作者：孟冰冰，刘畅，张凯，李皓，解放军总医院第一医学中心麻醉科

右美托咪定（dexmedetomidine, Dex）是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，通过作用于蓝斑核的突触前或突触后α2受体及激动内源性促睡眠通路，产生镇静催眠作用，在镇静同时无明显的呼吸抑制等不良反应，在围手术期得到广泛的应用。近年来的研究进一步发现，右美托咪定通过抗炎、抗氧化、抗交感神经等机制产生多方面效应，可以通过防治中枢神经功能紊乱，保护心、肺、肝、肾等重要脏器功能、优化术后镇痛进而改善手术预后。本文系统阐述右美托咪定在围手术期的应用进展，以期为临床实践提供参考依据，改善手术患者预后。

1.中枢神经功能紊乱防治

1） 术后谵妄（postoperative delirium, POD）：是围手术期常见的中枢神经系统急性综合征，好发于老年患者，其不仅显著延长住院时间，还可能增加死亡率，POD的发生机制可能与炎症反应及急性应激反应相关。右美托咪定通过调节促炎细胞因子水平和抑制交感神经活性，干预POD的病理生理过程。

右美托咪定最初被广泛用于重症监护室（intensive care unit,ICU）患者的镇静，一项纳入700例非心脏手术后患者的RCT研究结果显示，ICU镇静期间应用右美托咪定可使POD发生率从23%降至9%，且高活动型、低活动型和混合型谵妄患者的POD发生率的差异有统计学意义。另一纳入16 项RCT 的荟萃分析结果显示，ICU应用右美托咪定镇静与劳拉西泮、咪达唑仑、异丙酚等相比可显著降低谵妄发生率。

也有研究表明术中使用右美托咪定可减少POD发生。一项纳入260例脑肿瘤切除术患者的RCT研究结果显示，麻醉诱导时给予0.6 μg/kg负荷剂量后以0.4 μg（/ kg·h）维持输注右美托咪定，可使患者POD 发生率从46% 降低至22%。

另一项纳入286例行冠状动脉旁路移植术老年患者的研究结果显示，术中输注右美托咪定[0.7 ~1.2 μg（/ kg·h）]可使谵妄发生率从16.2%降低至8.3%，还可将谵妄持续时间从4.35 d缩至2.04 d。但是，有研究对于右美托咪减少术后谵妄发生持相反观点，一项纳入60例行心脏手术患者的RCT研究结果显示，术中使用右美托咪定可显著缩短患者在ICU停留时间，但与吗啡复合咪达唑仑相比，并未显著降低POD的发生率。

一项纳入404例行非心脏大手术老年患者的RCT研究结果显示，术中及术后2 h以0.5 μg（/ kg·h）输注右美托咪定不能减少POD的发生率。不同研究结果的差异可能和不同右美托咪定输注时间有关，还需样本量更大的研究进一步探讨右美托咪定对POD的作用。

2） 术后认知功能下降：常见于老年及术前存在认知障碍的患者，主要表现为记忆力、注意力、语言能力等认知能力的暂时性减退，它不仅会延长患者的住院时间，还会导致患者术后生活质量的下降。一项以蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment, MOCA）评估96例行腹腔镜手术患者术后7 d 认知功能的结果显示，术中泵注右美托咪定[0.5 μg（/ kg·h）]可使患者MOCA评分达28.3分，有助于改善患者术后认知功能下降。

另一项采用简易精神状态评价量表（mini-mental state examination,MMSE）评估认知功能的荟萃分析中纳入11项RCT研究，结果显示，右美托咪定在提高患者术后MMSE评分的同时还可降低神经元特异性烯醇化酶水平，改善患者认知功能下降。但是，一项纳入164例行关节置换术患者的研究采用MOCA评估患者认知功能，结果显示，与异丙酚组相比，术中持续输注右美托咪定并不能显著改善患者认知功能下降。另一项纳入11个RCT研究的荟萃分析结果显示，右美托咪定不能改善非心脏大手术后患者的认知功能下降。

