作者：南京中医药大学附属苏州市中医医院骨伤科      游沛杰

肱骨近端骨折是骨科常见骨折类型之一，约占全身骨折的4%～10%。随着人口老龄化加剧，该骨折在老年人群中的发生率逐渐上升，尤其多见于60岁以上患者，且其发生率与骨质疏松程度密切相关。临床治疗主要包括保守治疗和手术治疗两种选择。保守治疗创伤小，适用于轻度移位骨折或高龄患者，但易导致畸形愈合及关节功能受限。手术治疗虽可恢复解剖结构并促进功能恢复，但创伤较大，存在感染及内植物相关并发症风险。因此，治疗方案的选择需综合考虑骨折类型、骨质状况及患者整体健康状况。老年患者因身体状况较差、骨折愈合能力下降，使得临床治疗多倾向于保守治疗。基于此，笔者对近年来老年肱骨近端骨折非手术治疗的相关研究进行综述。

损伤机制

肱骨近端骨折在老年人中的发生原因主要包括骨质疏松、摔倒概率增加以及肌肉力量减退，低能量损伤是导致老年人肱骨近端骨折的主要原因。随着年龄增长，骨密度降低、骨强度丢失，轻微的损伤便可导致肱骨近端骨折的发生。妇女绝经后，骨密度急剧下降，对钙盐的吸收能力下降，骨质韧性降低、脆性提高，加剧了骨折的风险，有研究表明，60岁以上的老年群体中女性复杂肱骨近端骨折的发生概率达到了同龄男性的5倍。

老年肱骨近端骨折的非手术治疗

老年肱骨近端骨折的非手术治疗主要包括手法复位、夹板固定、石膏托固定、甩肩疗法，以及针对骨质疏松的综合治疗。

正骨手法联合夹板外固定：老年肱骨近端骨折通常采用手法复位搭配夹板外固定治疗。夹板外固定能维持骨折端的相对稳定性，同时通过肌肉收缩施加持续的纵向压力，促使骨折端有效连接，有利于骨折的愈合。符名赟等对Neer分型二、三部分骨折患者采用拔伸牵引、内外推端、按升降、屈伸展等手法结合夹板外固定治疗，取得了良好的效果。晋存等通过吴门医派正骨手法联合夹板外固定治疗高龄外展型肱骨近端骨折取得了良好的治疗效果。张晓刚教授运用中医正骨手法配合组合卡肩式夹板治疗肱骨近端骨折在临床中取得了良好的疗效。

正骨手法联合石膏托外固定：石膏托固定可以保持骨折远近端的相对稳定，且较强的可塑性可以将患肢固定于功能位，有利于骨折的恢复，石膏固定法还具有固定可靠、固定范围大等优点。超肩关节石膏托固定对于老年肱骨近端骨折患者也能起到较好的固定效果。

甩肩疗法：甩肩治疗操作简便，可帮助纠正重叠移位，有利于促进软组织功能的恢复以及骨折愈合。汤瑨等通过对比甩肩疗法与手术内固定方法发现，甩肩疗法能取得显著的临床疗效。该方法采用上肢牵引带包裹患肢肘关节至腕关节部位，并在下方悬挂米袋，以患肢中立位为轴进行环形摆动，同时在矢状面内进行前后摆动，从而促进康复。葛国芬等也运用甩肩疗法联合序贯康复包(由冰敷、腕踝针、中药热熨、芒硝外敷、中药离子导入组成)治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折取得良好临床效果。

骨质疏松的治疗：药物治疗是骨质疏松管理的重要手段，包括抗骨吸收药物、促骨形成药物及中医药治疗。抗骨吸收药物如双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂(SERMs)及地诺单抗，可抑制破骨细胞活性，减少骨丢失，降低骨折风险。促骨形成药物如甲状旁腺激素类似物(如特立帕肽)和成骨细胞调节剂(如罗莫索单抗)可促进骨形成，提高骨密度。此外，钙剂与维生素D的补充是基础治疗，有助于改善骨矿化。近年来，中医药在骨质疏松防治中的作用逐渐受到关注，研究表明，杜仲等中药可通过调节Wnt/β-catenin信号通路或RANKL/RANK/OPG轴，促进成骨、抑制骨吸收，改善骨密度。

