作者：刘冰，张惠，第四军医大学口腔医院

近年来，我国人口老龄化情况加重，老年患者占口腔科就诊患者比例逐年增加。老年患者常合并心脑血管疾病，各器官代偿功能下降，接受口腔治疗中紧张、疼痛等刺激导致心脑血管意外发生风险增高。在医学模式的转变及舒适医疗理念发展的时代背景下，老年患者对在镇静下接受口腔治疗有巨大的需求。

清醒镇静是通过一种或多种药物作用于中枢神经系统，使患者意识轻度抑制，焦虑情绪得到缓解，但在治疗期间可以进行言语交流。已有研究表明，老年患者在清醒镇静下接受口腔治疗，不仅可以减少焦虑情绪、提高舒适度，而且减少术中血流动力学波动。老年患者合并疾病多、服用药物复杂，镇静相关指南或专家共识多针对健康成人，尚不能对该项技术在老年患者的应用提供充分指导。因此，笔者围绕老年患者清醒镇静前准备及各常用镇静药物进行综述，为该类操作安全有效开展提供依据。

1. 镇静前准备

老年患者术前评估是镇静前准备的重要环节，其目的是客观评价老年患者对镇静及口腔治疗的耐受及其风险，同时对患者的术前准备提出建议。完善的镇静评估及准备至关重要，美国麻醉医师协会( American Society of Anesthesiologists，ASA) 分级可对患者整体状态作初步判断。临床常见ASAⅠ～Ⅲ级患者，ASA 分级越高，接受口腔操作风险越高。除对老年患者进行常规ASA 分级评估外，还应注意老年状态的全面评估( comprehensive geriatric assessment，CGA) ，包括认知、焦虑、功能、营养、衰弱六项内容。

该六项相关内容功能下降，患者抗应激能力减退，术后并发症风险增加。老年患者常可能服用多种药物，应询问用药的种类、剂量、服用时间等。对于长期服用苯二氮卓 类药物患者，镇静中应用该类药物可能出现药物耐受。对于抗栓药物，基于目前研究，拔牙等有创操作前不需要停药已成为基本共识。相较于关注是否停药，医生更要注意在围手术期是否可以降低出血相关风险因素。

Huang 等认为拔除牙齿多，则相应创伤更大，出血风险高。除此，口内炎症、高龄( ＞75 岁) 、术前抗生素应用等，均为患者拔牙术后出血风险因素，值得关注。镇静前准备还包括相关监测设备及急救设备药品等的准备。门诊镇静设备等准备通常遵循“SOAPME”原则，包括6 个方面内容：Suction——吸引，即有效的吸引装置；Oxygen——吸氧，即充分的氧气供给装置；Airway——气道，即合适规格的面罩、气管导管、简易呼吸器、口咽及鼻咽通气道等；Pharmacy——药品，即麻醉用药及抢救药品；Monitors——监护仪，即心电监护及麻醉深度监测等仪器；Equipment——设备，即笑气机、麻醉机、除颤仪等。术中常规监测包括心率、血压、心电图( ECG) 、脉搏血氧饱和度( SPO2) 。如果操作时间较长，可进一步进行呼气末二氧化碳分压、麻醉深度监测等。

2. 行为管理

行为管理作为一种无创的方法，贯穿清醒镇静全程。行为管理方法包括积极分散注意力、讲—示—做序列、系统性脱敏、认知行为疗法、冥想、催眠等。积极分散注意力可以通过让患者观看电视节目、听音乐来实现。讲—示—做序列是在执行操作前通过告知和演示等，让患者了解即将面临的操作。系统性脱敏可使患者逐渐适应不断增加的刺激，直至可控范围内最大刺激强度。冥想可通过获取深度安宁状态而增强自我认知。Gurram 等发现冥想可有效降低阻生齿拔除患者术中焦虑水平。认知行为疗法和催眠对专业性要求较高，需由接受过专业培训医生实施。

3. 口服镇静

口服镇静是通过口服镇静药物，让焦虑患者情绪放松，能够配合口腔治疗。咪达唑仑是国内口腔治疗中口服镇静的首选药物，对苯二氮卓 类药物过敏者，重症肌无力患者，严重心、肺、肝功能不全患者禁用。口服用药由于首关消除作用，镇静效果个体差异性较大，恢复时间因人而异。老年患者口服镇静过程中要严密监测生命体征，必要时给予吸氧。除此，一些药物可能与咪达唑仑发生相互作用而影响其镇静效果。咪达唑仑口服后经CYP3A酶催化代谢，CYP3A 酶诱导剂如利福平、卡马西平、苯妥英钠、地塞米松等可降低咪达唑仑的血浆浓度而减弱其镇静效果。

