作者：程雅雯，李德利，赵彦，夏斌，
根据世界卫生组织界定，青少年所涵盖的年龄是10 ~19 岁。青少年时期是人类生命发展的一个独特阶段，是生理和心理发生迅猛成长的关键时期。当前，世界上青少年的数量总计高达12 亿，占全球总人口的六分之一，因此，青少年的口腔健康受到了愈发广泛的关注。青少年口腔情况复杂，且处于发育阶段。恒牙作为继乳牙脱落后的第二副牙列，一般在牙根形成2/3 左右时开始萌出，但此时恒牙牙根尚未发育完成，这些虽已萌出，但未达到牙合平面的恒牙被称为年轻恒牙。
根尖部完全形成后的被动萌出导致恒牙在整个青少年时期持续存在临床冠长度的增加。故而，青少年恒牙包括牙根未发育完成的年轻恒牙与牙根发育完成但龈缘位置仍未稳定的恒牙。青少年恒牙牙体缺损的发生率居高不下，且危害严重。据报道，在12 ~19 岁的青少年中，发生过恒牙龋的人群比例为57.7%；12 岁青少年牙外伤患病率约为3.4%。
牙体缺损具有不可逆性，往往对青少年的发音、咀嚼、美观等方面产生巨大的影响，甚至影响心理的发育。牙体缺损后所产生的间隙改变会影响相邻牙齿的正常萌出，易导致咬合关系发育不良；牙体缺损后咀嚼能力的减弱也会影响咬合垂直距离的发育，有可能引发或加重错牙合畸形，如未及时处理，上述各种情况将增加后期永久修复的难度。因此，青少年恒牙的修复具有重要意义。青少年恒牙的生理结构特征与成熟恒牙存在差异，因此，青少年恒牙牙体缺损需要行过渡修复，加之青少年独特的口颌系统发育和心理行为特征，儿童口腔科和修复科医生常常难以对各种青少年恒牙的修复方案进行准确的临床决策。
当前在青少年恒牙修复领域尚缺乏统一的行业标准，这不仅给口腔医生在修复方案的选择上带来困难，也可能影响到青少年恒牙修复的效果，进而对青少年的口腔健康和整体生活质量产生潜在的不利影响。因此，建立一套科学、规范的青少年恒牙修复行业标准显得尤为重要。因此，本文将针对青少年恒牙的临床修复难点、规范修复方案的制定，以及修复材料选择进行阐述，为今后制定相关行业标准提供依据。
1. 青少年恒牙修复难点及过渡修复方式的选择
1.1 青少年恒前牙的临床修复难点及过渡修复方式的选择
恒前牙是指乳牙脱落后萌出的切牙与尖牙，位于牙弓前部、口角之前。恒前牙缺损的修复难点在于美学。在青少年时期，恒牙牙龈边缘附着位置根向移动，临床冠高度持续增加，随着被动萌出，修复体边缘会露于龈缘之上，影响美观，故而在青少年阶段不推荐行永久冠修复。女性被动萌出基本上在18 ~19 岁完成；男性的这一过程可能持续到19岁之后，因此，将前牙临时冠修复体更换为永久修复体的时机建议在19 岁之后，女性可适当提前。对于功能恢复而言，应当避免咬合干扰，建立合理的前牙引导，同时需通过牙体形态的恢复来规避对发音及口颌系统发育的影响。
1.1.1 复合树脂直接粘接修复
复合树脂直接粘接修复主要适用于牙根未发育完成的年轻恒牙，以及萌出后前牙切1/3、中1/3 存在少量牙体缺损且无明显牙髓症状的患牙。复合树脂与牙体组织的粘接力较强，牙体预备时磨除组织少，价格相对低廉且操作简单，是目前公认的直接修复的首选材料。在修复过程中，应注意患牙和邻牙的色泽、形态、表面纹理和咬合状况是否协调。为了达到更好的美学效果，可以使用分层充填技术以模拟牙齿结构。
复合树脂直接粘接修复在口腔内操作，存在隔湿困难、充填耗时较长、青少年患者配合度较低的问题，同时，再现天然牙的形态和表面纹理难度较大，难以恢复理想的美学效果。