总之，右美托咪定在改善患者术后认知功能方面具有一定的潜力，但效果可能受到给药剂量、给药方式多种因素的影响。需进一步深入研究以更好地发挥其在术后认知功能保护中的作用。

3） 围手术期情绪障碍：目前研究结果显示，围手术期应用右美托咪定可有效改善焦虑、抑郁等情绪障碍。术前，右美托咪定可经鼻内等途径给药，一项于术前1 d经鼻腔给予右美托咪定（2.5 μg/kg）的RCT研究发现，右美托咪定经鼻内喷雾可显著改善焦虑失眠患者的焦虑状态。

另一项纳入1 260例行胃肠手术患者的研究结果显示，与对照组相比，术中持续输注右美托咪定可使患者焦虑情绪降低18.8%。一项纳入508例心脏术后入住ICU的患者，并进行6个月的随访，结果显示，术后输注右美托咪定[1.2 μg（/ kg·h）]可以改善患者情绪状态，并且可以起到长期抗焦虑、抑郁的作用。一项纳入13项1 711例行剖宫产患者的荟萃分析表明，围手术期应用右美托咪定对产后抑郁预防具有优越性，其机制可能与产生生理睡眠样镇静作用有关。总之，右美托咪定可以通过多种给药途径调节围术期情绪障碍，需要结合基础研究进一步揭示其调节机制。

4） 围手术期睡眠障碍：右美托咪定可通过激活内源性睡眠通路产生催眠作用，尤其适用于老年、慢性疾病及长期应激等睡眠障碍高危人群，可缩短入睡时间、优化睡眠结构。右美托咪定常用于缓解机械通气ICU患者的睡眠障碍，ICU镇静期间输注右美托咪定[0.6 μg（/ kg·h）]能显著改善患者的睡眠质量，且这种改善作用在药物停止输注后也一直存在。

也有研究发现，在接受机械通气的患者中，夜间注射镇静剂量的右美托咪定可以提高睡眠质量、改善昼夜睡眠周期，可能与右美托咪定所诱导的镇静状态接近生理睡眠的机制相关。术中输注右美托咪定对术后睡眠状态也有改善作用，一项对260例脑肿瘤切除术患者进行睡眠质量调查发现，术中持续输注右美托咪定[0.4 μg（/ kg·h）]可提高患者术后24 h的睡眠质量评分，改善患者术后睡眠障碍。

一项纳入110名接受内窥镜鼻窦手术成年患者的研究显示，术中持续泵注右美托咪定[0.2 μg（/ kg·h）]至手术结束，可通过增加非快速动眼期的睡眠时间，降低术后觉醒指数，改善患者术后睡眠质量，这种作用可能与右美托咪定降低患者血清皮质类固醇水平及血清5-HT的水平相关。

2.重要脏器功能保护

1） 对心肌的保护作用：近年研究揭示了右美托咪定对心肌保护的多种机制，右美托咪定可以通过活化磷酸腺苷活化蛋白激酶 / 糖原合酶激酶-3β信号通路（AMPK/GSK-3β），减少炎症细胞因子的释放，从而减轻心肌炎症反应。另一研究发现右美托咪定可通过促进端粒 / 端粒酶功能，减轻心肌缺血损伤和心肌肥厚，从而保护心肌。

一项纳入80例行腹部手术的冠心病患者的RCT研究结果显示，持续输注右美托咪定可降低术中ECG的ST段改变的发生率及插管时血清肌钙蛋白和糖原磷酸化酶水平。一项纳入行心血管手术患者的荟萃分析，通过比较右美托咪定组与安慰剂组术中及术后心肌损伤标记物的浓度，结果显示，右美托咪定可以通过抑制炎症反应降低心肌损伤标志物，起到心肌保护的作用。