此外，CYP3A 酶抑制剂如伊曲康唑、盐酸吡格列酮、维拉帕米等均可提高咪达唑仑的血浆浓度及镇静效果，甚至出现过度镇静。以上研究表明，对于老年患者实施咪达唑仑镇静前，应详细询问患者的用药史，避免出现非预期的镇静深度。随着年龄增长，失眠成为老年人群较为普遍的问题。苯二氮卓 类药物是老年患者主要服用的镇静催眠类药物。相关研究显示，部分老年患者存在多种苯二氮卓 类药物联用，药物剂量偏大等问题。因此，对于服用苯二氮卓 类药物的老年患者，在镇静前应进一步了解用药频次及药量，以免出现镇静过度等情况。Li 等分析口服咪达唑仑应用于智齿拔除术中的效果，发现其可以有效缓解焦虑且对生命体征影响较小。近年，咪达唑仑口服液开始应用于临床，相较传统的咪达唑仑片剂，口服液剂型味道更易接受且给药剂量更可控，目前在儿童中应用较多，在成人中应用亟待进一步研究。

4. 吸入镇静

氧化亚氮俗称笑气，是吸入镇静的主要药物。笑气无色且有甜味，因其操作无创、安全性高，近年来在老年患者口腔治疗中应用广泛。老年患者由于紧张，往往会出现血压升高、心率加快等，笑气吸入后产生镇静、镇痛作用，有利于口腔操作的顺利进行。笑气对人体正常生理过程影响小，是老年患者口腔镇静较好的选择。笑气不会对心血管系统产生明显的生理改变，部分患者吸入笑气后可能出现血压及心率降低，Khinda 等研究表明该现象多为笑气缓解患者焦虑情绪所致。笑气对呼吸道黏膜无刺激，对控制稳定的哮喘患者可以正常使用，对肺气肿、慢性支气管炎患者应用需严密监测。笑气可轻微抑制中枢神经系统，但是对于脑血流、颅内压、脑灌注压影响较其他麻醉剂小。

2021 年，Nagele 等通过临床Ⅱ期对照研究，发现与接受安慰剂相比，接受笑气患者表现出抑郁症改善，因此，有抑郁症的老年患者可从笑气中获益。气胸、肺囊性纤维化病、慢性阻塞性肺疾病、中耳功能障碍、接受硫酸博来霉素( bleomycin sulfate) 治疗、肠梗阻、一周内行气脑造影术等，是笑气吸入的相对禁忌证，对有上述病史患者应谨慎评估。Rossit 等通过Meta 分析，表明笑气在临床应用的有效浓度多为30%～ 50%。相较其他药物镇静方式，笑气镇静更倾向于诱导一种精神－药理学镇静状态，该特性决定了笑气使用中行为管理的重要性。

Chi 等回顾笑气在口腔中应用相关并发症，分析认为，并发症发生概率较低( 0% ～ 0.3%) ，最常见并发症为呕吐。除此，笑气在停止吸入后应吸入纯氧以避免出现弥散性缺氧，老年患者尤其注意该项操作。

5. 静脉镇静

5.1 咪达唑仑

咪达唑仑是老年患者口腔静脉镇静的常用药物，具有抗焦虑、抗惊厥、顺行性遗忘等作用。相较口服应用，静脉使用咪达唑仑起效快、代谢快、镇静效果确切。咪达唑仑对中枢神经系统有一定的抑制作用，其抑制程度与血浆蛋白浓度、年龄及全身状况有关。对于呼吸系统，咪达唑仑有一定抑制，且其抑制程度与剂量呈相关性。小剂量咪达唑仑一般不会产生呼吸抑制，但对于呼吸功能减退老年患者应谨慎。

Kleiman 等比较瑞马唑仑和咪达唑仑对于心率的影响，结果显示咪达唑仑和瑞马唑仑在给药后30 s均可引起不同程度心率升高，持续时间5 ～ 10 min，因此，对于基础心率快的老年患者，需谨慎应用。咪达唑仑在体内经肝脏微粒体酶氧化，Lawler 等探讨在口腔静脉镇静中咪达唑仑的最大剂量，认为以往推荐的最大剂量7.5 mg，28%的患者应用该剂量出现了过度镇静。因此，临床应采用滴定法缓慢给药。70 岁以上的老年患者由于机体及器官功能的衰退，最大剂量多为常规一半。咪达唑仑应用于老年患者可能对其认知功能有影响。

