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作为传统牙周手术之一，牙冠延长术(crown lengthening surgery)通过手术降低龈缘位置，去除相应牙槽骨，从而暴露健康的牙齿结构，使过短的临床牙冠加长，利于牙齿的修复或解决美观问题。冠延长的原理基于嵴顶上附着组织(又称生物学宽度)的重建，即保证龈沟底到牙槽嵴顶约2 mm 的距离，这是修复治疗中获得和维持健康软组织的必要条件。牙冠延长术的适应证包括治疗龈下龋坏、冠折或根折、临床牙冠过短、因被动萌出不足或牙龈过长引起的露龈笑等。
近年来，随着人文医学关怀理念的进步，微创技术(minimally invasive technique)越来越受到认可，在牙周领域也逐渐被重视。以提升患者舒适度和满意度、减少手术创伤、更好地达到术后稳定修复效果为目标的微创牙冠延长术逐渐成为热点，闭合瓣牙冠延长的术式也得到越来越多的关注。本文就闭合瓣牙冠延长术的手术方法和临床应用进展作一综述，为临床医生开展该术式提供参考。
1. 闭合瓣牙冠延长术概述
经典牙冠延长术的手术过程包括使用手术刀片切除软组织、翻全厚瓣、使用骨凿或高速涡轮机进行骨切除及修整、龈瓣缝合等步骤。这种传统术式基于牙周翻瓣术，术区需要暴露较多牙槽骨，虽然视野好且利于操作，但创伤较大，手术时间长，增加了术后发生牙槽骨吸收和牙龈退缩的风险，尤其是薄龈生物型患牙。同时，翻瓣后缝合的过程会造成龈瓣与牙槽嵴顶位置关系的不确定性，当龈瓣复位距离牙槽嵴顶过近(<3 mm)时，在术后6 个月的改建期中可能发生术后龈缘的冠向移动。
对于需要修复的患者，传统牙冠延长术后的等待时间因这些不稳定因素而延长，尤其在美学区域可能需要3~6个月甚至更长时间。此外，翻瓣过程中的出血和肿胀等问题会增加患者的不适感。闭合瓣牙冠延长术是随激光、超声骨刀等先进技术不断发展而产生的新兴微创术式。自2004 年起，陆续有学者进行美学区激光辅助闭合瓣牙冠延长术的相关探索，开始仅局限于个案报告，后技术逐渐成熟，超声骨刀、微创骨凿等工具也开始被应用于闭合瓣技术中，并出现了
闭合瓣技术的手术原理与常规术式相同，但在软组织切除后不需要翻瓣，而是仅通过沟内切口，将器械置于龈沟进行牙槽骨的切除与成形，避免了牙槽骨的直接暴露，也无需缝合龈瓣。闭合瓣的术式可降低翻瓣造成的软组织损伤及相应美学问题的发生率，避免翻瓣复位过程中牙龈与牙槽骨位置关系发生不可预期的改变，增加术区龈缘位置的稳定性，提高患者接受度和舒适度。闭合瓣牙冠延长术多用于对精确微创和美观程度要求更高的前牙区。
2. 闭合瓣牙冠延长术的手术方法
在冠延长手术中，常规手术刀片、电刀、激光等都可用于软组织切除。但在不翻瓣的非直视情况下对骨组织处理的要求更高，需要在有效去骨的同时避免损伤牙体硬组织和周围软组织。激光和超声骨刀辅助是目前闭合瓣牙冠延长术中最常用的手术方法。
2.1 闭合瓣激光牙冠延长术
激光被组织吸收后发挥光热效应是实现切开、消融以及止血等作用的主要方式。低能量水平的激光则可发挥光生物调节(photo biomodulation，PBM)作用，缓解