另一项纳入28项心脏手术及8项非心脏手术患者的荟萃分析结果显示，右美托咪定可通过减轻心肌缺血再灌注损伤、稳定交感神经系统等机制，降低术后心房颤动和心脏骤停等心血管并发症的风险，提示右美托咪定有一定的改善心肌供氧、预防心律失常等心肌保护作用。

2） 对肺功能的保护作用：右美托咪定可通过抑制炎症细胞因子及儿茶酚胺等物质释放，减轻机体应激反应、缓解肺部炎性损伤。既往研究结果提示，右美托咪定可通过激活丝裂原活化蛋白激酶 / 去乙酰化酶Sirtuin 1信号通路（AMPK / SIRT1）减少炎症细胞因子的表达和细胞凋亡，减轻肺损伤。

一项纳入胸腔镜手术下行单肺通气的患者的研究结果显示，术中输注右美托咪定可以抑制中性粒细胞活化和聚集，还可以减轻血浆中性粒细胞弹性蛋白酶，从而减轻单肺通气相关的炎症和损伤反应。另一项纳入40例肺癌根治术患者的RCT研究结果表明，与对照组相比，右美托咪定可显著降低单肺通气期间血清TNF-α和IL-8的浓度水平，减轻炎症反应，还可通过上调肺组织水通道蛋白5的表达强度，改善肺的动态顺应性和氧合指数，从而减轻单肺通气期间的肺损伤。

另一项纳入14个RCT研究的荟萃分析结果显示，右美托咪定可通过减少胸外科手术中肺内分流和死腔通气的情况，改善单肺通气期间的氧合指数；同时，还可减少吸入麻醉药及丙泊酚的用量，激活肺血管平滑肌的α2受体，且在一定程度上改善缺氧性肺血管收缩，发挥对肺的保护作用。

3） 对肝肾功能的保护作用：右美托咪定可通过抗炎、抗应激、抗凋亡等机制发挥肝肾保护作用。一项肝缺血再灌注损伤实验研究结果显示，右美托咪定可以调节去乙酰化酶Sirtuin 3改善线粒体功能，降低氧化应激反应，发挥对肝脏的保护作用。一项纳入60例行肝部分切除术患者的RCT研究结果显示，术中游离门静脉后，以1.0 μg/kg 负荷剂量输注右美托咪定，可抑制TNF-α、IL-33等炎症因子的释放，增强超氧化物歧化酶活性，有效抑制炎症反应和氧化应激反应，增强机体的抗炎和抗氧化能力，减轻肝部分切除术患者的缺血再灌注损伤。

一项纳入494例肝切除术患者的研究结果显示，麻醉诱导和维持期，通过静脉泵注0.5 ~ 1.0 μg/kg的右美托咪定，可降低丙氨酸转氨酶水平，改善由丙氨酸转氨酶所造成的肝功能损伤。右美托咪定对肾功能也具有保护作用，一项探讨右美托咪定对术后肾功能影响的研究结果显示，右美托咪定可以降低术后急性肾损伤的发生率，对术后肾功能起到保护作用。

一项探讨右美托咪定与咪达唑仑效果的研究结果显示，右美托咪定通过抑制炎症因子、调节α2肾上腺素受体等机制，减轻炎症反应和氧化应激反应，发挥对肾脏的保护作用。一项纳入9项共1 308例行心脏手术患者的荟萃分析研究结果显示，术中和术前输注右美托咪定均可降低术后急性肾损伤的风险。

3.术后镇痛优化

右美托咪定可通过激活脊髓背角神经元的突触前α2受体，参与镇痛的调节。一项纳入206例行脑肿瘤切除患者的研究结果显示，右美托咪定可改善术后3 d内的静息痛及运动痛，术中预防性输注右美托咪定[0.4 μg（/ kg·h）]对慢性切口痛也有改善作用，可使慢性切口疼痛发生率降至23.4%。

