作者：张衡，周艺群，浙江大学医学院附属口腔医院
上颌后牙区为种植体留存率较低的部位，其主要原因在于该区
该术式通过在上颌窦侧壁制备窗口，获得进入上颌窦的入路，直视下沿窦壁剥离并抬起上颌窦底及其周围黏骨膜，植入骨增量材料、富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF），或不植入任何材料，并同期或分阶段完成种植体植入，术式的难点在于骨窗的制备及上颌窦底黏骨膜的剥离。
研究表明，上颌窦骨壁和黏骨膜是骨增量材料接触的潜在成骨表面，特别是骨壁为成骨细胞和血供提供了主要来源。因此，合理制备骨窗及充分剥离黏骨膜对于窦腔内成骨的骨量和骨质具有重要意义。为了获得清晰的术区视野，预防术中并发症及促进上颌窦底黏骨膜的剥离，传统开窗法通常在上颌窦侧壁制备较大的窗口。然而，大范围去除上颌窦侧壁可能导致骨增量材料流失、结缔组织内陷进入窦腔，从而对窦内骨再生产生不利影响，而且通常伴有较重的术后反应。
近年来，随着术式改良，小开窗技术被提出，研究发现侧壁开窗上颌窦底提升中小开窗在成骨和种植体留存率方面的效果与大开窗相当。此外，小开窗设计不仅减轻了患者的术后不适，而且在预防上颌窦底黏骨膜穿孔等术中并发症方面发挥了关键作用。尽管侧壁开窗上颌窦底提升的研究不断创新与发展，但是在骨窗的形状、大小及位置设计方面仍存在较大差异。部分学者建议根据每位患者的个体解剖结构设计侧壁开窗，但大多数研究中的开窗设计依赖于外科医生的个人习惯。因此，本文对侧壁开窗上颌窦底提升中骨窗形状、大小、位置设计及数字化技术的应用进行阐述和探讨。
1.骨窗的形状
早期的侧壁开窗形状多采用方形，但其尖锐的边角容易造成上颌窦黏骨膜的撕裂。随着手术技术的改良，半圆形、椭圆形和圆形等更为优化的骨窗形状被提出，以避免棱角和尖角，从而尽可能降低窦膜损伤的风险。半圆形骨窗通常在上方保留未完全切割的骨壁作为铰链，而圆形和椭圆形骨窗则为无铰链设计。Guerrero 等总结了不同形状的骨窗，包括椭圆形、正方形、矩形、W形、梯形和V形等，具体选择通常依据上颌窦的解剖特点和手术需求而定。
Hong等和Jung 等提出了细长水平线形骨窗，其特点是减少骨窗的尺寸，也便于在直视下剥离上颌窦底黏骨膜。陆薇等提出了一种沟槽状骨窗的改良方式，可将传统骨窗的垂直高度降低至4~5 mm，这一设计保留了更多的自体骨壁，减少了术中创伤，同时足够的水平长度也有利于上颌窦底黏骨膜的充分剥离，提高种植体的留存率。
Danesh-Sani 等提出了微创开窗设计，其中骨窗的形状依据种植体数量调整：单个种植体时采用垂直椭圆形骨窗以减少创伤，而多个种植体时则采用水平椭圆形骨窗以提供更大的操作空间。Lee等研究表明，小圆形骨窗微创开窗是一种可行且安全的技术，其窦膜穿孔风险与常规开窗相比无显著增加。Tevavichulada等则提出在单颗种植体植入时采用“I”形骨窗，尽管该形状具有侵入性小的优点，但其较小的窗口可能限制上颌窦底黏骨膜的完全抬高。
2.骨窗的大小
骨窗的大小仍是侧壁开窗上颌窦底提升中的一个争议性问题。传统开窗法通常在上颌窦侧壁制备较大骨窗，以提供充分的操作空间和清晰的手术视野。根据Tatum的经典术式， 骨窗表面积一般大于80 mm2， 长度为10~15 mm，高度为8~10 mm。然而，大骨窗会去除更多的骨组织，容易引起纤维结缔组织的侵入，且损伤较大，患者术后常伴有肿胀、疼痛、感染，甚至形成创口开裂等并发症。
此外，大量研究表明，较大的骨窗会对骨增量材料的成骨和早期血管化产生不利影响。随着微创理念的发展，学者们逐渐将研究重点转向减小开窗面积，并提出了改良的小开窗技术。许多研究表明，改良小开窗的侧壁开窗上颌窦底提升在成骨效果和种植体留存率方面与传统大开窗相当。
Avila-Ortiz等研究表明，骨窗面积对新骨形成率具有显著影响：当骨窗面积大于90 mm2时，新骨形成率为3.98%，而骨窗面积小于90 mm2时，新骨形成率显著增加至41.12%。Aldahouk等进一步证实，在不植骨的侧壁开窗上颌窦底提升中，小骨窗促进了更多新生骨的形成。Zhu等研究也得出相似结论，显示小骨窗具有更高的成骨潜力，表现为新骨矿化率和新骨形成率更高，且新生骨面积更大。相较于传统的大开窗，改良小开窗减少了骨组织的去除量，术后不适较轻，而且能避开骨内血管，降低术中出血风险。此外，小开窗能够更有效地促进骨增量材料的血供。