但Nd:YAG 激光和半导体激光难以被骨组织有效吸收，切除硬组织时需要更高能量，可能会影响组织愈合。Er:YAG 激光、Er，Cr:YSGG 激光及CO2激光的水吸收率较高，但穿透深度为5 ~40 μm，仅能对浅表组织产生热量，被称为表面吸收型激光。CO2激光在软组织手术中可以发挥止血杀菌的作用，但能量被牙体硬组织、骨组织吸收后易造成组织广泛脱水炭化，近年来也有研究证实波长为9 300nm 的超快超脉冲CO2 激光可实现对骨组织的安全切除。
Er 激光热损伤低，切割效率高，缺点是不易被血红素吸收，止血效果欠佳。Er:YAG 激光和Er，Cr:YSGG 激光在牙槽骨修整方面的安全效果已得到证实。这两种激光作用机制相似，能被水和羟磷灰石高效吸收，且组织穿透深度低，可通过骨组织表层“微爆破”作用有效准确地完成去骨和成形，避免了深层组织发生炭化、熔融等损伤，有利于组织愈合。闭合瓣激光牙冠延长术在术前需进行充分的评估，确定牙周生物型、牙龈边缘位置并进行骨探查确定牙槽骨高度。牙龈切除前可先选择软组织切割激光，以低能量不聚焦模式进行切口轮廓的标记。
由于激光为末端切割，在进行牙龈的切除和修整时，为实现类似手术刀片的外斜切口可将工作尖以45°外斜角的方式单向缓慢移动。厚龈生物型可选择较低功率，将激光工作尖以横扫方式移动，调整牙龈厚度和形态。操作中注意保护龈乳头和牙体硬组织。而后使用Er 激光去除骨嵴顶处骨组织至龈缘下约3 mm，以重建生物学宽度和正常龈沟深度。去骨时将工作尖沿牙长轴置于龈下，接触结合上皮和结缔组织附着，消融组织直至到达骨嵴顶进行骨修整，同时确保有足够的水流降温。根向骨修整完成后可用工作尖侧面轻轻推开软组织，对唇侧牙槽骨的骨皮质进行精修和适当的骨成形。术中需反复观察评估软硬组织的切割深度和形态，避免过度切割。
2.2 超声骨刀辅助闭合瓣牙冠延长术
超声骨刀工作时产生的振动波与骨组织固有频率相同，与软组织差异较大，在共振作用下可以选择性地去除骨组织， 降低了术中损伤软组织的风险。超声骨刀的切割动力源自微振荡，微米级的切割模式有利于提高手术的精度和术者的
超声骨刀辅助闭合瓣牙冠延长术是在使用手术刀片或电刀等常规器械切除牙龈、并形成沟内切口后，经龈沟入路使用超声骨刀由牙槽骨嵴顶向根方进行骨切除和骨成形，去骨过程中用牙周探针确认骨高度，随后用刮治器平整根面，无需缝合。术者可根据需要选择不同角度及大小的刀头，一些工作刀头还带有刻度，可在狭窄的龈沟内和邻面区域实现相对安全的去骨。超声骨刀可精确、可控、微创地切割硬组织，使其在闭合瓣牙冠延长术的骨组织处理步骤具有独特的优势。
2.3 显微骨凿辅助闭合瓣牙冠延长术
手用骨凿是一种传统的去骨方式，虽然效率较低，但术者操作时对不同组织的区分更敏感，安全程度更高。显微骨凿(micro⁃chisel) 也作为骨修整工具之一被少数研究应用于闭合瓣牙冠延长术中，在切除牙龈后置于龈沟内接触骨嵴顶进行去骨操作。由于龈沟狭小的空间限制，可选用工作端小的直型骨凿，便于贴合根面形态并可进入邻面，操作时需使用推力，过程中注意龈沟内充分冲洗。
3. 闭合瓣牙冠延长适应证的选择
闭合瓣牙冠延长术存在一定局限性，并非所有需要延长临床牙冠的病例都适用该术式，角化龈宽度和唇颊侧骨板的厚度、外形是需要考虑的重要因素。
3.1 角化龈宽度
既往研究表明冠周角化龈宽度>2 mm、附着龈宽度>1 mm 对菌斑控制和维持牙周健康具有重要意义，尤其对修复体边缘位于龈下而言。闭合瓣牙冠延长术需要切除一定量的软组织达到暴露临床牙冠的目的，因此对于角化龈宽度过窄的病例不建议采用该术式，避免损失更多角化组织，对于这类病例根向复位瓣术是更好的选择。
