作者：唐天一，魏瑗，北京大学第三医院妇产科

妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因，在发展中国家，风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）占妊娠相关心脏病的60%~80%［1-3］。随着全球对RHD流行病学及管理策略的深入研究，孕前风险分层、妊娠期多学科管理及介入治疗的应用成为改善母儿预后的关键。本文结合目前最新的临床研究，就妊娠合并RHD的诊治进展作一阐述。

1  妊娠合并风湿性心脏病的流行病学

RHD是心脏瓣膜病的主要病因，是A群乙型溶血性链球菌感染并继发感染后异常免疫反应所致。全球RHD患病人数约5500万，女性患病率为男性的2倍，尤以育龄期女性为主［4-5］。在非洲、南亚等中低收入地区，RHD占妊娠合并心脏病的90%，孕产妇病死率达1%~5%，围产儿死亡率为5%~15%，早产、胎儿生长受限（FGR）等并发症的风险也显著升高［1，6-7］。在发达国家的流行病学研究中，RHD主要在低收入人群中出现［8］。一项纳入22项研究的Meta分析显示，在患有RHD的孕妇中，美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ/Ⅳ级者早产风险（RR=2.86，95%CI 1.54~5.33）和围产儿死亡风险（RR=3.23，95%CI 1.92~5.44）显著增加，中重度二尖瓣狭窄与早产（RR=2.05）及FGR（RR=2.46）的发生密切相关［1］。

2  妊娠合并风湿性心脏病的病理生理改变

2.1    妊娠对心脏的影响    女性妊娠期间血容量增加30%~40%，心排出量升高30%~50%，心率每分钟增加10~15次，这会显著地加重心脏负荷［9］。对于RHD患者，二尖瓣狭窄本身即可导致左心房压力升高和肺静脉淤血，在妊娠中晚期及分娩期易诱发急性肺水肿；同时，妊娠期血容量增加、外周血管压力负荷增加，二尖瓣反流或主动脉瓣病变可进一步加剧心功能恶化［10-11］。

2.2    RHD对妊娠的影响    二尖瓣狭窄是妊娠合并RHD的最常见类型（占70%~80%），当瓣口面积（MVA）＜1.5cm2时，左房压升高可继发肺动脉高压，进一步导致肺水肿和右心衰竭［1，12］。RHD也可出现二尖瓣关闭不全与主动脉瓣病变，因妊娠负荷加重心功能障碍。此外，胎儿通过胎盘的血流灌注依赖于母体的心功能，瓣膜病变母体可继发心排出量下降，导致胎盘供血不足，引发FGR、早产及胎儿窘迫［1，13］。

3  妊娠合并风湿性心脏病的临床表现与并发症

3.1    典型症状与体征

3.1.1    二尖瓣狭窄为主的表现    （1）早孕期（妊娠＜14周）：常表现为劳力性心悸、气促（活动耐量下降），易被误认为早孕反应，但早孕反应通常不会出现窦性心动过速（静息心率＞100次/min）和夜间阵发性呼吸困难。（2）中孕期（妊娠14~27周）：随妊娠期孕妇血容量的增加，可能会出现咳嗽、端坐呼吸等症状，严重时咯粉红色泡沫样痰，这通常提示严重的肺水肿［14］。查体有明显的阳性体征，如口唇发绀、颈静脉怒张，心尖区舒张中晚期隆隆样杂音伴开瓣音，P2亢进［9，15］。（3）晚孕期（妊娠≥28周）及分娩期：二尖瓣狭窄孕妇可出现突发的急性肺水肿（占20%~30%），表现为呼吸频率＞25次/min、弥漫性双肺湿啰音，右心结构异常者可同时出现房颤［1，16］。

3.1.2    二尖瓣关闭不全与主动脉瓣病变的表现    二尖瓣反流患者孕期以心悸、乏力为主要表现，合并有右心功能障碍者如病情加重可出现肝大、下肢水肿等症状，需要注意的是，在妊娠晚期，因后负荷下降，常可表现为反流程度的减轻［11，17］。孤立的主动脉瓣狭窄病变罕见，多合并二尖瓣狭窄，可表现为突发晕厥或心绞痛，查体可闻及主动脉瓣区收缩期喷射样杂音；既往研究表明，如主动脉瓣口面积＜1.0cm2，胎儿缺氧风险显著升高［11，18］。主动脉瓣反流通常可表现为心悸，查体可以闻及主动脉瓣区叹气样杂音，在妊娠中晚期，由于母体心率增快，故舒张期缩短、反流分数减少，耐受性相对较好［17］。