非手术治疗老年肱骨近端骨折后的并发症

骨折畸形愈合：骨折畸形愈合是指骨折在错位愈合后，患肢发生功能障碍与外观明显畸形，主要表现为外观肿胀及异常活动。当骨折类型复杂导致复位不佳或患者不遵循医嘱过早拆除夹板外固定及负重时，骨折断端受肌肉牵拉以及肢体重量影响而导致骨折端错位愈合。Olerud等的研究发现，在接受保守治疗的老年肱骨近端骨折患者中，仅有14%能够达到复位标准。此外，有研究表明，在保守治疗过程中，外科颈下沉等移位现象容易导致骨折畸形愈合。骨折畸形愈合又分为内翻畸形愈合和外翻畸形愈合，饶海群等在对患者的随访中发现，研究中畸形愈合患者数占总并发症中的55.6%，并且保守治疗后最常见的并发症便是畸形愈合，且由于畸形愈合导致肌肉力量发生变化，内翻愈合不良是最易发生的。

肩关节僵硬：肩关节僵硬是指肩关节周围软组织及肌肉、肌腱发生纤维性粘连和挛缩导致。在早期如果没有进行有效防治，最终会导致关节强直甚至终身残疾。老年肱骨近端骨折的保守治疗通常采用夹板固定，纠正骨折端对位对线来促进软组织和骨折修复，但患肢受到长时间的夹板固定后，夹板带来的压力会导致静脉血液回流受阻，引发组织水肿，并使浆液与蛋白纤维在关节处不断沉积，导致骨折部位的肌肉粘连和瘢痕化，最终引起关节内外组织纤维性粘连。因此，在骨折固定早期，如果不能适时拆除夹板固定进行功能锻炼，就会增加肩关节僵硬的发生概率。

肱骨头坏死：各种原因破坏了肱骨头的血液供应容易引起肱骨头坏死；关节内骨折累及到肱骨外科颈的患者，通常发生肱骨头坏死的概率较大。老年肱骨近端骨折非手术治疗时，通常不考虑肩关节功能恢复情况，而是恢复骨折端的对位对线。因此在复位时，对肩关节软组织及神经血管造成二次损伤的可能性增大，从而影响肱骨头的血液供应，增加肱骨头缺血坏死的风险。Lill等在研究移位型肱骨近端骨折的保守治疗时发现，肱骨头坏死率高达21.6%，在之后对这些患者的回访中也发现他们的肩关节功能恢复较差并伴有较多并发症，甚至有部分患者发生了肱骨头坏死等不良后果，因此认为，非手术治疗这种方式并不适合老年肱骨近端骨折且带有移位的患者。

肩峰撞击综合征：肩峰撞击综合征在临床中主要表现为肩关节处的疼痛以及肩关节活动受限。Neer首先提出了“肩峰撞击学说”，表明肩峰撞击的重要原因是肩峰解剖学形态异常。李杰等在一项相关性分析中发现相较于肩峰指数，肱骨头的相对高度对肩峰撞击的发生概率影响更大。而在保守治疗老年肱骨近端骨折时，由于无法确保复位后骨折断端能否达到解剖复位以及能否有效固定骨折断端，并且大量患者在出院后不遵守医嘱而进行不恰当的肩关节功能锻炼等原因，最终导致骨折断端对位对线较差，极易发生畸形愈合，从而使肱骨头相对高度降低，最终发生肩峰撞击。若发生内翻畸形愈合，极易使冈上肌的作用降低，导致患者外展肌力下降，使得肩峰和肱骨头间隙减小，在进行肩关节上举活动时容易发生肩峰撞击。在临床中，伴有移位的肱骨近端骨折复位难度大，即使借助悬吊等措施也难以有较好的复位效果，最终使肱骨头和肱骨颈之间的对位难以恢复；即使在复位后使用夹板或石膏帮助固定也难以维持骨折断端，导致移位加重，从而发生畸形愈合，最终继发肩峰撞击。也有学者认为因为反复手法复位损伤骨折周围软组织，导致异位骨化的发生，当这种现象发生于肩袖组织内和肩峰下空间时，会使肱骨头与肩峰之间空间缩小，形成肩峰下撞击综合征。

创伤性关节炎：创伤性关节炎主要表现为关节疼痛以及功能受限，是由多种原因引起关节软骨退变以及关节内一系列结构发生病理改变而导致。冲击载荷、关节内软组织及韧带损伤、关节内骨折等因素均可能引发创伤性关节炎。外伤、关节负重失衡以及过度活动或负重可加速关节面的磨损与破坏，从而进一步促进疾病发生。此外，若过早拆除石膏托或提前进行关节屈伸锻炼，可能导致骨折移位，造成关节面不稳，加剧关节结构损伤，加速创伤性关节炎的进展。

并发症预防与处理方法

畸形愈合：肱骨近端骨折保守治疗后发生畸形愈合的处理通常根据程度而有所不同。大小结节骨折畸形愈合且移位不大时，优先考虑保守治疗，若保守治疗效果不佳，则可以考虑关节镜下行肩峰下成形及肩关节松解术，或是关节镜下结节截骨复位术来进一步减少手术创伤。若是发生内翻畸形，则可以行肱骨近端外翻截骨矫形术来恢复解剖颈与肱骨干之间的正常夹角。但老年患者发生肱骨近端三、四部分骨折畸形愈合时，骨量减少常常导致骨折无法达到解剖复位，内固定不能得到有效维持，此时则考虑行肱骨头置换术。