1.1.2 临时冠修复
青少年恒前牙过渡修复最常用的方式为临时冠，既可以保护剩余的牙体组织，还可以模拟天然牙的美学效果。临时冠适用于牙体缺损范围大和树脂粘接修复预后不佳的患牙；根管治疗后，强度不足以对抗正常牙合力的患牙；以及变色严重，影响美观的前牙。临时冠的制作方法分为直接法和间接法。制作需长期使用的过渡修复体时，间接法的优势更为明显，因为间接法可应用更加持久、致密度更好的材料，并且能进行更加精细的美学和功能调整。在进行临时冠美学设计时，应综合考虑美学参数与患牙的发育情况。
1.1.3 纤维桩树脂核+ 临时冠修复
对于超过一壁范围的大面积牙体缺损的青少年恒前牙，在牙根发育基本完成并经过完善的根管充填治疗后，可考虑采用纤维桩树脂核(桩核) + 临时冠的修复方式恢复美观。桩核修复体在成年之后无需进行更换。首先，青少年恒牙的根管壁薄，因而更适合使用对根管预备量少的纤维桩；其次，青少年恒牙的牙颈部相对薄弱，患牙容易在此处发生折断，而纤维桩能够转移牙颈部的危险平面，将牙颈部的应力传导到牙根内；第三，青少年恒前牙美学需求高，纤维桩相较于金属桩在美观效果方面更具优势。
综上，在青少年恒前牙修复时，更推荐使用纤维桩。提高纤维桩修复远期成功率的关键在于尽量保存健康的牙体组织、形成牙本质肩领和密合有效的粘接。
1.2 青少年恒后牙的临床修复难点及过渡修复方式的选择
恒后牙是指乳牙脱落后萌出的前磨牙与磨牙，位于牙弓后部、口角之后。后牙缺损主要影响咀嚼功能和咬合发育，在兼顾一定美观性的同时，青少年恒后牙的修复重点在于保护患牙、恢复咬合功能。青少年恒后牙的临床修复难点在于未完全萌出导致的临床冠高度不足、隔湿困难、全冠修复体的固位不佳。此外，由于口颌系统处于发育期，对于修复体的牙合龈高度、咬合面形态及材料硬度有着严格的要求，以避免对咬合发育产生不良影响。
1.2.1 复合树脂直接粘接修复
复合树脂直接粘接修复在恒后牙中的适应证为牙根未发育完成的年轻恒牙，2 个牙面以内且粘接面积充足的活髓牙牙体缺损。修复青少年恒牙牙体缺损前，必须明确牙髓的状态。青少年恒牙的牙本质小管比发育完全的恒牙更为粗大，相同程度的外来刺激可能引发更为严重的牙髓反应，对操作要求较高。
在修复过程中，需减速切削牙体组织，当波及牙本质中层以下时需适当使用间接盖髓和垫底材料，仔细调整树脂修复体的咬合，并减少微渗漏的发生。复合树脂直接粘接修复青少年恒后牙的临床难点如下：牙体缺损较大时，充填体固位及抗力难以保证；青少年恒牙萌出高度不足时(尤其是远中)，唾液分泌旺盛、龈沟液易渗出，导致隔湿困难，充填体边缘易出现微渗漏；操作空间受限、青少年患者配合度差，使得恢复理想的邻面形态和咬合关系十分困难。故而，在出现牙体缺损大、临床冠短、咬合紧等情况时，嵌体、高嵌体间接修复的优势更加显著。
1.2.2 嵌体与高嵌体修复
原则上，能够行直接粘接修复的牙体缺损均可考虑嵌体修复。高嵌体与嵌体均属于冠内修复体，二者的区别在于高嵌体具有覆盖牙合面的结构，牙体内部有害的拉应力可转变为压应力，适用于剩余牙体组织薄弱、牙体缺损洞形峡部超过颊舌尖间距的1/3 的活髓牙。嵌体及高嵌体属于间接修复体，临床中嵌体及高嵌体牙体预备的要求较直接粘接修复高，且因嵌体及高嵌体操作步骤包含取印模及复诊粘接修复体，使临床操作时间与次数均增加，对青少年患者的依从性有着更高的要求。