手术室中咪达唑仑的应用可能会增加老年患者术后认知功能损伤的风险。对于门诊口腔治疗，目前尚无临床研究表明咪达唑仑对认知功能有影响。Shibuya 等将咪达唑仑应用于帕金森患者，通过滴定给药，可将RAMSAY 镇静评分维持在3分，患者顺利完成口腔治疗。对于阿尔茨海默病患者，Nishizaki 等通过回顾性队列研究发现咪达唑仑在该类患者中应用剂量应较健康成人减半，对于口水及牙钻喷水要及时吸引，防止镇静后出现喉反射功能紊乱而导致呛咳等并发症。

5.2 丙泊酚

丙泊酚为短效镇静催眠药物，起效和恢复迅速，体内无蓄积。丙泊酚可根据临床需要调整用药方式及用药量，以提供不同的镇静深度，且缩短恢复时间，对于短小门诊手术适用。Kim 等研究表明丙泊酚给药速度及剂量与其对呼吸和循环的影响呈正相关，静脉给予0. 5mg /kg丙泊酚呼吸抑制风险增高。丙泊酚因其代谢迅速，对老年患者术后认知及睡眠影响较小。相较咪达唑仑，丙泊酚临床应用安全范围较窄，在全身合并症多、对药物敏感的老年患者应用潜在风险增加。Shimizu 等回顾了丙泊酚相关不良事件，包括缺氧、低血压、心动过缓、舌后坠等。

5.3 右美托咪定

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，有抗焦虑、镇静、催眠和镇痛作用，在临床麻醉中应用广泛。右美托咪定在发挥镇静催眠作用的同时对呼吸系统影响轻微，较少出现呼吸抑制现象。然而Constantin 等通过Meta 分析，发现其可通过松弛咽部肌肉张力而导致气道闭塞，在老年人中应用仍需严密观察，避免发生不良事件。Seto等回顾性分析右美托咪定在老年患者口腔手术中应用病例，结果显示其对心血管系统影响主要表现在心率减慢和全身血管阻力下降，临床中要严密监测，若出现不良事件，及时给予急救药物等。

5.4 瑞马唑仑

近年，新型苯二氮卓 类药物瑞马唑仑逐渐在临床开始应用。该药起效和恢复迅速、通过胆碱酯酶代谢，长时间输注无蓄积。在一项临床Ⅲ期研究中，Rex 等将瑞马唑仑应用于门诊结肠镜检查中，研究发现瑞马唑仑组患者神经精神功能及感觉恢复快，出院早。同时，Doi等将瑞马唑仑应用于全身麻醉诱导及维持，结果表明其诱发低血压风险较低，尤其适用于血流动力学不稳定者。

已有研究将瑞马唑仑应用于胃镜检查、全身麻醉诱导及重症恢复室( ICU) 镇静等领域，具有起效迅速、血流动力学平稳等优势。瑞马唑仑经血浆酯酶代谢，可应用于多器官衰竭，特别是肝肾功能不全患者，Pantos 等和Stohr等分别探讨瑞马唑仑在高风险或肝肾功能损伤患者中应用，结果显示并未出现未预料的相关不良事件。因此，瑞马唑仑在老年患者，尤其是合并肝肾功能损伤老年患者中有较大应用前景。瑞马唑仑在口腔治疗中应用的相关研究较少，有研究表明，在老年患者牙拔除术中应用0.05 mg /kg 瑞马唑仑可有效缓解患者焦虑情绪，显著缩短苏醒及离院时间。

6. 总结与展望

镇静在老年患者口腔治疗中的应用已显现出良好的优势，不仅减少治疗中血流动力学波动，降低老年患者围治疗期心脑血管意外发生风险，而且提高其在治疗中的舒适度。随着相关技术的不断发展，老年患者口腔治疗中接受清醒镇静技术是必然趋势。目前，对于笑气吸入镇静，《口腔门诊笑气－氧气吸入镇静技术操作指南》已明确实施人员资质及培训建议，将对相关技术推广起到积极作用。口服镇静及静脉镇静目前尚缺相关操作标准及规范，亟需相关文件的出台，保障技术安全有效实施。

总之，口腔清醒镇静技术在完善的镇静前评估、恰当的镇静用药、全面的镇静监测及有效的应急方案等基础上，才能更好保证临床安全，未来新药及规范标准的不断涌现，将对提高该项技术的安全有效发展起到重要作用。

来源：刘冰,张惠.清醒镇静在老年患者口腔治疗中应用的研究进展[J].口腔医学,2025,45(04):306-310.DOI:10.13591/j.cnki.kqyx.2025.04.013.

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