3.2 骨板的厚度和外形
闭合瓣下去骨依靠触觉而非直视定位，且入路狭窄，有一定的技术难度，因此对牙槽骨的厚度和外形有一定的要求。当颊腭侧骨板过厚，或存在骨突等不良外形时很难通过龈沟充分去骨，还可能造成不必要的软组织损伤。Eshom 等提出厚度超过2.5 mm 的骨板不适合采用激光闭合瓣牙冠延长术。同时，若患者存在牙槽骨吸收、骨开裂或骨开窗等牙周问题时也需谨慎，闭合瓣术式可能会增加牙槽骨缺损、根面损伤等风险。对于上述情况，翻瓣直视下去骨是更安全的选择。在选择术式前需要进行牙周生物型检查、牙槽骨探查等临床检查，必要时可以辅助CBCT 等放射学检查。
4. 闭合瓣牙冠延长术的临床应用效果
在病例选择合适的情况下，闭合瓣牙冠延长术可获得较佳的预后。
4.1 闭合瓣激光牙冠延长术
作为唯一获得FDA 许可应用于牙周的软硬组织的激光，Er 激光(Er:YAG 激光和Er，Cr:YSGG 激光)在闭合瓣牙冠延长术的牙龈切除和骨修整过程均有应用。闭合瓣激光牙冠延长术式可促进软组织的早期愈合。Hussein 等的随机对照研究比较了常规翻瓣手术与Er，Cr:YSGG 激光闭合瓣术术后牙龈愈合情况，结果显示闭合瓣激光牙冠延长术组在7 d 时软组织愈合更好，但在3 个月时两组无明显区别，这可能与激光的杀菌作用也有一定关系；术后7、45 d，龈沟内细菌量显著低于翻瓣组。同时，闭合瓣激光牙冠延长术可获得术后早期稳定的软硬组织位置。
对于前牙美学区，
Tianmitrapap 等随机对照研究证实Er，Cr:YSGG 激光闭合瓣牙冠延长术的应用不受牙位限制，与传统翻瓣组相比，激光组术后3 个月龈缘位置无显著差异，虽两组均约有1/3 的病例出现术后不足0.5 mm 的牙龈退缩，但传统翻瓣组约有46.15%的患牙龈缘冠向移位，激光组未见且龈缘位置更稳定。此外，术后3 个月时翻瓣组较激光组出现更多患牙和邻牙的牙槽骨吸收。
Chen 等应用Er:YAG 激光闭合瓣牙冠延长术得到相似的研究结论，其发现术后3 个月时即可获得稳定的龈缘位置，与牙位无关。相较于传统翻瓣术可能6 个月才能到达稳定期，激光闭合瓣技术明显缩短了后续修复的等待时间。就舒适度而言，激光组术后患者的疼痛评分也显著低于传统翻瓣组，手术用时也更短。
但需要注意的是，Er 激光在去骨时效率较低，且闭合瓣下无法暴露深层组织，存在去骨量不足、形态不佳或损伤根方牙体硬组织的风险。McGuire等使用Er:YAG 激光进行闭合瓣牙冠延长术后再翻瓣探查时发现部分病例牙槽骨存在切除不全或粗糙的现象，同时可见部分患牙术区根面有弹坑状破坏。为减少或避免此类并发症发生，术者需十分谨慎，除仔细选择病例外，还应注意激光的使用方法。
在进行闭合瓣牙冠延长时，激光工作尖应以与牙长轴平行的方向进入龈下，避免直接接触牙根表面；使用时从有效功率范围内的最小功率逐步调整至最适功率，去骨过程中有足够水雾降温，避免热损伤；去骨时反复调整确保工作尖顶端位于牙槽嵴顶上方，水平方向轻接触骨边缘做往返运动以防止骨边缘出现凹陷，必要时结合刮治器修整。
4.2 超声骨刀辅助闭合瓣牙冠延长术
超声骨刀相对安全的骨切除特点使其在闭合瓣牙冠延长术中有一定的应用优势。Dayoub 等使用超声骨刀分别在翻瓣和闭合瓣下进行冠延长，所选病例均为前牙被动萌出不足Coslet 分类IB 型。结果显示术后3 个月闭合瓣组的牙周炎症相关指标探诊出血和牙龈指数均显著低于翻瓣组，表明闭合瓣术式可带来更稳定的术后愈合。