然而，随着数字化技术在口腔医学中的应用和持续发展，口内扫描+ 数字化切削可以作为一种有效的解决方法。口内扫描是一种运用小型探入式扫描测头直接在患者口腔内获取口腔软、硬组织表面形态数据的数字化技术，这一技术的应用不仅大幅缩短了临床操作时间，减轻了青少年在取模过程中的不适感，而且椅旁切削还能够实现一次就诊完成间接修复的所有步骤。此外，CAD/CAM 制作的嵌体和高嵌体在边缘适合性和内部适合性方面表现更为出色，是一项在青少年恒牙修复中具有广阔应用前景的技术。
1.2.3 临时冠修复
青少年恒后牙根管治疗后，剩余牙体组织抗力不足，单纯采用复合树脂充填的预后不佳，应选用冠修复体保护剩余牙体组织，防止患牙劈裂。青少年恒后牙的临时冠修复推荐采用间接法。青少年恒牙存在垂直向和水平向的移动，故而修复治疗以恢复解剖形态为主，不强调邻面接触点的恢复，以不影响相邻恒牙的萌出为宜。在修复时，应注意避免改变患牙的临床冠高度，以免影响牙齿的正常建牙合。
随着建牙合之后的咬合发育，青少年恒牙会逐渐出现磨耗现象，故而修复体需要具备理想的硬度、弹性模量与耐磨性，硬度应与天然牙接近或小于天然牙，否则会对正常的建牙合过程造成干扰。有学者提出使用预成冠修复青少年恒后牙的方法，考虑到预成冠存在美观性欠佳，以及可能对牙周产生不良影响的因素，故不推荐青少年恒后牙优先选用预成冠修复。
1.2.4 桩核+ 临时冠修复
经过完善根管治疗后的青少年恒后牙，剩余牙体组织不能为冠提供固位的，需要进行桩核+ 临时冠修复。桩核修复不受年龄限制，患者成年后可以保留桩核，只更换临时冠修复体为永久冠修复体即可。就桩核的材料选择而言，当前对于纤维桩和金属桩远期疗效的比较尚存在争议。一方面，患牙需存留足够的牙本质肩领才能保证纤维桩修复具有可预测的预后效果，否则由于纤维桩强度较低，受力时易变形，会造成微渗漏甚至桩折断等问题；另一方面，纤维桩相较于金属桩具有美观性佳、根管预备量小、应力传导可沿根管壁分散等优点。
值得注意的是，除了选用传统的预成纤维桩+ 树脂核，CAD/ CAM 一体化纤维树脂桩核与根管壁有更好的密合性，更有利于应力的均匀分布，且抗折能力更强。金属铸造桩的根管壁预备量大，且易在根尖部形成应力集中，根折风险较高。但由于金属桩核可以做分裂桩、固位好、强度大，因此在冠部剩余牙体组织过少、咬合紧、牙合力大等情况时，可以优先考虑使用金属桩核，具体可参照本研究团队既往提出的以剩余牙本质壁状况为依据来选择修复方式的原则。需要注意的是，无论是何种材料的桩修复体，制作之后需要再取出的风险均较高，因此应严格把握适应证。
1.2.5 髓腔一体冠修复(又称嵌体冠)
髓腔一体冠是由一个位于髓腔的中心固位形和一个与剩余牙体组织对接的牙合面修复体构成，中心固位结构与牙合面结构相连形成一个整体，适用于完善根管治疗的恒后牙。青少年恒后牙的远中牙龈位置通常较高或存在龈瓣覆盖，常出现临床冠高度不充足的情况，此时可考虑使用髓腔一体冠过渡修复以解决固位不佳的问题。髓腔一体冠还可用于颌间距离不足，无法容纳核和冠修复体的情况。
青少年恒后牙完全被动萌出后可行永久冠修复，修复时可以不去除全部的过渡髓腔一体冠，而是在修复体的基础上进行牙体预备，然后进行永久冠的制作。髓腔一体冠的临床牙体预备步骤相对简单，临床操作耗时短，有利于提高青少年患者的配合度。Sedrez⁃Porto等的meta 分析显示，嵌体冠在6 ~ 36 个月的观察期内成功率为94% ~ 100%。但是，嵌体冠嵌入髓腔的部分会对牙体组织产生不良的拉应力，在持续的咬合力作用下，增加了牙齿劈裂的风险，远期修复效果仍有待进一步循证医学证据的支持。