然而，开窗尺寸的减小意味着手术难度的增加，如视野受限可能影响上颌窦底黏骨膜的提升和骨增量材料的填充。Baldini等通过一项随机对照研究消除了这一担忧，他们在小开窗组中使用了特殊的骨增量材料输送器械Bio-Oss Pen（Geistlich，瑞士），结果显示在手术安全性和手术时间（包括开窗时间、上颌窦底黏骨膜提升时间及骨增量材料填充时间）方面，小开窗与传统大开窗并无显著差异，并且小开窗组患者的术后不适感较低。
值得注意的是，改良小开窗在处理窦膜穿孔、出血等术中并发症时可能更加复杂，由于缺乏足够大的手术视野，增加了处理难度。改良小开窗的大小减少至传统术式的一半，根据改良小开窗相关研究显示，通常小开窗长6~8 mm、高4~6 mm，表面积一般小于40 mm2。近年来，有研究采用低速直机钻头制备骨窗，其尺寸仅约20 mm2。在一些特殊病例中，如上颌窦内分隔、底壁倾斜或其他解剖变异存在时，过小的骨窗可能使得黏骨膜剥离及术中处理穿孔、止血等操作难以进行。在这些情况下，就需要增加骨窗的大小来为窦膜提升和骨移植提供最大的能见度和可及性。最终采用小开窗还是大开窗，应依据详细的术前评估结果决定。
3.骨窗的位置设计
上颌窦骨窗的位置设计是侧壁开窗上颌窦底提升的关键，对控制手术并发症、避开窦间隔及为骨增量材料提供有效支撑具有重要作用。为了降低手术创伤并保留更多自体骨，许多学者对骨窗的形状、大小和位置进行改良，以实现更精确的设计。然而，目前尚缺乏系统研究评估骨窗位置设计对侧壁开窗上颌窦底提升的具体影响，不同研究中关于骨窗位置设计的建议存在较大差异。因此探讨骨窗的理想宽度、高度、形状和位置是有必要的。
Kaufman等建议骨窗下缘应位于上颌窦底上方约3 mm处。Danesh-Sani 等进一步提出，骨窗的下缘应在上颌窦底上方3 mm处，后缘可延伸至上颌结节，前缘应距离上颌窦前壁3 mm。陆薇等主张骨窗应在上颌窦底上方约3 mm，与窦底平行，同时骨窗的水平长度需根据缺牙数目来确定，确保水平长度足以植入种植体并提升窦底黏骨膜。对于存在窦内分隔或缺牙数目超过2 颗的病例，可通过制备2~3 个小型骨窗以适当保留骨壁。
Testori 等指出，经验丰富的临床医生认为理想的骨窗位置应在上颌窦底上方约3 mm，且距离上颌窦前壁远中约3 mm的位置，这样既便于控制窦底黏骨膜的提升，避免黏骨膜穿孔，又能同时保证操作器械始终在骨表面，顺利完成上颌窦底黏骨膜提升。当上颌窦前壁倾斜时，可将骨窗设计成上缘比下缘更长且更靠前较长的倒梯形，以确保骨窗距离上颌窦前壁保持在3 mm以内。
存在明显上颌窦分隔时，可将骨窗前后延伸，使其位于分隔的两侧，以便从间隔两侧进行窦底黏骨膜的提升。Cheon等根据种植体数量和位置将侧壁开窗上颌窦底提升患者分为4 类，并提出相应的骨窗设计策略，具体包括在上颌窦侧壁的近中、远中、上缘和下缘设置边界，在矩形框内可根据需要选择矩形或圆形骨窗的位置。
他们认为，当剩余牙槽骨高度小于3 mm时，骨窗下缘应在上颌窦底上方5 mm；而当剩余牙槽骨高度大于3 mm时，下缘则可设置在上颌窦底上方3 mm，上缘比确定的下缘高约5 mm。Lee等提出了一种微创侧壁开窗技术，通过直径5~6 mm、面积20~30 mm2的小圆窗入路进行上颌窦底提升，回顾性地研究了49 例采用微创侧壁开窗上颌窦底提升同期植入种植体的手术，均显示出良好的临床效果。
他们根据上颌窦和牙槽嵴的轮廓及解剖特点设计骨窗位置，骨窗近中边界确定在距上颌窦前壁远中约3 mm处，以确保手术器械操作的空间，考虑到种植体的长度，骨窗上边界位于牙槽嵴顶上方约10~12 mm处。由此可以得到恒定的骨窗近中边界和上边界，为了骨窗最小化，将骨窗的远中边界、下边界限制在5 mm以内。若直径为5 mm的小圆窗限制了手术器械操作，可逐渐增大骨窗至30 mm2以上，或在第一个骨窗水平后方制备另一个面积为20~30 mm2的骨窗。