3.2    主要并发症

3.2.1    母体并发症    （1）心力衰竭：多发生于妊娠32~40周、分娩期及产后早期，NYHA分级Ⅲ/Ⅳ级患者发生率显著升高［1，19］。常见的诱因包括感染（尤其是上呼吸道感染，占40%）、贫血（血红蛋白＜100g/L时风险增加3倍）、心律失常（房颤占心律失常的60%）［7，20］。（2）感染性心内膜炎：妊娠期母体免疫力下降增加感染风险，可预防性使用抗生素［21］。

3.2.2    胎儿并发症    由于妊娠合并RHD患者的心功能受限，故胎儿出现并发症的发生率明显升高，其中早产发生率高达9.35%~42.97%，既往文献表明，中重度二尖瓣狭窄（MVA＜1.5cm2）早产率达35.7%，多因母体心衰或胎儿窘迫提前终止妊娠［1，16］。此外，低体重儿也十分常见（12.98%~39.70%），二尖瓣狭窄的孕妇胎儿体重＜第10百分位的发生率为22.4%，与二尖瓣MVA＜1.2cm2直接相关［1，13］；严重的孕妇并发症可继发围产儿死亡，死亡率与母体心功能分级及瓣膜病变严重程度直接相关［1，7］。

4  妊娠合并风湿性心脏病的孕前风险评估与干预

4.1    风险分层与禁忌证评估

4.1.1    核心评估指标    （1）心功能分级：孕前首先需要对孕妇的心功能进行分级，建议采用NYHA分级，研究表明，NYHA分级Ⅲ/Ⅳ级者其围产儿死亡风险较Ⅰ/Ⅱ级者升高3.23倍（95%CI 1.92~5.44）［1］。（2）瓣膜病变严重程度：RHD患者以二尖瓣狭窄为主，需完善超声心动图，测量MVA、左房内径（＞55mm提示血栓风险）及肺动脉收缩压。既往研究表明MVA＜1.5cm2者早产风险增加2.05倍，FGR风险增加2.46倍［1，12］。

4.1.2    妊娠禁忌证    妊娠合并RHD在孕前经上述充分评估，如合并以下严重病变者为妊娠禁忌证，包括严重的左室流出道梗阻、重度二尖瓣狭窄（MVA＜1cm2）或有症状的主动脉瓣狭窄、严重肺动脉高压［肺动脉收缩压（PASP）≥80mmHg，1mmHg=0.133kPa］、严重的左心功能不全（左心室射血分数＜30%）；NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级。如已经发现妊娠，需要讨论终止妊娠问题 ［22］ 。

4.1.3    孕前干预指征    （1）介入治疗：中重度二尖瓣狭窄（MVA 1.0~1.5cm2）且症状进展（NYHA分级Ⅱ级以上），瓣膜形态适宜（Wilkin

s评分≤8分，即瓣叶活动度良好、无重度钙化及瓣下病变）的患者，首选经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV），术后可将妊娠期心衰风险降低50%，建议在备孕前3~6个月手术，术后需复查MVA≥1.8cm2，且监测心功能稳定（NYHA分级Ⅰ~Ⅱ级）方可计划妊娠［16，23］。（2）外科手术：机械瓣置换术适用于瓣膜严重钙化、PBMV禁忌或失败的患者，但机械瓣置换术后需终身服用华法林抗凝，且用药目标为国际标准化比值（INR）2.5~3.5［23-24］。因此，建议妊娠前至少6个月完成手术，以确保心功能稳定并有充足的药物调整空间。对于有生育计划的妊娠期女性，更建议选择生物瓣置换术，可以避免机械瓣置换术后长期的华法林抗凝所带来的致畸风险，但同样术后需要接受3~6个月的华法林抗凝（INR 2.0~3.0），且心功能评估达标（左心室射血分数＞50%，NYHA分级Ⅰ级）后方可妊娠［23］。

4.2    药物优化与风险沟通

4.2.1    心率控制    首选美托洛尔缓释片（25~50mg/d），该药物可通过抑制β1肾上腺素受体降低心率，延长舒张期充盈时间，改善二尖瓣狭窄患者的左房充盈效率，降低肺淤血的发生风险［14］。临床研究显示，与阿替洛尔相比，美托洛尔可降低胎儿生长受限风险约30%，故孕前和孕期需尽量避免使用阿替洛尔［16］。

4.2.2    抗凝调整    机械瓣置换术后患者孕前需将华法林调整至目标INR（2.5~3.5），但由于华法林存在剂量依赖的胎儿致畸风险（如鼻骨发育不全发生率为2.3%~5.4%），故如口服华法林剂量＞5mg/d方可维持有效INR时，妊娠前需要充分与患者沟通用药风险［25］。