虽然两组延长临床牙冠的效果无明显差异，但闭合瓣技术可将手术时间由(25.38±5.44)min 缩短至(15.94±4.25)min；同时闭合瓣组患者的满意度和术后疼痛评分均优于翻瓣组。
Alkhouli 等的研究也得出相似结论。除传统刀片外，使用电刀切除牙龈，结合超声骨刀去骨及gracey mini⁃five 1/2 刮治器精细修整骨面，同样可取得良好的术后愈合和后续稳定的修复效果。也有学者采用数字化导板与超声骨刀辅助闭合瓣牙冠延长术相结合的方式治疗对美观需求高的前牙被动萌出不足病例，取得满意、可预期的临床美学效果。
虽然超声骨刀安全系数较高，但操作不当时仍有可能伤及软硬组织，如使用不正确使深部骨组织冷却不足发生骨灼伤，工作头直接接触根面造成牙体组织破坏或工作头长时间压迫软组织引起损伤等。因此术者需熟练掌握其使用技术，避免工作头局部加压或在一个位置过长时间停留，同时注意区分牙体硬组织与骨组织，术者与助手的默契配合也很重要。此外，工作头使用10 次以上出现疲劳导致切割效率降低、局部产热过多的风险增加，甚至发生折断，工作头建议计次使用。
4.3 显微骨凿辅助闭合瓣牙冠延长术
手用骨凿在目前的牙周外科手术中使用相对较少，但其安全、精细的独特优势在闭合瓣牙冠延长这种特殊术式中仍可发挥作用。在一项半口随机对照研究中，Ribeiro 等分别使用显微骨凿辅助下闭合瓣牙冠延长和常规骨凿联合翻瓣牙冠延长两种术式，发现12 个月随访时两组临床牙冠延长效果相似，但术后7 d 时闭合瓣组愈合更快，炎症程度更低，在龈乳头区域更为明显。同时，翻瓣组在长达3个月的时间里仍可在龈乳头区域查及细微瘢痕，且3 个月时翻瓣组龈沟内骨保护素浓度显著高于闭合瓣组，提示翻瓣过程促进了骨改建活动进行，不利于骨代谢水平的早期稳定。此外，闭合瓣的术式可缩短25%的手术时间，提高了手术效率。
5. 结 语
与传统术式相比，微创闭合瓣入路在简化手术操作、减少手术时间、保障术区血供、提高创口稳定性和牙龈完整性、降低患者疼痛感和并发症发生率等方面具有优势，但这项技术也存在瓶颈，如激光、超声骨刀等微创设备价格昂贵；手术操作精细，有一定操作难度，对医生技术要求高；适应证相对较窄，需要足够的角化龈宽度，且对牙槽骨的厚度和形态也有限制。手术医生需要根据患者的软硬组织情况、经济、时间等众多因素制定个性化的治疗方案。目前针对闭合瓣牙冠延长技术的高质量研究相对较少，多数文献聚焦于前牙被动萌出不足的病例，延长后牙牙冠的效果需要更多研究证实。
同时，当前文献随访期普遍在3~12 个月，但McGuire 等指出激光闭合瓣牙冠延长术后牙根面出现的点状灼伤和骨面上的凹槽损伤可以在6 个月~3 年的观察中无任何临床表现，这些问题是否会对牙髓和牙周组织造成长期影响不得而知，更长时间的术后观察是必要的。最后，闭合瓣牙冠延长术对软硬组织愈合的影响尚缺乏足够的组织学和基础研究证据，仍需深入探索。
来源：张瑞清，徐颖婕，吴迎涛.闭合瓣牙冠延长术的临床应用进展[J].口腔医学，2025，45(02):151-155.DOI:10.13591/j.cnki.kqyx.2025.02.013.
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