一项回顾711例行大型胃肠手术患者的研究结果显示，术中应用右美托咪定可以改善焦虑、患者满意度等与术后急性疼痛相关的结局，在缩短疼痛持续时间的同时还可以降低术后阿片类药物的使用量。另外一项纳入100例鼻颅底肿瘤切除术患者的RCT研究结果显示，通过采用伤害敏感指数实时监测术中镇痛深度，并结合术后视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）评估患者术后疼痛情况；结果显示，与对照组相比，右美托咪定组术中IOC2值、术后即刻的VAS均显著降低。

右美托咪定在术后应用广泛，能起到良好的镇痛效果。一项纳入术后输注右美托咪定的ICU患者的研究结果显示，术后低剂量输注右美托咪定[0.2 μg（/ kg·h）]也可显著降低术后24 h的静息痛及运动痛。总之，右美托咪定无论是术中预防性应用，还是术后应用，均能发挥一定的镇痛作用。

4.预后改善

围手术期应用右美托咪定或可改善患者预后，一项对700例ICU患者应用小剂量右美托咪定镇静的研究结果显示，小剂量输注右美托咪定[0.1 μg（/ kg·h）]可缩短患者机械通气时间及ICU停留时间，对患者进行长达3年的随访发现，右美托咪定还可显著提高患者2年内的生存率、改善术后长期认知功能水平及生存质量。

另一项研究纳入164例开颅患者、并进行6个月的随访评估结果显示，与对照组相比，右美托咪定组格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale, GOS）较高。一项纳入1 134例行心脏手术患者的研究结果显示，术中使用右美托咪定可降低术后总体并发症发生率，还可减少术后1年的死亡率。一项对2 068例行心脏手术患者进行5年随访的RCT研究结果显示，与对照组相比，术中输注右美托咪定[0.42 μg（/ kg·h）]可降低患者死亡率。

但是，另一项纳入2 907例患者的荟萃分析结果显示，输注右美托咪定没有显著降低患者术后死亡率。不同研究存在有争议的结果，提示下一步应进行长时间大样本的研究，进一步阐明围手术期右美托咪定对患者预后的影响。

5.不良反应的发生

围手术期使用右美托咪定需注意使用剂量及输注速度，警惕心血管不良事件的发生。一项纳入16个RCT研究共1 994例患者的荟萃分析结果显示，ICU患者应用右美托咪定不仅增加心动过缓发生率，还增加低血压的发生率。一项RCT研究纳入306例行心脏手术的患者，结果显示，术中输注右美托咪定[0.1 ~0.6 μg（/ kg·h）]可产生有效镇静的同时，增加心动过缓的发生率。

右美托咪定不良反应的研究结果存在争议：一项纳入10项研究共562例行冠状动脉旁路移植术患者的荟萃分析结果显示，术中应用右美托咪定并未显著增加心动过缓及低血压的发生率，还可减少患者心律失常的发生率；也有研究结果显示，与对照组相比，长时间（＞48 h）输注右美托咪定的患者HR更慢、血压更低，但并未显著增加升压药及升HR药的使用剂量，且术后心血管不良事件发生率的比较，差异无统计学意义。目前，右美托咪定的不良反应仍未有定论，需要进一步的临床实验来进行论证。

6.小结与展望

综上所述，右美托咪定作为临床常用的麻醉辅助药物，具有良好镇静、镇痛作用的同时，对焦虑、抑郁和睡眠障碍也有一定的作用，在心、肺、肝肾等脏器保护方面也发挥一定作用。尽管目前已有大量研究报道了右美托咪定的保护作用，但在术后谵妄、术后认知功能障碍及心动过缓等不良反应方面仍存在争议，这可能与右美托咪定的给药时机、给药剂量及用药策略相关，未来仍需大量临床RCT研究，进一步证实右美托咪定在围手术期的作用及机制。

来源：孟冰冰,刘畅,张凯,等.右美托咪定在围手术期应用的研究进展[J].北京医学,2025,47(03):243-247.DOI:10.15932/j.0253-9713.2025.03.014.

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