4.2.3    感染预防    如发现患者存在持续的链球菌感染，因反复感染发作可能进一步加重瓣膜损伤，故建议孕前启动苄星青霉素肌注（120万U，每4周1次），以预防风湿热复发。研究显示，规范二级预防可使风湿热复发风险降低80%，减缓瓣膜病变进展［4，21］。

5  妊娠合并风湿性心脏病的多学科管理与治疗

5.1 孕期动态监测

5.1.1 心功能监测    妊娠合并RHD患者孕期建议每4周评估NYHA分级并检测氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP），NYHA分级Ⅲ级以上、脑钠肽（BNP）＞300ng/L高度提示心衰等预后不良并发症的发生；此外建议每8周行超声心动图超声评估MVA、左房内径及PASP［11，20］。对于合并房颤的患者，建议行经食管超声心动图（TEE）以排查左房血栓（检出率较经胸超声高30%）［26］。

5.1.2 胎儿监测    由于妊娠合并RHD患者早产和FGR的风险均明显升高，故建议自孕20周起每2周超声评估胎儿生长和脐动脉血流［13，17］。对于早产高危者（NYHA分级Ⅲ/Ⅳ级、MVA＜1.5cm2）建议严密监测，必要时予以产前糖皮质激素促胎肺成熟［1，16］。

5.2 药物治疗方案

5.2.1 β受体拮抗剂    β受体拮抗剂是合并二尖瓣狭窄的RHD患者核心用药，用于控制心率及改善症状。与孕前管理相似，药物首选美托洛尔缓释片，建议目标静息心率控制在80~90次/min，以平衡母体心脏负荷与胎儿氧供。临床研究证实，心率达标可使肺水肿发生率从25%降至12%，且不增加胎儿心动过缓的风险（发生率＜5%）［14，16］。

5.2.2 抗凝药物    妊娠合并RHD患者孕期抗凝药物需根据孕前手术的瓣膜类型及是否合并房颤来决定；如为生物瓣术后或无房颤患者，妊娠期无需常规抗凝，但需完善TEE检查，密切监测警惕左房血栓形成［23］。由于机械瓣置换术后的患者妊娠期瓣膜血栓风险明显升高，故需要在严密监测下进行抗凝治疗。目前认为华法林的致畸风险与用药剂量相关，如＜5mg/d，早孕期推荐维持华法林治疗而不更改用药；如华法林剂量过高或孕妇难以接受致畸风险，可更换为低分子量肝素（LMWH，1.5mg/kg，bid）抗凝治疗。但需要注意，桥接抗凝药物时是血栓栓塞事件最为高发的时期，所以建议入院在严密监测下更换药物，目前的研究表明绝大多数瓣膜血栓是由于抗凝药物剂量不足所致，故更换LMWH后需要严密监测抗Ⅹa水平以评估抗凝效果（建议每1~2周检测1次），其中谷浓度（下次给药前采血，评估抗凝效果）达到≥0.6U/mL，峰浓度（给药后4~6h采血，评估出血风险）0.8~1.2U/mL［25-27］。如为房颤患者，建议早孕期（孕6~12周前）使用LMWH，中晚孕期可更换为华法林（目标INR 2.0~3.0）［25］。

5.3 介入治疗时机    部分合并二尖瓣狭窄的妊娠合并RHD患者孕前并未行瓣膜手术，或妊娠期病情较前恶化，故妊娠期亦可考虑行PBMV，通常PBMV适用于药物控制不佳的中重度二尖瓣狭窄（MVA 1.0~1.5cm2且NYHA分级Ⅱ级以上）。由于手术需要在放射线下进行，故推荐的手术最佳时机为妊娠 16~24周（避开胎儿器官形成期），且术中需要铅衣遮盖。同孕前一致，术后亦需超声确认MVA≥1.5cm2［16，23］。研究显示，孕期行PBMV可使MVA平均增加0.5cm2（从1.2cm2增至1.7cm2），母体心衰症状缓解率达75%，胎儿早产率从42.97%降至21.01%［16］。

如存在左房血栓、严重瓣膜钙化等PBMV手术禁忌，且出现急性心衰、药物治疗失败，则仅能考虑行外科瓣膜手术。由于孕妇心功能恶化，以及手术中需要体外循环支持，该手术后胎儿死亡率高达5%~33%，需要充分与孕妇沟通［23-24］。

6    妊娠合并风湿性心脏病的围分娩期精准处理

6.1    终止妊娠时机    对于仅合并有二尖瓣口轻度狭窄（MVA＞1.5cm2），无心功能不全（NYHA分级Ⅰ级）的患者，可在孕34~35周终止妊娠，在严密监测下也可期待至孕37周终止妊娠。如为机械瓣膜置换术后、中度二尖瓣狭窄（MVA 1.0~1.5cm2）者，需要临床多学科的严密监测，即便心功能NYHA分级Ⅰ级，仍建议在孕32~34周终止妊娠。如任何时间心功能恶化、出现严重心脏并发症则需提前终止妊娠［22］。

