方法。但CD138在子宫内膜腺上皮及子宫颈鳞状细胞也有表达，容易造成假阳性。浆细胞特异性核转录因子MUM1可在终末分化阶段活化的浆细胞核显色，可酌情使用CD138/MUM1双染协助识别浆细胞。
除关注子宫内膜间质中的浆细胞以外，还应关注子宫内膜间质的其他慢性炎症改变，例如，有无间质密度增加、纤维化、间质水肿、腺上皮损伤及反应性改变、上皮细胞与间质细胞不同步等［49］。
4.2.2 结合临床特征进行病理学结果判读 CE合并不孕、RIF或RPL的病因病理不尽相同，所以病理检查与病史和宫腔镜检查结合更有临床意义。（1）当宫腔镜和病理检查都提示CE，临床确诊CE。（2）当宫腔镜和病理检查都不支持CE时，临床不诊断CE，患者可能为其他病因导致的不孕或不良生育结局。（3）当病理提示CE，但宫腔镜未提示CE时，临床可以诊断CE，因为宫腔镜检查容易受检查者主观评价和经验的影响，可能发生漏诊。（4）当病理未提示CE，而宫腔镜有CE表现时，临床医生应与病理医生沟通，了解具体病理表现。鉴于宫腔镜下微小息肉联合子宫内膜充血的诊断准确率较高，若患者同时有高危因素和不明原因不孕、RIF、RPL史，临床可以诊断CE，因为子宫内膜取样的方法、位置、深度和月经周期都会影响标本制作和病理结果。
可疑CE的患者，宫腔镜检查时尽量不探宫、不扩宫，子宫内膜取样时尽可能定位活检和多点取样相结合。对临床诊断为CE的患者，需给予抗菌药物治疗，有生育需求的患者应在治疗后复查宫腔镜和病理检查。
4.3 微生物检测 微生物检测方法包括培养法和分子生物学方法，后者又包括聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）和高通量测序等。微生物培养不仅能提供客观精确的病因学诊断，而且还能指导临床用药，但假阴性率高，耗时较长，不能及时指导临床治疗。微生物的分子生物学检测可以发现宫腔微生物多样性增加，但核心致病菌群目前仍无法确定，且宫腔取材容易受子宫颈、阴道的污染，临床应用仍受限制。
4.3.1 微生物培养 对CE致病菌的认识源于子宫内膜微生物培养，其主要微生物为常见细菌和支原体，很少见到沙眼衣原体和淋病奈瑟菌。微生物培养能提供诊断依据并指导抗菌药物治疗，但由于微生物培养基种类有限，部分子宫内膜微生物培养困难，或无法培养，且培养周期长，取材易污染等，该方法对临床的指导价值有限。
4.3.2 分子生物学方法 PCR仅能针对已知的目标微生物进行检测，对CE的子宫内膜行PCR检测的研究较少。Moreno等［50］对113例CE患者的子宫内膜用PCR 方法检测9种常见微生物（大肠埃希菌、肠球菌、链球菌、葡萄球菌等），并与3种诊断方法（宫腔镜检查、病理学检查及微生物培养）进行比较，在3 种方法结果均一致的13例样本中（12例3种诊断方法均阳性，1例均阴性），PCR检测的敏感度为75%，特异度为100%，阳性预测值100%，阴性预测值25%，准确率为76.92%。尚需更多的研究探索使用PCR方法进行CE检测的准确性。
高通量测序技术，如16S rRNA测序和宏基因组测序，可以全面检测宫腔内所有微生物，获得细菌相对丰度，有利于鉴别微生物多样性和系统研究宫腔微生态。但目前高通量测序仍未在临床普遍应用，CE的微生态环境、核心致病菌群尚需进一步研究。
CE有多种诊断方法，其优缺点和诊断标准各异，诊断结果差异较大，需要综合考虑。宫腔镜检查结合宫腔镜定位活检后的病理学检查是诊断CE的最佳方法。鉴定CE病原微生物仍较困难，相关技术需要进一步提高。
推荐意见1：CE的诊断需结合病史、临床表现、宫腔镜检查和子宫内膜组织病理等辅助检查作出诊断（推荐级别：2A类）。
推荐意见2：CE的宫腔镜特征有草莓征、子宫内膜充血、微小息肉和子宫内膜间质水肿，同时出现多项宫腔镜表现可提高诊断准确率。宫腔镜结合病理检查是CE的最佳诊断方法（推荐级别：2B类）。
推荐意见3：子宫内膜微生物培养虽阳性率低，但能根据药敏结果指导抗菌药物选择；分子生物学检测方法虽然可提高微生物检测的敏感度，但CE的核心致病菌群尚不明确，临床应用需要进一步探讨（推荐级别：3类）。