关节僵硬：早期进行康复锻炼、适时拆除石膏托是有效防治关节僵硬的重要措施。在关节僵硬早期，功能锻炼能够加速断端处血液循环，促进软组织的修复，具有良好的治疗效果。冲击波治疗和中医外治法也有良好的疗效，冲击波治疗可以松解关节处软组织，改善微循环，从而产生镇痛作用。Ko等学者通过体外冲击波对16例肩袖损伤伴肩关节僵硬的患者进行治疗后取得了不错的临床疗效。周云等发现体外冲击波联合关节松动术手法在治疗肩袖部分损伤伴有肩关节僵硬的患者时，明显缩短了肩关节运动功能的恢复时间。此外，刘方等通过研究发现中药熏蒸、推拿治疗联合针灸治疗也可以有效改善骨折后关节僵硬患者血液循环，提高关节活动度，具有良好的临床疗效。

肩峰撞击综合征：肩峰撞击综合征的治疗效果早期多通过评估患者肩关节活动度来判断。目前，治疗方式较为多样，常见方法包括关节镜手术、针刀疗法及手法治疗等。Odenbring等通过一项随访超过12年的研究结果表明，关节镜下肩峰成形术治疗慢性肩关节撞击综合征的效果在术后的12～14年内保持良好，疗效显著。郑昌辉等通过研究发现肩峰及大结节成形术加带线铆钉重建肩袖止点治疗肩峰撞击征时，可以改善肱骨头相对高度，达到良好的治疗效果。针刀能够疏通患肢肩部经络，调节气血运行，使气血运行顺畅，缓解疼痛；李晓敏等通过研究发现针刀联合小剂量激素封闭疗法治疗肩峰撞击综合征能够显著缓解肩关节疼痛，改善肩关节功能。此外，手法治疗可以通过力学调整关节间隙，减少关节结构的撞击，林涛等通过对比治疗发现郑氏伤科推拿联合体外冲击波治疗肩峰撞击综合征，可明显改善患者疼痛与功能障碍。

肱骨头坏死：对于肱骨头坏死患者常选择阶梯治疗方案。早期多采取保守治疗，肩关节制动，外敷金黄膏活血化瘀，还可采用冲击波治疗、生物电治疗等，同时口服舒筋接骨、活血类的药物，改善患肢血液循环，帮助坏死骨质恢复。当坏死进一步发展，功能障碍加重，中后期必要时可以选择手术治疗，Schoch等对93例创伤后肱骨头坏死的患者进行研究发现全肩置换术能够提供很好的疼痛缓解与治疗效果；戴海峰等对13例采用反肩关节置换术治疗的患者进行术后随访发现反肩关节置换术能够有效缓解疼痛，恢复患肢功能。

创伤性关节炎：对于关节周围严重粉碎性骨折、后期易发展为创伤性关节炎的患者，在早期，医师可以结合患者体征及影像学检查充分评估，早期间断地拆下外固定，循序渐进行功能锻炼进行预防。而对于已经发展为创伤性关节炎的患者，可进行保守治疗，已有研究证明口服中药治疗亦能有效抑制创伤性关节炎的进展、改善患肢功能，邱礼国等对创伤性骨关节炎虚实夹杂的病机分析后发现，使用独活寄生汤治疗后，患者症状明显改善，在临床中取得了良好的治疗效果。手术治疗可以选择富血小板血浆(PRP)注射治疗，能有效缓解疼痛、恢复关节结构和功能。关节镜下关节清理术亦是常见手术方式之一，通过冲洗关节腔，清除关节腔内异物、骨赘等，减轻关节腔内炎性刺激，有良好的治疗效果。

总结

老年患者常合并心脏病、糖尿病等基础疾病且骨折愈合能力下降，对于老年肱骨近端骨折，非手术治疗因其创伤小、风险小、经济实惠更受老年患者的青睐，但是后期康复中出现的并发症也不能忽视。对于临床骨科医师而言，充分了解老年肱骨近端骨折的保守治疗指征及手术治疗指征，将中医药内外治疗方式与手术治疗方式相结合，才能够更加有效地治疗患者的疾病，保证老年患者生活质量。而制定非手术疗法并发症早期评估指标及不良反应的分级标准，实现老年肱骨近端骨折保守治疗并发症的早期预防，应是下一步的研究方向。

来源：中国骨与关节杂志2025年6月第14卷第6期

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