Zaniol等提出了一种低位骨窗设计，用于侧壁开窗上颌窦底提升，这种设计采用了一种尽可能低的倒梯形骨窗，骨窗下缘平行于上颌窦底，骨窗的最佳高度约6 mm，因此上缘位于窦底上方6 mm。骨窗的近中边界与上颌窦前壁平行，远中边界则根据最远端种植体的位置而变化。他们发现这种低位开窗设计不仅能提供良好的操作空间和手术视野，便于剥离并提升上颌窦底黏骨膜，降低窦膜穿孔风险，而且可以有效减轻患者术后的不适感。
4.数字化技术引导的侧壁开窗上颌窦底提升
进行上颌窦侧壁开窗时，应综合考虑侧壁厚度、血管走向、上颌窦分隔情况、邻牙牙根位置及黏膜异常等因素。CBCT影像技术可以全面呈现上颌窦的三维解剖结构，准确识别上颌窦间隔、动脉分布、假性囊肿等异常情况，现已成为预防窦膜穿孔及降低术中出血等并发症的重要手段。目前，数字化技术广泛应用于侧壁开窗上颌窦底提升中，通过术前精确规划、整合CBCT和口腔扫描数据、个性化手术设计、实时导航等技术，使用静态导板和动态导航进行侧壁开窗上颌窦底提升，不仅能有效减少上颌窦底黏骨膜穿孔风险，还可避免重要解剖结构的损伤。
虽然数字化导板的应用增加了规划、设计和制作过程的时间和经济成本，但其通过精确的定位显著降低了术中并发症的发生风险，同时缩短了手术时间并减轻了手术创伤。Mandelaris 等在2008 年首次提出使用三维成像与计算机辅助设计和计算机辅助制作（computer-aided design and computer-aided manufacturing，CAD/CAM）技术制作上颌窦底提升开窗导板，以精确定位开窗位置。Osman等证实，通过CAD/CAM制作的导板辅助进行侧壁开窗上颌窦底提升是一种安全有效的标准化方案，有助于减少并发症并提升患者的舒适度。
Zaniol等的研究表明，数字化开窗导板辅助的低位侧壁开窗上颌窦底提升中未发生黏骨膜穿孔等并发症，手术创伤较小，患者满意度较高。近年来，动态导航技术越来越多地用于辅助临床医生提高手术精度。与静态导板不同，动态导航允许术者在可视状态下完成侧壁开窗上颌窦底提升，并根据实时反馈信息调整手术计划，提高了手术的灵活性和可预测性。Cho等采用数字化开窗导板结合动态导航系统，能够准确定位骨窗位置，有效规避了窦性解剖异常，使手术更为精确安全。
Bishbish 等在侧壁开窗上颌窦底提升中试用了动态导航技术，不额外使用数字化导板，手术的操作难度明显降低。然而，动态导航的高昂费用仍是其临床推广应用的限制因素。随着内镜设备和技术的发展，内镜导航已用于辅助侧壁开窗上颌窦底提升中。传统侧壁开窗上颌窦底提升存在视野受限、盲区较多和光源不足的问题，而内镜辅助下进行侧壁开窗上颌窦底提升是通过传统入路，利用0° 和30°内镜放大术野并传输至显示器，显著改善了手术的可视性。
郑泽君等比较了内镜辅助与传统侧壁开窗上颌窦底提升，发现内镜辅助能显著提高上颌窦底黏骨膜的提升幅度，精确检测微小穿孔并降低黏骨膜穿孔率，从而提高手术的整体精度。Yu等也指出，内镜辅助可以降低上颌窦底黏骨膜穿孔的发生率，为手术成功提供了更有力的保障。
5.总结
综上所述，骨窗形状从传统方形逐步发展为半圆形、椭圆形、梯形等，大小则从传统大窗逐渐转向小窗，骨窗位置的设计根据上颌窦和牙槽嵴的轮廓及解剖特点也进行了改进，并充分考虑了包括窦底和窦前壁的关系、窦内分隔等上颌窦解剖变异。这些骨窗形状、大小、位置设计的改良不仅保留了更多自体骨壁，进一步降低术中并发症的发生率，而且减轻了术后不适，并在成骨效果及种植体留存率方面表现优异。
数字化技术的发展进一步推动了侧壁开窗上颌窦底提升的精准化。静态导板、动态导航及内镜辅助技术的应用，不仅提高了骨窗设计和手术操作的精确性，还显著降低了并发症发生率，提升了手术成功率和患者满意度。未来研究应进一步优化个性化的骨窗设计，并探讨数字化辅助技术在不同上颌窦解剖条件下的适用性，以实现更高的手术精确性和安全性。
来源：张衡,周艺群.侧壁开窗上颌窦底提升的骨窗研究进展[J].中国口腔种植学杂志,2025,30(02):187-192.
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