5 CE的治疗
CE多为常见的细菌混合感染，口服抗菌药物是主要治疗方法，且以联合用药居多，可以改善生育结局，但药物的选择、用法、疗程等尚不统一，需要进一步探讨。
5.1 经验性抗菌药物治疗 由于微生物培养和检测的局限性，CE治疗多采用经验性抗菌药物。CE病原体以常见细菌和支原体为主，而非淋病奈瑟菌和衣原体，故常选用
《
5.2 针对病原体的抗菌药物治疗 针对病原体培养结果用药是最合理的治疗方法。Cicinelli等［56］根据CE患者（宫腔镜和病理均证实）的子宫内膜微生物培养结果用药：G+菌阳性，口服
一项Meta分析［58］研究了796例RIF伴CE患者治疗后的生育结局（2项针对性治疗，3项经验性治疗），结果显示：单疗程抗菌药物治疗后不复查而直接胚胎移植的患者，生育结局无明显改善；复查治愈后再移植的患者较持续CE者的胚胎植入率（OR=3.24）、临床妊娠率（OR=4.02）和持续妊娠率（OR=6.81）均有显著提高，说明抗菌药物治疗可以改善患者生育结局，并且治愈后再助孕对改善预后有重要意义。
对于宫腔镜下CE表现显著（如大面积草莓征和微息肉）、或病理检查显示大量浆细胞浸润的患者，提示炎症程度较重，可考虑增加抗菌药物疗程，以提高临床疗效。CE治疗后的复查建议在子宫内膜经过1~2次更新后进行。疗效评估的主要手段仍是宫腔镜检查结合定点活检行病理检查，有条件的机构推荐微型宫腔镜进行CE的评估，以便于操作且减少损伤。若复查确认CE消退，患者可在后续的月经周期开始备孕或进行胚胎移植。
目前尚缺少比较经验性应用抗菌药物和针对性用药疗效的大样本研究。理论上，针对性用药更合理精准，实际上，其治愈率并未优于经验性用药，这可能与微生物培养的局限性和CE多为混合感染有关。治疗效果不佳者可能与服药时间不够、药物不敏感或合并其他病因等有关。治疗后判断治愈的标准、病理复查的间隔和取样方法也会影响治愈率。对于微生物培养阴性的患者，是否用药及如何用药尚无具体方案。而持续性CE患者的用药疗程和途径也有待商榷。此外，CE严重程度与抗菌药物疗程的关系也需要更多循证医学证据支持。
5.3 其他治疗方法 中西医结合可以提高CE治疗效果。在抗菌药物治疗的基础上，通过辨病辨证辅以中医中药，进行清热活血、理气补虚等，可以降低抗菌药物耐药，改善机体炎症状态［59］。但中医辨证主要依赖个人经验，诊断标准不统一，缺乏高质量大样本随机对照研究支持。
针对CE引起的宫腔免疫微环境紊乱问题，有学者发现孕激素能调节母胎界面免疫平衡，避免胎儿被母体排斥，认为孕激素是一种治疗选择［60］；
推荐意见1：CE患者推荐口服抗菌药物治疗，治愈率高，且能改善生育结局（推荐级别：2A类）。
推荐意见2：治疗方案可选用多西环素或联合硝基咪唑类药物，也可以选择喹诺酮类联合硝基咪唑类药物。具体疗程可根据CE严重程度决定（推荐级别：2B类）。
6 结语
CE可导致不良生育结局，其主要机制可能是微生物感染与免疫应答的相互作用。宫腔镜联合病理学检查是诊断CE的最佳方法。对不明原因不孕、RIF或RPL者，宜行CE相关检查，确诊者应合理使用抗菌药物进行治疗。抗菌药物治疗效果不佳者可能为疗程不足或对药物不敏感，可延长抗菌药物治疗时间或结合中医中药等其他治疗方法。虽然此次专家组在CE诊治方面达成一些共识，但有些问题尚需进一步探讨，如CE的发病机制、CE病原学诊断方法的优化、CE的严重程度与抗菌药物疗程、抗菌药物剂量、耐药CE的治疗等。希望妇产科医师及病理医师重视CE，为统一诊断标准、提高疗效提供更多高级别的循证医学证据。
利益冲突 专家组所有成员均声明不存在利益冲突
参考文献
来源：中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.与生育相关的慢性子宫内膜炎诊治专家共识（2025年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(7)：715-722.
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