6.2    分娩方式选择    （1）阴道分娩适用于低风险产妇，即NYHA分级Ⅰ~Ⅱ 级，无急性左心衰竭史，日常活动无明显气促、心悸的妊娠合并RHD产妇。分娩前产科方面需无阴道试产禁忌，同时通过超声心动图严格评估心功能情况：二尖瓣狭窄MVA＞1.5cm2，跨瓣压差＜10mmHg；无严重肺动脉高压（PASP≤50mmHg）；二尖瓣反流或主动脉瓣病变为轻度，左心室射血分数＞50%［1，17］。阴道分娩过程中建议限制入量，临产后建议补液首选晶状体液，控制滴速≤100mL/h，

分娩镇痛需要控制镇痛平面，减少血压波动，第二产程严格限制屏气用力时间（≤30min），常规行产钳或胎头吸引术辅助分娩，避免Valsalva动作，因该动作可使胸内压骤升，导致回心血量减少、心输出量下降，同时增加右心负荷［17，28］。（2）除产科相关的手术指征外，妊娠合并RHD患者如经评估心脏情况无法耐受阴道试产，建议选择剖宫产终止妊娠，此类患者包括：心功能NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级、中重度二尖瓣狭窄（MVA≤1.5cm2）、PASP＞50mmHg、主动脉瓣狭窄MVA＜1.0cm2、未控制的房颤（心室率＞120次/min）或合并心内血栓，复杂瓣膜病变（如二尖瓣狭窄合并重度二尖瓣反流或主动脉瓣狭窄）。

6.3    麻醉和术中管理    如行剖宫产术，建议首选腰硬联合麻醉，该麻醉方式可降低左房压约20%，改善肺淤血，同时减少全身麻醉对心肌的抑制［24］。如严重主动脉瓣狭窄（MVA＜1.0cm2）、血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg）或存在硬膜外麻醉禁忌，也可考虑全麻手术［17］。术中注意控制容量，以平衡盐溶液为主，避免使用羟乙基淀粉等可能增加心脏负荷的胶体液，避免使用麦角新碱，因其可引起血管剧烈收缩，导致血压骤升，心功能进一步受损［29］。

6.4    产后即刻干预    产后子宫胎盘循环终止，回心血量骤增（较产前增加 30%~50%），是急性左心衰的高发期。建议RHD患者产后进行多学科协作管理，严格记录出入量，目标液体负平衡 500~1000mL/d，可积极应用利尿剂治疗［9，20］。期间动态监测超声心动图、NT-proBNP等，以反映患者心功能情况，预测心衰风险［11，16］。

研究表明，房颤、机械瓣置换术后、左房血栓史患者产后早期（尤其前7d）血栓风险增加3倍。因此，有此高危因素的RHD患者，产后抗凝至关重要：如为机械瓣置换术后患者，产后12~24h需要重启华法林（根据INR值调整剂量，目标为2.5~3.5），与LMWH重叠使用2d直至INR达标。由于华法林经乳汁排泄量极低，故哺乳期间无需停药［26］。如为非机械瓣患者，建议产后继续LMWH抗凝6周，剂量同孕期，6周后评估心功能，如无血栓高危因素可停药［26］。

6.5 长期随访    对于心功能NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级的高危RHD产妇，分娩后建议人工喂养，避免哺乳增加心脏负荷；所有妊娠合并RHD患者均建议在产后6~12周复查超声心动图，评估是否需瓣膜置换等手术干预，并制定长期二级预防方案。建议所有RHD患者产后选择局部长效孕激素避孕（如左炔诺孕酮宫内释放系统），由于血栓风险，需避免应用复方短效口服避孕药［30］。

7 结语

妊娠合并RHD患者的母儿预后与孕前心功能、瓣膜病变严重程度及孕前、孕期、产后的多学科管理策略密切相关。NYHA分级Ⅲ/Ⅳ级、中重度二尖瓣狭窄、合并房颤或肺动脉高压者，不良结局风险显著升高［1，7，19］。而及时的孕前评估、妊娠期多学科协作及介入治疗可显著降低孕产妇死亡率（从5%降至1%~2%）及围产儿并发症发生率［1，16］。因此，妊娠合并RHD需整合产科、心内/外科、麻醉科、危重医学科、新生儿科等多学科资源，通过孕前风险分层、妊娠期个体化药物及介入治疗、分娩期精准管理，改善母儿预后［31-32］。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 唐天一：搜集文献和论文初稿撰写；魏瑗：论文审阅与修订

参考文献  略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年6月 第41卷 第6期

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