2. 青少年恒牙的修复材料
2.1 直接修复材料
直接粘接修复材料常用光固化复合树脂，可应用于青少年恒前牙及恒后牙，适用于龋坏所致的各类洞形以及小范围冠折的修复治疗。光固化复合树脂的操作性、耐磨性和美观性均能达到令人满意的水平。由于复合树脂存在聚合收缩现象，洞形制备时应使线角圆钝，并采用分层充填照射的方法，以保证牙体⁃树脂界面能长期维持良好的边缘封闭。
直接法制作临时冠的材料有多种选择，主要分为预成冠、自凝树脂和双固化临时冠专用树脂三类，其中双固化临时冠专用树脂应用最为普遍。双固化临时冠专用树脂为双组分丙烯酸树脂，相较于预成冠和自凝树脂聚合收缩率小，放热少，致密度优良，强度高，颜色稳定，易于抛光。双固化临时冠专用树脂常为注射枪自动混合、操作方便，拥有良好的性能和美学效果，是理想的临时修复体材料，但使用期限建议不超过6 个月。
2.2 间接修复材料
青少年恒牙间接过渡修复主要推荐应用聚合瓷和CAD/ CAM 树脂基陶瓷。聚合瓷是一种间接修复硬质树脂材料，瓷填料含量高，并结合了部分树脂成分，作为一种间接修复材料，在模型上初步固化后可以被取出并进行二次固化，从而使聚合充分、均匀。CAD/ CAM 树脂基陶瓷主要包括两种类型：一是以陶瓷网络为基础，加入树脂成分的聚合物渗透陶瓷；二是纳米树脂陶瓷，是以复合树脂为基质，使纳米陶瓷颗粒镶嵌于高度交联的树脂基质中。CAD/CAM 树脂基陶瓷通过椅旁数控切削制作，具有边缘密合度高、致密度好的特点。
聚合瓷和CAD/ CAM 树脂基陶瓷综合了瓷与树脂的优势，既保留了瓷强度高、耐磨性好的特点，同时具备良好的韧性，弹性模量与牙本质接近，改善了瓷脆、硬的缺点。对于嵌体、高嵌体、髓腔一体冠，上述两种材料能够降低冠内应力，减少牙齿在受力后劈裂的可能性。对于冠修复体，上述两种材料具有硬度和耐磨性适中的特点，不会造成对牙合牙的过度磨耗，更有利于青少年建牙合后的咬合调整。
聚合瓷和CAD/ CAM 树脂基陶瓷均可高度抛光，并且有多种颜色可供选择，可以实现十分接近天然牙的美学效果。聚合瓷和CAD/ CAM 树脂基陶瓷性能优良，使用寿命较长，无需特意更换。如果患者成年后出现临时冠破损、折裂、变色或边缘暴露等问题，可更换为永久修复材料(如全瓷材料等)。
3. 总结与展望
牙体缺损在青少年恒牙中发生率高，因青少年恒牙具有独特的临床特征和临床治疗难点，需依据实际情况审慎地选择适宜的修复时机和修复方式。青少年恒牙常采用各种过渡修复方式恢复美观与功能，避免青少年恒牙牙体缺损对口颌系统发育甚至身心的不利影响。前牙的处理难点在于美学效果，而后牙主要侧重功能的恢复。综上所述，本文提出了一套较为规范的青少年恒牙修复原则，以期为今后制定相关行业标准提供依据。在临床应用过程中，还应结合青少年恒牙的特点进行综合考量，以达到满意的修复效果。
来源：程雅雯，李德利，赵彦，等.青少年恒牙牙体缺损的修复难点及过渡修复的方式选择[J].北京大学学报(医学版)，2025，57(01)：208-213.DOI：10.19723/j.issn.1671-167X.2025.01.031.
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